Локална анестезия без локални анестетици



01/11/2004

Еднократно епидурално приложение на субанестетична доза sufentanil и neostigmine осигурява балансирана и селективна аналгезия в първия период на раждането, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание Anesthesiology през август (1, 2). Епидуралната комбинация от neostigmine 500 мкг (6-7 мкг/кг) и sufentanil 10 мкг са осигурили ефективна селективна аналгезия с продължителност близка до тази на 20 мкг sufentanil, без да се регистрират прояви на моторен блок.

В проучването са включени 125 здрави бременни пациентки, разделени в четири групи. Първата група е получила 20 мкг sufentanil, а другите три – комбинация от sufentanil 10 мкг и neostigmine 250, 500 и 750 мкг в общ обем от 12 мл. Степента на болката (pain score) е измерена по визуална аналогова скала (visual analog scale - VAS).

Комбинацията от 500 мкг neostigmine и 10 мкг sufentanil е осигурила ефективна аналгезия (VAS<30 мм) при 72% от бременните 10 минути след прилагането на дозата и при 85% от бременните на 15-тата минута от прилагането. Средната продължителност на аналгезията е била 119 минути (96-142 минути). Комбинацията с 250 мкг neostigmine е била неефективна, а комбинацията със 750 мкг не е била по-ефективна от комбинацията с 500 мкг. Не са наблюдавани съществени отклонения във виталните параметри на майката и плода.

Наложилата се през последните 20 години комбинация от ниска концентрация локален анестетик и мастно разтворим опиоид дава почти идеални условия за обезболяване на раждането – добра аналгезия с минимален моторен блок и запазване на стабилна хемодинамика, поради слаба симпатикова блокада. Въпреки това, приложението на локални анестетици за обезболяване на раждането има и някои неблагоприятни ефекти, в резултат на които се увеличава честотата на инструменталните раждания (вакуум и форцепс) (3).

Neostigmine е единственият холинестеразен инхибитор, който може да се прилага спинално (4, 5). Аналгетичният му ефект се дължи на свързване с мускариновите рецептори в холинергичните пътища, свързани със спиналния контрол на болката. Въпреки липсата на невротоксичност, neostigmine дълго време е асоцииран с висока честота на гадене и повръщане. Няколко проучвания в различни страни през последните години, доказаха доброто съотношение полза/риск при спиналното му приложение, съпътствано от ниска честота на гадене и повръщане.

Neostigmine не може да се прилага като самостоятелен аналгетик, поради слабото му действие, но може да се комбинира с опиоид или локален анестетик за постигане на добро обезболяване. Установено е, че индуцираната от neostigmine аналгезия е по-изразена при жени, отколкото при мъже, което го прави подходящ за обезболяване в акушерството (6). Neostigmine е евтин и достъпен медикамент, който може да се използва и в страни с по-скромни здравни бюджети.

Въпреки липсата на невротоксичност, досега neostigmine е прилаган спинално само при няколкостотин пациенти. Неясни въпроси, свързани с епидуралното му приложение са (7):

възможна тахифилаксия при многократни болусни дози или продължителна инфузия

преминаване през плацентата при многократни апликации (8)

поява на моторен блок при високи дози

седативен ефект

В България липсва лекарствена форма на neostigmine, лицензирана за спинално или епидурално приложение. Neostigmine не е изследван като средство за регионална аналгезия или анестезия. (ИТ)

Използвани източници:

1. Roelants F., Patricia M. Epidural neostigmine combined with sufentanil provides balanced and selective analgesia in early labor. Anesthesiology 2004; 101 (2): 439-444 www.anesthesiology.org

2. Benhamou D. Are local anesthetics needed for local anesthesia? Anesthesiology 2004; 101 (2): 271-272

3. Sharma S., McIntire D., Wiley J., Leveno K. Labor analgesia and cesarean delivery: an individual patient meta-analysis of nulliparous women. Anesthesiology 2004; 100: 142-148

4. Hood D., Eisenach J., Tuttle R. Phase I safety assessment of intrathecal neostigmine methylsulfate in humans. Anesthesiology 1995; 82: 331-343

5. Shafer S., Eisenach J., Hood D., Tong C. Cerebrospinal fluid pharmacokinetics and pharmacodynamics of intrathecal neostigmine methylsulfate in humans. Anesthesiology 1998; 89: 1074-1088

6. Chiari A., Tobin J., Pan H., Hood D., Eisenach J. Sex differences in cholinergic analgesia I: A supplemental nicotinic mechanism in normal females. Anesthesiology 1999; 91: 1447-1454

7. Kaya F., Sahin S., Owen M., Eisenach J. Epidural neostigmine produces analgesia but also sedation in women after cesarean delivery. Anesthesiology 2004; 100: 381-385

8. Clark R., Brown M., Lattin D. Neostigmine, atropine and glycopyrrolate: does neostigmine cross the placenta. Anesthesiology 1996; 84: 450-452