Лечение на пулмоналната хипертензия



01/11/2004
Нови възможности за терапия на пулмоналната артериална хипертензия (ПАХ)* могат да изместят досега прилаганото симптоматично лечение, показа обзорен анализ на Marc Humbert и сътр., публикуван в New England Journal of Medicine през септември (1, 2). ПАХ е хронично, прогресивно заболяване на малките пулмонални артерии, характеризиращо се със съдова пролиферация и ремоделиране. Пулмоналната вазоконстрикция е основният патогенетичен механизъм за развитието на хипертензия. Ограниченият пулмонален кръвоток води до повишени кислородни нужди и десностранна сърдечна недостатъчност, която е основна причина за смърт при пациентите с ПАХ. Въпреки последните достижения в симптоматичната терапия на това състояние, все още не е откритo ефикасно лечение за подобряване на качеството на живот на пациентите. Нелекуваните болни преживяват средно 2.8 години след поставяне на диагнозата. Ревизираната през 2003 година класификация на заболяването подпомага избора на подходящото лечение (3, 4). Фармакотерапия Продължителната терапия с блокери на калциевите (Са) канали е най-често използваният метод на лечение, приложим само при пациенти, отговорили положително на интравенозен вазодилататорен тест с аденозин и простациклин или инхалаторен тест с NO (азотен окис/азотен оксид). Състоянието на пациентите може значително да се подобри и след прилагане на диуретик, което води до намаляване на преднатоварването на дясната камера. Хроничната хипоксемия, в резултат на намаления сърдечен дебит, налага включването и на кислород при тези пациенти. Сърдечните глюкозиди са подходящи за лечение при хронично белодробно сърце, когато има и левостранна сърдечна недостатъчност. Digoxin е най-ефикасен при пациенти с пристъпно или хронично предсърдно мъждене, съчетани с пулмонална хипертензия. Нови указания за ранна диагноза и управление на пулмоналната артериална хипертензия (ПАХ)**, базирани на доказателства от клиничната практика, публикува Американският колеж на гръдните лекари (ACCP - American College of Chest Physicians www.chestnet.org) в юлския брой на списание Chest (5, 6). Ръководството е разработено от мултидисциплинарна експертна комисия и е обзор на издадени досега клинични практически указания и публикувани доказателства от научни проучвания, свързани с ПАХ. Новият доказателствено базиран документ НЕ препоръчва емпиричното използване на блокери на калциевите канали или тяхната употреба при пациенти, които не отговарят на остър пулмонален вазодилататорен тест, поради свързания повишен риск от странични и потенциално фатални ефекти. Новите медикаменти за лечение на ПАХ Простациклиновите аналози са ново поколение медикаменти, използвани при лечение на пулмоналната хипертензия. Те могат да бъдат въвеждани чрез продължителна интравенозна инфузия – epoprostenol (Flolan на GlaxoSmithKline), продължителна подкожна инфузия – treprostinil (Remodulin на United Therapeutics), перорално - Beraprost на United Therapeutics и инхалаторно – iloprost (Ventavis на CoTherix и Schering). Известни са два типа рецептори за ендотелина – ендотелин А и ендотелин В рецептори, които опосредстват ефекта на ендотелина. Препаратът bosentan (Tracleer на Actelion) e антагонист и на двата вида рецептори и може да се използва при лечението на пулмоналаната хипертензия. Във фаза III на клинични проучвания се намират и селективни антагонисти на ендотелин А рецепторите - sitaxsentan (Thelin на Encysive Pharmaceuticals) и Ambrisentan на Myogen, но при лечение с тях има няколко случая на остър хепатит, поради което се налага мониториране на чернодробните ензими. Тъй като sitaxsentan инхибира метаболизма на warfarin, то дозата на антикоагуланта трябва да се намали при комбинираното им прилагане (7). В бъдеще подходяща терапия на пулмоналната хипертензия могат да се окажат NO, sildenafil (Viagra на Pfizer) (8), вазоактивният интестинален пептид, блокерите на обратното захващане на серотонина. По-нататъшното изясняване на патофизиологичните механизми на пулмоналната хипертензия се очаква да доведе до прилагането на по-успешна терапия на този хроничен, прогресиращ синдром, който е свързан и със значителна смъртност. (ОИ) * ПАХ се определя като средно ниво на налягане в пулмоналната артерия равно или по-голямо от 25 mm Hg и налягане в белодробните капиляри равно или по-малко от 15 mm Hg, измерени в покой при десностранна сърдечна катетеризация. Пулмонална хипертензия могат да развият пациенти от всички възрастови и етнически групи, както и от двата пола, но честотата на ПАХ е най-висока при жените между 20 и 40 години. Основните причини за смъртност при ПАХ са десностранна сърдечна недостатъчност и in situ тромбоза. ** Новите указания на ACCP предупреждават, че е необходимо агресивно управление на ПАХ чрез ранен скрининг и правилна диагноза на състоянието, медикаментозно и хирургично лечение, диагноза и лечение на нарушенията на дишането по време на сън (обструктивна сънна апнея). При липса на десностранна сърдечна недостатъчност, пациентите с добър остър отговор към вазодилататор (понижаване на пулмо-капилярното налягане най-малко с 10 до 40 mm Hg с увеличаване или без промяна на сърдечния дебит) трябва да получават терапия с перорални блокери на калциевите канали. Тези медикаменти не трябва да се използват емпирично за лечение на пулмонална хипертензия при липса на демонстрирана вазореактивност поради фаталните странични ефекти при пациенти в нестабилно състояние. Пациентите, които са неподходящи за терапия с блокери на калциевите канали поради невазореактивна ПАХ, са кандидати за продължително лечение с вазодилататори като антагонисти на рецептора на ендотелина (bosentan) или стабилни аналози на простациклина (epoprostenol, iloprost или beraprost). Използвани източници: 1. Humbert M., Sitbon O., Simonneau G. Treatment of pulmonary arterial hypertension. New England Journal of Medicine (NEJM) Sep 30, 2004, 351; 14: 1425-1436 www.nejm.com 2. McGoon M., Gutterman D., et al. Screening, early detection and diagnosis of pulmonary arterial hypertension. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2004, 126; 14S-34S www.chestjournal.org и www.phcentral.org/medical/treatments/index.html 3. Simonneau G., Galie N., Rubin L., et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004, 43; 12 (Suppl S): 5S-12S www.acc.org 4. Farber H., Loscalzo J. Pulmonary arterial hypertension. NEJM 2004 October 14, 2004, 351: 1655-65 5. Lewis J. Executive Summary. Diagnosis and management of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2004, 126: 4S-6S 6. Нови указания за лечение на пулмоналната хипертензия. MD 2004, 1: 32-33 7. www.encysive.com 8. Sildenafil има положителни хемодинамични ефекти при пулмонална хипертензия. MD 2004, 1: 33-34