Скрининг за артериална хипертония от тригодишна възраст



01/10/2004
Осъвременени препоръки за ранното откриване, проследяването и контрола на артериалната хипертония в детската и юношеската възраст на работната група на NHBPEP (National High Blood Pressure Education Program, Национална образователна програма по хипертония на САЩ) бяха публикувани през август в Pediatrics (1). Новите указания, наречени Четвърти доклад на NHBPEP, актуализират препоръките в програмата от 1996 година (2). „Поради разработването на национална база данни за нормативните стойности на артериалното налягане (АН) през цялото детство, възможността за откриване на децата с наднормено повишени стойности на АН, е подобрена“, твърдят д-р Edward J. Rocella и сътр. от NHBPEP, National Institute of Health в Бетезда, Мериленд, САЩ. „Докладът съдържа нова, допълнителна информация за АН при деца, като ревизираните стойности включват 50, 90, 95 и 99-ти персантил и са разпределени по пол, ръст и възраст.“ Нормално АН при децата означава стойности на систолно АН (CAH) и диастолно АН (ДАН) под 90-ти персантил в таблиците на АН за съответните пол, възраст и височина Предпочитаният метод за измерване на АН при децата е аускултацията при използването на стандартен клиничен сфингоманометър с подходящ размер маншет. Дефиницията на артериалната хипертония (АХ) при децата се основава на нормативното разпределение на АН при здравите им връстници. Най-важното в Четвъртия доклад на NHBPEP Без промяна остават определенията: АН над 95-ти персантил, потвърдено при поне три последователни амбулаторни прегледа, е АХ „Хипертония на бялата престилка „ е състояние, при което пациентите са с нормално АН в домашни условия, но стойностите, измерени в амбулаторни условия, са над 95-ти персантил. За поставянето на тази диагноза, е необходимо стриктно амбулаторно следене на АН Промените: Стойностите на АН между 90-ти и 95-ти персантил при деца (определяни в предишния доклад като „нормално високи“) се приемат за „прехипертонични“ и изискват промяна в начина на живот Стойности на АН, равни или повисоки от 120/80 mmНg при подрастващите, също да се приемат за прехипертонично състояние (в съответствие с препоръката на JNC7 при възрастни), дори и да са под 90-ти персантил в таблиците на АН Стандартите за клиничната практика: АН трябва да се измерва при всички деца над три години, които посещават детските кабинети Под тригодишна възраст, скринингът за АХ да се провежда при рискови деца - недоносени, с вродена сърдечна малформация, с рецидивиращи инфекции на отделителната система, с бъбречно заболяване и урологична малформация Ако АН е над 90-ти персантил, измерването трябва да се повтори двукратно по време на същия преглед и да се използва средната стойност на САН и ДАН АН трябва да се провери на двете ръце и на краката, за да се изключи коарктация на аортата При АН над 95-ти персантил, АХ трябва да се степенува: - първа степен (между 95-ти и 99-ти персантил плюс 5 mm Hg) - измерването на АН трябва да се повтори при още два прегледа за потвърждаване на тежестта на АХ - втора степен (над 99-ти персантил плюс 5 mm Hg) - да се проведе строго наблюдение за по-нататъшна преценка и терапия Ако пациентът с АХ има симптоматика, необходима е незабавна преценка за назначаването на терапия При децата, подобно на възрастните, се наблюдава първична и вторична АХ: При първична (есенциална) хипертония обикновено стойностите на АН са леко до умерено повишени (прехипертония или първа степен АХ) и се установява фамилна обремененост за сърдечносъдово заболяване Много малките деца с повишено АН, децата с втора степен на АХ и децата или юношите с клинични симптоми, суспектни за системни заболявания, които водят до хипертония, трябва да бъдат изследвани по-задълбочено за търсене на вторична АХ в сравнение с децата или юношите с първа степен на АХ Първичната прехипертония/хиперто ния се превръща в значим здравен проблем за детската и юношеската възраст, поради връзката на повишеното АН с наднорменото тегло. Около една трета от децата с индекс на телесна маса (ИТМ)> 95-ти персантил имат АХ. Рисковите фактори включват още: повишени нива на плазмените триглицериди, ниски стойности на холестерола в HDL (High Density Lipoproteins), инсулинова резистентност и нарушен глюкозен толеранс (преддиабетно състояние). Трункусното затлъстяване и високото АН са често компоненти на метаболитния синдром (синдромна инсулинова резистентност) – множествени метаболитни рискови фактори, водещи до повишен риск от ранна поява на атеросклероза, исхемична болест на сърцето и диабет тип 2. Поради връзката на сънната апнея с наднорменото тегло и АХ, родителите трябва внимателно да бъдат разпитвани за нарушения в съня при децата с повишено АН. Вторичната АХ се среща много почесто при децата в сравнение с възрастните. Анамнезата и лабораторните изследвания трябва да са насочени към откриването на симптоми и доказването на бъбречно увреждане, сърдечно или съдово заболяване (реноваскуларна хипертония), колагенози, ендокринопатии, както и прием на медикаменти, които повишават АН. Засягането на прицелните органи от високите стойности на АН се наблюдава често в детската възраст. Най-типично е увреждането на лявата камера с развитие на хипертрофични изменения, което налага стриктно проследяване чрез ехокардиография. Диагностицирането на лявокамерна хипертрофия е показание за започване на медикаментозна антихипертензивна терапия или за нейното интензифициране. Терапията на хипертонията, асоциирана със затлъстяване, има за първа цел да намали телесното тегло и да предотврати прекомерното наддаване на тегло. Редовната аеробна физическа активност (30-60 минути умерено натоварване през повечето дни от седмицата), ограничаване на заседналите занимания (телевизия, видео, компютърни игри) и промяната в нездравословното хранене са основните промени в начина на живот, които улесняват контрола на теглото и АХ и предпазват от прогресивно увеличение на АН във времето. За избягване на натрупването на наднормено тегло и свързаните с него метаболитни отклонения, всички деца и юноши трябва да се движат редовно и да консумират храни с ограничено съдържание на натрий, но богати на фибри като пресни плодове и зеленчуци, и нискомаслени млечни продукти. Показания за медикаментозно антихипертензивно лечение при деца: симптоматична хипертония вторична хипертония увреждане на прицелните органи захарен диабет (тип 1 или тип 2) неадекватен отговор към промените в стила на живот Класовете  антихипертензивни препарати, които са разрешени да се прилагат при деца са: АСЕ-инхибитори, блокери на ангиотензиновите рецептори*, бета-адренергични рецепторни блокери, блокери на калциевите канали. Употребата на фиксирани лекарствени комбинации не се препоръчва за рутинна употреба поради липсата на достатъчно педиатричен опит с тях. Изборът на медикамент за начална антихипертензивна терапия зависи от предпочитанието на лекуващия лекар, но някои специфични класове препарати могат да предлагат предимства при конкретни състояния – например ACEинхибиторите са предпочитани при пациенти със захарен диабет и микроалбуминурия или протеинурично бъбречно заболяване, а бета-адренергичните рецепторни блокери или блокерите на калциевите канали са подходящ избор при главоболие, дължащо се на мигрена. * Употребата на АСЕ-инхибитори и блокери на ангиотензиновите рецептори е разрешена от Американската агенция за храните и лекарствата - FDA при деца на възраст =/>6 години, и при креатининов клирънс =/>30 ml/min/1.73 m2. Данните от ограничен брой клинични проучвания показаха, че краткосрочната употреба на тези нови антихипертензивни препарати е безопасна, с добра поносимост и ефективно контролира АХ при педиатрична популация на възраст 6-16 години (3,4). Използвани източници: 1. The Fourth Report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114:556-576 http://pediatrics.aappublications.org 2. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in in children and adolescents. Uptade on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in in children and adolescents: a working group report from the National High Blood Pressure Education Program. Pediatrics 1996, 98: 649-658 3. Wells T, Frame V, Soffer B, et al. A double-blind, placebocontrolled, dose-response study of the effectiveness and safety of enalapril for children with hypertension. Journal of Clinical Pharmacology 2002, 42: 870-880 www.jclinpharm.org 4. Li JS, Berezny K, Kilaru R, et al. Is the extrapolated adult dose of fosinopril safe and effective in treating hypertensive children? Hypertension 2004 September 1, 44; 3: 289-293 http://hyper.ahajournals.org