Разумното прилагане на spironolactone предотвратява риска от хиперкалиемия



01/10/2004
Комбинацията от spironolactone и АСЕ-инхибитори*, която според резултатите от проучването RALES съществено подобрява състоянието на пациентите с тежка сърдечна недостатъчност (СН), може да доведе до животозастрашаваща хиперкалиемия. След публикуване на резултатите от проучването RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) през 1999 г. комбинираното изписване на двата препарата се е увеличило значително, в резултат на което заболеваемостта и смъртността от хиперкалиемия са нарастнали пет-шест пъти. Това показват данните от изследване, публикувано през август в The New England Journal of Medicine (1). „RALES доказа, че прилагането на spironolactone съществено подобрява състоянието на пациентите с тежка СН. При тях е необходимо и включването на АСЕ-инхибитори… При комбинирането на двата медикамента обаче, може да се развие животозастрашаваща хиперкалиемия“, твърдят д-р David N. Juurlink и сътр. от Университета в Торонто, Канада. Авторите са анализирали данните от болничните досиета и са проверили изписаните рецепти на повече от 1.3 милиона пациенти на възраст над 66 години в канадската провинция Онтарио за периода 1994-2001. Те са сравнили броя на рецептите с назначен spironolactone с броя на хоспитализациите поради развитие на хиперкалиемия преди и след публикуване на резултатите от RALES. През 1994 година от 1000 пациенти, подложени на болнично лечение по повод СН и лекувани с АСЕ-инхибитори (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим), 34 са получили рецепти за spironolactone. След публикуването на резултатите от RALES, прескрипциите на тази комбинация са се повишили близо пет пъти – 149/1000 болни в края на 2001 година (р<0.001). Броят на хоспитализациите, поради животозастрашаваща хиперкалиемия, се е увеличил от 2.4/1000 през 1994 година до 11.0/1000 в края на 2001 година (р<0.001), а смъртността в болнични условия през този период е нарастнала от 0.3/1000 до 2.0/ 1000 (р<0.001). Сред пациентите с тежка СН, лекувани с АСЕ-инхибитори и spironolactone, за 2001 г. на територията на Онтарио са регистрирани 560 повече хоспитализции и поне 73 смъртни случая в резултат на хиперкалиемия. Екстраполирани за населението на САЩ например, това са приблизително 37 000 хоспитализации и 4200 смъртни случая годишно поради хиперкалиемия или с други думи: по 100 допълнителни хоспитализации и 12 смъртни случая в повече всеки ден. Проучването на д-р Juurlink и сътр. не анализира данните за случаите на внезапна сърдечна смърт извън болничните заведения и в спешните центрове, и не включва пациентите под 66 години. Според авторите, това вероятно ограничава достоверността на оценката за увеличения процент заболеваемост и смъртност от хиперкалиемия след публикуването на резултатите от RALES. Около пет милиона души в САЩ и Канада всяка година развиват СН. През последните две десетилетия традиционната терапия, която включва комбинация от диуретици и сърдечни гликозиди, претърпя съществена промяна. Новите тенденции са насочени към прилагането на АСЕ-инхибитори, бета-блокери и антагонисти на алдостерона (spironolactone, eplerenone). През септември 1999 година Pitt и съавт. от Division of Cardiology в University of Michigan Medical Center публикуваха в The New England Journal of Medicine резултатите от своето двугодишно проучване - RALES. RALES показва, че прилагането на ниски дози spironolactone (25 мг/дневно), наред с АСЕ-инхибитори при болни с тежка СН, оценена като NYHA IV клас, намалява с 30% смъртността и с близо 35% заболеваемостта сред изследваните. Наблюдавано е съществено подобрение в състоянието на пациентите при нисък риск за развитие на хиперкалиемия и бъбречна недостатъчност (2). Изследването на д-р Juurlink и сътр. акцентира върху факта, че повишаването на стойностите на калия в организма, като странична реакция от лечението със spironolactone, е „много по-голям проблем във всекидневната практика, отколкото в условията на едно клинично проучване… Ние считаме, че на всеки 1000 допълнителни назначения на spironolactone, провокирани от RALES, се стига до 50 хоспитализации в повече поради хиперкалиемия“. Според изследователския екип, вероятните причини за увеличаване на серумния калий са следните: Не се следят стриктно стойностите на калия при лечение със spironolactone Не се вземат под вниманиепатологични състояния, които предразполагат болните към развитие на хиперкалиемия, като например диабетна нефропатия Мнозинството от случаите на ОМИ могат да бъдат предсказани и се дължат на потенциално изменяеми рискови фактори, като: тютюнопушене, нарушен липопротеинов профил, артериална хипертония, захарен диабет, стрес и абдоминално затлъстяване Изводите за клиничната практика Големината на обиколката на талията, която лесно може да бъде измерена, е най-простият показател за абдоминално затлъстяване Приемът на плодове и зеленчуци и системната физическа активност са кардиопротективни; редовната употреба на малки количества алкохол също е с умерен кардиопротективен ефект * Метаболитен синдром – съчетание на три или повече сърдечносъдови рискови фактори като: абдоминално затлъстяване (обиколка на талията над 102 см при мъжете и над 88 см при жените); дислипидемия (увеличени нива на триглицериди и намален HDL-холестерол); артериална хипертония; нарушена глюкоза на гладно Използвани източници: 1. Yusuf S, Hawken S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study). Lancet 2004 September, 364: 937–52 www.thelancet.com и www.escardio.org 2. Ballantyne CM, Hoogeveen RC. Role of lipid and lipoprotein profiles in risk assessment and therapy. American Heart Journal 2003 August, 146 (2): 227–33 www3.us.elsevierhea lth.com/ahj/ 3. Rosengren A, Hawken S et al. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. ). Lancet 2004, 364: 953-62