АСЕ инхибитори или АR блокери при диабетна нефропатия?



01/11/2004
Инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕI) са по-подходящи от ангиотензин рецепторните блокери (АRB) за лечение на пациенти с диабетна нефропатия, тъй като намаляват риска от обща смъртност при еквивалентна ренопротекция, показаха резултатите от обзорен анализ на Giovanni Strippoli и сътр. от Westmead Hospital в Австралия, публикувани в British Medical Journal (BMJ) през октомври (1). Диабетната нефропатия се срещa при 25-40% от пациентите с диабет тип 1 или диабет тип 2 около 20-25 години след установяването на дисгликемичния статус. Усложнението има прогресиращ характер като при една трета от случаите води до развитието на хронична бъбречна недостатъчност (ХБН). Няколко големи рандомизирани контролирани проучвания показаха, че АСЕ инхибиторите (EUCLID и MICRO-HOPE)* и АR блокерите (RENAAL и PRIME-IRMA2/IDNT)** забавят при пациенти с диабет увреждането на бъбречната функция и намаляват микроалбуминурията (начална нефропатия), макроалбуминурията (изявена нефропатия) и прогресирането до краен стадий на бъбречно увреждане. Поради това, те са и най-използваните медикаменти за контрол на артериалната хипертония и осигуряване на ренопротекция при диабетната популация. Въз основа на доказателствата от клинични проучвания, Американският комитет за превенция, диагноза и лечение на хипертонията (The Joint Natonal Committee for Prevention, Diagnosis and Management of Hypertension) и Американската диабетна асоциация (American Diabetеs Association – ADA) препоръчват АСЕI и АRB като първи избор терапия при хипертензивни и нормотензивни пациенти с диабетна нефропатия (2). След анализ на общо 46 клинични проучвания, сравнили: АСЕI с плацебо (36 проучвания), АRB с плацебо (четири) и пряко АCEI и ARB (три), и включвайки непубликувани данни от още 11 изследвания, Strippoli и сътр. считат, че: Терапията с АСЕI има предимства пред тази с АRB АСЕ инхибиторите намаляват значимо риска от обща смъртност (главно сърдечносъдова) при пациенти с диабетна нефропатия с около 20%, докато тъкъв ефект не е установен при АR блокери (1% спрямо плацебо). Двете групи медикаменти са с идентичен ефект по отношение на постиганите благоприятни бъбречни крайни резултати: АСЕI редуцират прогресията на микроалбуминурията до макроалбуминурия с 55% и ускоряват редукцията на микроалбуминурията до нормоалбуминурия до 3.4 пъти; АRB водят до намаляване на риска от развитие на ХБН (удвояване на серумния креатинин) с 22%, редуцират прогресията на микроалбуминурията до макроалбуминурия с около 51% и увеличават регресията на микроалбуминурията до нормоалбуминурия с 42%. Ефектът на ACEI не зависи от началните стойности на артериалното налягане, от типа диабет, стадия на диабетна нефропатия и от продължителността на лечението. Анализът на ARB (при сравняването им както с плацебо, така и с ACEI) е обхванал само хипертензивни пациенти с диабет тип 2. Възможно обяснение за по-ниската обща смъртност при терапия с АСЕ инхибитори е техният брадикининов антагонизъм – ефект, който не се наблюдава при АR блокерите. При експериментални модели на дилатативна кардиомиопатия се установява еднакво действие на медикаментите върху артериалното налягане, като не се наблюдава протективен ефект на АR блокерите върху влиянието на ренин-ангиотензин-алдостероновата системата (РААС). (ОИ) * MICRO-HOPE substudy = Heart Outcomes Prevention Evaluation EUCLID = EUrodiab Controlled trial of Lisinopril in Insulin dependent Diabetes ** RENAAL = Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan PRIME = Program for Irbesartan Mortality and morbidity Evaluation: IRMA2 = IRbesartan in patients with type 2 diabetes and MicroAlbuminuria IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial Микроалбуминурия = албуминова екскреция 30-300 mg/дневно Макроалбуминурия = албуминова екскреция >300 mg/дневно AR блокери = антагонисти на ангиотензин II рецептора (АIIA) или „сартани“ Използвани източници: 1. Stripolli G., Craig M. et al. Effects of angiotensin converting enzymes inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes in diabetic nephropathy: systematic review. British Medical Journal, Oct 2004; 329:828 www.bmj.com 2. Ghobanian A., Bakris G. et.al. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure: the JNC-7 report. JAMA 2003;289: 2560-72 www.jama.com