Eрадикацията на H. pylori помага при пациенти с ИТП



01/11/2004
Успешната ерадикация на инфекцията с Helicobacter Pylori (HP), при пациенти с хронична идиопатична тромбоцитопенична пурпура (ИТП), води до повишаване на броя на тромбоцитите в над половината от случаите, показаха резултатите от проспективно проучване на д-р Ryugo Sato и сътр. от Oita University в Япония, публикувани в Archives of Internal Medicine през септември (1). Наличието на връзка между двете заболявания се коментира в литературата от няколко години, като резултатите са противоречиви, според д-р Sato. Целта на проучване му е да обективизира превалирането на инфекцията с HP сред пациентите с ИТП и да оцени ефекта от успешната ерадикация върху броя на тромбоцитите (2). В проучването са включени 53 възрастни японци с диагностицирана хронична ИТП и брой на тромбоцитите в началото под 100х109 (норма: 150-350х109), при които е проведен 13С-урея тест* за верифициране на колонизацията с НР. Резултатите от изследването показват, че 74% от пациентите с ИТП са носители на НР инфекция. При 32 от тях е проведена в последствие етиологична седемдневна комбинирана терапия за ерадикация на НР с: блокер на протонната помпа (lansoprazole - 30 мг/ден) и два антибиотика (clarythromycin - 200 мг/ден и amoxicillin – 750 мг/ден). Лечението е завършило успешно в 84% от случаите, като рецидив не е отчетен (чрез провеждане на 13С-урея тест) в период от шест месеца след това. При 56% от пациентите с ликвидирана НР флора е установено значително нарастване на тромбоцитния брой спрямо изходните стойности още на първия месец след терапията, което се е запазило по време на едногодишно наблюдение (р<0.001). При 37% от изследваните е регистриран „много добър отговор“ – тромбоцитите са достигнали нива над 100х109, а в някои случаи дори нормални стойности – над 150х109. „Частичен отговор“, който се дефинира като брой на тромбоцитите между 50 и 100х109, е наблюдаван в 19% от случаите. При 44% от изследваните – така наречените nonresponders (неотговарящи), ерадикацията на НР не е довела до промяна в нивата на тромбоцитите. Техните показатели за възраст, пол, продължителност на боледуването, изходни стойности на тромбоцитите и данни за предшестваща спленектомия, са съгласувани с тези на така наречените responders (отговарящи), като изключение прави по-честата употреба на кортикостероиди сред първата група (р = 0.005). „Ерадикацията на НР при пациентите с ИТП може да доведе до нарастване на тромбоцитния брой, но каква е патогенетичната зависимост на този феномен остава неясно. Необходими са бъдещи проучвания за изясняване на продължителността на действие на НР елиминирането върху хематологичния статус и изучаване на причините за наличието на responders и nonresponders“, пишат в заключение авторите. Клинично ИТП протича с появата на хеморагии в различна форма – петехии, епистаксиси, хеморагични були по мукозите, пурпура, кървене от венците, мено/метрорагии, хеморагии от страна на гастро-интестиналния тракт, ретината и др. Спонтанно кървене настъпва при брой на тромбоцитите под 20х109, като най-опасното усложнение на заболяването са интракраниалните кръвоизливи (смъртност – 1% при децата и 5% при възрастните). На този етап лечението на ИТП се провежда с: кортикостероиди, имуносупресори, интравенозни имуноглобулини, терапевтична спленектомия и своевременно овладяване на масивните кръвозагуби. Многото нежелани лекарствени реакции и наличието на 20% рефрактерни на терапията пациенти я определят като инсуфициентна. Молекулярната мимикрия на CagA протеина на НР вероятно участва в патогенезата на НР-свързаната ИТП Takahashi и сътр. публикуваха в British Journal of Haematology през януари резултатите от клинично проучване, според което 75% от пациентите с ИТП са носители на НР инфекция, като нейното ликвидиране е довело до значително покачване на тромбоцитния брой в 54% от случаите. Авторите са установили, че при пациентите с много добър отговор, наред с увеличаване на тромбоцитите, са се понижили значително нивата на platelet-associated immunoglobulin G (PAIgG – тромбоцитосвързан IgG). С помощта на имуноблотен анализ е идентифициран HP cytotoxin-associated gene A protein - CagA (НР цитотоксин-асоцииран ген А протеин) в 12 от изследваните пациенти, като при трима от така наречените responders, нивата на антителата срещу CagA са намалели след ерадикацията на НР. „Кръстосаната реактивност между PAIgG и CagA протеина предполага, че молекулярната мимикрия на CagA игре ключова роля в патогенезата на НР-свързаната ИТП“, смятат авторите (4). Кои фактори благоприятстват добрия отговор от ерадикацията на НР при пациенти с ИТП? В проучване на Аndo и сътр., публикувано в октомврийския брой на списание Helicobacter, се изследва честотата на НР инфекция сред пациенти с ИТП, вирулентния профил на бактерия, както и ефектът от ерадикацията му върху тромбоцитния брой. Авторите са установили, че 88% от пациентите с ИТП са носители на НР, всички са CagA(+) и инфекцията при тях се проявява клинично под формата на корпусен гастрит или пангастрит. Ликвидирането на НР е довело до значимо покачване на тромбоцитния брой в 67% от случаите. Това проучване дефинира основната детерминанта, определяща ефекта на НР-ерадикацията при пациентите с ИТП: възрастта на отключване на заболяването – 100% от изследваните, диагностицирани за ИТП след 60-годишна възраст, са отговорили много добре спрямо 22% от тези под 50 години. „НР-асоциираната ИТП протича като корпусен гастрит и вирулентният щам НР при нея не се различава от този, стоящ в етиологията на язвата и неязвената диспепсия. Ерадикацията на НР е добра терапевтична възможност при някои пациенти с хронична ИТП, особено при тези, отключващи заболяването в късна възраст“, коментират авторите (5). (ММ) * 13С-урея тест е неинвазивен тест за обективизиране на НР диспепсия и потвърждаване на успешната ерадикация на бактерия. НР произвежда ензима уреаза и този тест верифицира активността на уреазата. Пациентът поглъща 13С-маркирана урея и в присъствието на уреаза в стомаха тя се разгражда до 13С-маркиран CO2, който може да се измери количествено в издишания въздух. Тестът се негативира след постигане на ерадикация на НР в организма, което е предимството му пред други НР тестове (6, 7). Използвани източници: 1. Ryugo S., Kazunari M., Koichiro W., et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on platelet recovery in patients with Chronic Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. Archives of Internal Medicine 2004; 164: 1904 – 1907 http://archinte.ama-assn.org 2. Waknine Y. H.pylori eradication may increase platelet count in patients with chronic ITP www.medscape.com 3. www.emedicine.com 4. Takahashi T., Yujiri T., Shinohara K. Molecular mimicry by Helicobacter pylori CagA protein may be involved in the pathogenesis of H.pylori-associated chronic idiophatic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol. 2004 Jan; 124(1): 91-6 www.ncbi.nlm.nih.gov 5. Ando Т., Tsuzuki T., Mizuno T., et al. Characteristics of Helicobacter pylori-induced gastritis and the effect of H.pylori eradication in patients with idiophatic thrombocytopenic purpura. Helicobacter 2004 Oct; 9(5): 443-452 www.ncbi.nlm.nih.gov 6. www.fnotebook.com 7. На лов за Helicobacter pylori. MD 2004,1: 41