Разумното прилагане на spironolactone предотвратява риска от хиперкалиемия



01/10/2004
Комбинацията от spironolactone и АСЕ-инхибитори*, която според резултатите от проучването RALES съществено подобрява състоянието на пациентите с тежка сърдечна недостатъчност (СН), може да доведе до животозастрашаваща хиперкалиемия. След публикуване на резултатите от проучването RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) през 1999 г. комбинираното изписване на двата препарата се е увеличило значително, в резултат на което заболеваемостта и смъртността от хиперкалиемия са нарастнали пет-шест пъти. Това показват данните от изследване, публикувано през август в The New England Journal of Medicine (1). „RALES доказа, че прилагането на spironolactone съществено подобрява състоянието на пациентите с тежка СН. При тях е необходимо и включването на АСЕ-инхибитори… При комбинирането на двата медикамента обаче, може да се развие животозастрашаваща хиперкалиемия“, твърдят д-р David N. Juurlink и сътр. от Университета в Торонто, Канада. Авторите са анализирали данните от болничните досиета и са проверили изписаните рецепти на повече от 1.3 милиона пациенти на възраст над 66 години в канадската провинция Онтарио за периода 1994-2001. Те са сравнили броя на рецептите с назначен spironolactone с броя на хоспитализациите поради развитие на хиперкалиемия преди и след публикуване на резултатите от RALES. През 1994 година от 1000 пациенти, подложени на болнично лечение по повод СН и лекувани с АСЕ-инхибитори (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим), 34 са получили рецепти за spironolactone. След публикуването на резултатите от RALES, прескрипциите на тази комбинация са се повишили близо пет пъти – 149/1000 болни в края на 2001 година (р<0.001). Броят на хоспитализациите, поради животозастрашаваща хиперкалиемия, се е увеличил от 2.4/1000 през 1994 година до 11.0/1000 в края на 2001 година (р<0.001), а смъртността в болнични условия през този период е нарастнала от 0.3/1000 до 2.0/ 1000 (р<0.001). Сред пациентите с тежка СН, лекувани с АСЕ-инхибитори и spironolactone, за 2001 г. на територията на Онтарио са регистрирани 560 повече хоспитализции и поне 73 смъртни случая в резултат на хиперкалиемия. Екстраполирани за населението на САЩ например, това са приблизително 37 000 хоспитализации и 4200 смъртни случая годишно поради хиперкалиемия или с други думи: по 100 допълнителни хоспитализации и 12 смъртни случая в повече всеки ден. Проучването на д-р Juurlink и сътр. не анализира данните за случаите на внезапна сърдечна смърт извън болничните заведения и в спешните центрове, и не включва пациентите под 66 години. Според авторите, това вероятно ограничава достоверността на оценката за увеличения процент заболеваемост и смъртност от хиперкалиемия след публикуването на резултатите от RALES. Около пет милиона души в САЩ и Канада всяка година развиват СН. През последните две десетилетия традиционната терапия, която включва комбинация от диуретици и сърдечни гликозиди, претърпя съществена промяна. Новите тенденции са насочени към прилагането на АСЕ-инхибитори, бета-блокери и антагонисти на алдостерона (spironolactone, eplerenone). През септември 1999 година Pitt и съавт. от Division of Cardiology в University of Michigan Medical Center публикуваха в The New England Journal of Medicine резултатите от своето двугодишно проучване - RALES. RALES показва, че прилагането на ниски дози spironolactone (25 мг/дневно), наред с АСЕ-инхибитори при болни с тежка СН, оценена като NYHA IV клас, намалява с 30% смъртността и с близо 35% заболеваемостта сред изследваните. Наблюдавано е съществено подобрение в състоянието на пациентите при нисък риск за развитие на хиперкалиемия и бъбречна недостатъчност (2). Изследването на д-р Juurlink и сътр. акцентира върху факта, че повишаването на стойностите на калия в организма, като странична реакция от лечението със spironolactone, е „много по-голям проблем във всекидневната практика, отколкото в условията на едно клинично проучване… Ние считаме, че на всеки 1000 допълнителни назначения на spironolactone, провокирани от RALES, се стига до 50 хоспитализации в повече поради хиперкалиемия“. Според изследователския екип, вероятните причини за увеличаване на серумния калий са следните: Не се следят стриктно стойностите на калия при лечение със spironolactone Не се вземат под вниманиепатологични състояния, които предразполагат болните към развитие на хиперкалиемия, като например диабетна нефропатия Мнозинството от случаите на ОМИ могат да бъдат предсказани и се дължат на потенциално изменяеми рискови фактори, като: тютюнопушене, нарушен липопротеинов профил, артериална хипертония, захарен диабет, стрес и абдоминално затлъстяванеИзводите за клиничната практика Големината на обиколката на талията, която лесно може да бъде измерена, е най-простият показател за абдоминално затлъстяване Приемът на плодове и зеленчуци и системната физическа активност са кардиопротективни; редовната употреба на малки количества алкохол също е с умерен кардиопротективен ефект намаляване на риска от сърдечни заболявания, съобщи списание Circulation през август (1). AHA препоръча антиоксидантите да се приемат с храната, а не като хранителни добавки, в резултат на проучване на проф. Penny KrisEtherton и сътр. от Департамента по хранителни науки в Държавния университет в Pennsylvania, САЩ. Найчесто приеманите антиоксиданти като хранителна добавка са Vitаmin C и Vitamin E. Обзор върху научни проучвания за периода 1994-2002 показа, че приемането на антиоксиданти като хранителна добавка няма ефект върху профилактиката и лечението на сърдечносъдовите заболявания. AHA препоръчва да се приемат повече плодове, зеленчуци, ядки, риба, пилешко месо и месо, което не съдържа много тлъстини. Това са основните храни, които са богати на естествени антиоксиданти. „Докато проучванията показват липса на ефект от приемането на антиоксиданти като хранителна добавка, все още не е напълно ясна ролята им при развитието на сърдечносъдови заболявания. Знаем твърде малко за окислителните процеси при човек, няма и биохимични маркери за оценка на действието на антиоксидантите. В момента се провеждат проучвания за ролята на антиоксидантите за развитието на атеросклерозата“, заяви проф. Kris-Etherton. Изводите се основават на: девет изследвания за връзката между Vitamin E и сърдечносъдовите заболявания (ССЗ) четири изследвания за връзката между бета-каротин и ССЗ пет изследвания за приложение на „антиоксидантен коктейл“ две изследвания за комбинирано приложение на Vitamin E и Vitamin C при ССЗ Повечето проучвания са показали липса на статистически достоверен или на клинично важен ефект от приеманите като хранителна добавка антиоксиданти върху развитието на ССЗ (нефатален миокарден инфаркт, нефатален инсулт и сърдечна смърт). При пет изследвания дори е имало и негативен ефект от хранителната добавка. Така например, Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study (ATBC) докладва за значимо повишена честота на смъртността от хеморагичен инсулт с 50%, свързана с приема на Vitamin E (2). Срещу решението на AHA се обяви Съветът за рационално хранене (Council for Responsible nutrition, CRN) в САЩ (3), който обединява производители и търговци на хранителни добавки и естествено защитава корпоративните им интереси. „Смущаващо е решението на комитета по хранене към AHA да се обяви против прилагането на антиоксиданти като хранителна добавка за първична профилактика на сърдечносъдовите заболявания“, заяви Annett Dickinson, председател на организацията. „Въпреки, че последните проучвания за приложение на антиоксидантите като хранителна добавка за вторична профилактика на миокарден инфаркт и инсулт бяха разочароващи, те не трябва да се прехвърлят върху положителните епидемиологични проучвания за използването им при първична профилактика“. CRN продължава да препоръчва добре балансирана диета, с много плодове и зеленчуци; два пъти седмично рибни ястия; редовни физически упражнения и приемане на четири основни хранителни добавки: мултивитамини, калций, Vitamin E и Vitamin C (4). „Вместо да избягват нездравословния стил на живот, който е доказано увреждащ, много хора днес предпочитат да взимат таблетка с антиоксидант, която им се предлага без рецепта, въпреки доказаната липса на ефект от нея“, заключиха авторите, анализирали публикуваните данни от седем големи рандомизирани контролирани проучвания* на ефективността на Vitamin E за лечение и профилактика на сърдечносъдовите заболявания (2). (ИТ) * В анализа са включени проучванията: Linxian, China; ATBC (Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study), CHAOS (Cambridge Heart Antioxidant Study), GISSIP (Grouppo Italiano per lo Studio della Sopravivenza nell’ Infarto miocardico Prevenzionale trial), HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), PPP (Primary Prevention Project), HPS (Heart Protection Study) Използвани източници: 1. Kris-Etherton P., Lichtenstein A., Howard B. et al. Antioxidant vitamin supplements and cardiovascular disease Circulation 2004; 110: 637-641 www.circ.ahajournals.org/cgi/ content/full/110/5/637 2. Eidelman R., Hollar D., Hebert P. et al. Randomized trials of vitamin E in the treatment and prevention of cardiovascular disease. Arch Intern Med 2004 July, 164: 1552-1556 www.archinternmed.com 3. Council for responsible nutrition www.crnusa.org 4. Heber D. What color is your diet? Regan Books HarperCollins Publishers, New York, NY, 2001