Eрадикацията на H. pylori помага при пациенти с ИТП



01/11/2004

Успешната ерадикация на инфекцията с Helicobacter Pylori (HP), при пациенти с хронична идиопатична тромбоцитопенична пурпура (ИТП), води до повишаване на броя на тромбоцитите в над половината от случаите, показаха резултатите от проспективно проучване на д-р Ryugo Sato и сътр. от Oita University в Япония, публикувани в Archives of Internal Medicine през септември (1).

Наличието на връзка между двете заболявания се коментира в литературата от няколко години, като резултатите са противоречиви, според д-р Sato. Целта на проучване му е да обективизира превалирането на инфекцията с HP сред пациентите с ИТП и да оцени ефекта от успешната ерадикация върху броя на тромбоцитите (2).

В проучването са включени 53 възрастни японци с диагностицирана хронична ИТП и брой на тромбоцитите в началото под 100х109 (норма: 150-350х109), при които е проведен 13С-урея тест* за верифициране на колонизацията с НР.

Резултатите от изследването показват, че 74% от пациентите с ИТП са носители на НР инфекция. При 32 от тях е проведена в последствие етиологична седемдневна комбинирана терапия за ерадикация на НР с: блокер на протонната помпа (lansoprazole – 30 мг/ден) и два антибиотика (clarythromycin – 200 мг/ден и amoxicillin – 750 мг/ден). Лечението е завършило успешно в 84% от случаите, като рецидив не е отчетен (чрез провеждане на 13С-урея тест) в период от шест месеца след това.

При 56% от пациентите с ликвидирана НР флора е установено значително нарастване на тромбоцитния брой спрямо изходните стойности още на първия месец след терапията, което се е запазило по време на едногодишно наблюдение (р<0.001). При 37% от изследваните е регистриран „много добър отговор“ – тромбоцитите са достигнали нива над 100х109, а в някои случаи дори нормални стойности – над 150х109. „Частичен отговор“, който се дефинира като брой на тромбоцитите между 50 и 100х109, е наблюдаван в 19% от случаите.

При 44% от изследваните – така наречените nonresponders (неотговарящи), ерадикацията на НР не е довела до промяна в нивата на тромбоцитите. Техните показатели за възраст, пол, продължителност на боледуването, изходни стойности на тромбоцитите и данни за предшестваща спленектомия, са съгласувани с тези на така наречените responders (отговарящи), като изключение прави по-честата употреба на кортикостероиди сред първата група (р = 0.005).

„Ерадикацията на НР при пациентите с ИТП може да доведе до нарастване на тромбоцитния брой, но каква е патогенетичната зависимост на този феномен остава неясно. Необходими са бъдещи проучвания за изясняване на продължителността на действие на НР елиминирането върху хематологичния статус и изучаване на причините за наличието на responders и nonresponders“, пишат в заключение авторите.

Клинично ИТП протича с появата на хеморагии в различна форма – петехии, епистаксиси, хеморагични були по мукозите, пурпура, кървене от венците, мено/метрорагии, хеморагии от страна на гастро-интестиналния тракт, ретината и др. Спонтанно кървене настъпва при брой на тромбоцитите под 20х109, като най-опасното усложнение на заболяването са интракраниалните кръвоизливи (смъртност – 1% при децата и 5% при възрастните).

На този етап лечението на ИТП се провежда с: кортикостероиди, имуносупресори, интравенозни имуноглобулини, терапевтична спленектомия и своевременно овладяване на масивните кръвозагуби. Многото нежелани лекарствени реакции и наличието на 20% рефрактерни на терапията пациенти я определят като инсуфициентна.

Молекулярната мимикрия на CagA протеина на НР вероятно участва в патогенезата на НР-свързаната ИТП

Takahashi и сътр. публикуваха в British Journal of Haematology през януари резултатите от клинично проучване, според което 75% от пациентите с ИТП са носители на НР инфекция, като нейното ликвидиране е довело до значително покачване на тромбоцитния брой в 54% от случаите. Авторите са установили, че при пациентите с много добър отговор, наред с увеличаване на тромбоцитите, са се понижили значително нивата на platelet-associated immunoglobulin G (PAIgG – тромбоцитосвързан IgG).

С помощта на имуноблотен анализ е идентифициран HP cytotoxin-associated gene A protein – CagA (НР цитотоксин-асоцииран ген А протеин) в 12 от изследваните пациенти, като при трима от така наречените responders, нивата на антителата срещу CagA са намалели след ерадикацията на НР. „Кръстосаната реактивност между PAIgG и CagA протеина предполага, че молекулярната мимикрия на CagA игре ключова роля в патогенезата на НР-свързаната ИТП“, смятат авторите (4).

Кои фактори благоприятстват добрия отговор от ерадикацията на НР при пациенти с ИТП?

В проучване на Аndo и сътр., публикувано в октомврийския брой на списание Helicobacter, се изследва честотата на НР инфекция сред пациенти с ИТП, вирулентния профил на бактерия, както и ефектът от ерадикацията му върху тромбоцитния брой. Авторите са установили, че 88% от пациентите с ИТП са носители на НР, всички са CagA(+) и инфекцията при тях се проявява клинично под формата на корпусен гастрит или пангастрит. Ликвидирането на НР е довело до значимо покачване на тромбоцитния брой в 67% от случаите.

Това проучване дефинира основната детерминанта, определяща ефекта на НР-ерадикацията при пациентите с ИТП: възрастта на отключване на заболяването – 100% от изследваните, диагностицирани за ИТП след 60-годишна възраст, са отговорили много добре спрямо 22% от тези под 50 години.

„НР-асоциираната ИТП протича като корпусен гастрит и вирулентният щам НР при нея не се различава от този, стоящ в етиологията на язвата и неязвената диспепсия. Ерадикацията на НР е добра терапевтична възможност при някои пациенти с хронична ИТП, особено при тези, отключващи заболяването в късна възраст“, коментират авторите (5). (ММ)

* 13С-урея тест е неинвазивен тест за обективизиране на НР диспепсия и потвърждаване на успешната ерадикация на бактерия. НР произвежда ензима уреаза и този тест верифицира активността на уреазата. Пациентът поглъща 13С-маркирана урея и в присъствието на уреаза в стомаха тя се разгражда до 13С-маркиран CO2, който може да се измери количествено в издишания въздух. Тестът се негативира след постигане на ерадикация на НР в организма, което е предимството му пред други НР тестове (6, 7).

Използвани източници:

1. Ryugo S., Kazunari M., Koichiro W., et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on platelet recovery in patients with Chronic Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. Archives of Internal Medicine 2004; 164: 1904 – 1907 http://archinte.ama-assn.org

2. Waknine Y. H.pylori eradication may increase platelet count in patients with chronic ITP http://www.medscape.com

3. http://www.emedicine.com

4. Takahashi T., Yujiri T., Shinohara K. Molecular mimicry by Helicobacter pylori CagA protein may be involved in the pathogenesis of H.pylori-associated chronic idiophatic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol. 2004 Jan; 124(1): 91-6 http://www.ncbi.nlm.nih.gov

5. Ando Т., Tsuzuki T., Mizuno T., et al. Characteristics of Helicobacter pylori-induced gastritis and the effect of H.pylori eradication in patients with idiophatic thrombocytopenic purpura. Helicobacter 2004 Oct; 9(5): 443-452 http://www.ncbi.nlm.nih.gov

6. http://www.fnotebook.com

7. На лов за Helicobacter pylori. MD 2004,1: 41