Пневмококовата ваксина нарушава естествената конкуренция между Str. pneumoniae и S. aureus за колонизация на назофаринкса



01/10/2004
„Широко разпространената конюгирана пневмококова ваксина би могла да доведе до почти епидемиологични промени в микробната флора на горните дихателни пътища при деца“, според авторите на израелско кръстосано проучване, публикувано през август в Journal of American Medical Association (JAMA) (1). „Специален интерес представляват взаимоотношенията между Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus от гледна точка на очакваното скорошно появяване на придобити в обществото methicillin-резистентни Staphylococcus аureus“, заявяват д-р Gili Regev-Yochay и сътр. Според тях, носителството на Streptococcus pneumoniae и особено носителството на ваксиналните щамове е свързано с по-малка честота на назофарингеална Staphylococcus aureus колонизация при деца. Проучването е обхванало 790 деца на възраст 40 месеца или по-малки, наблюдавани в клиники за първична медицинска помощ в централен Израел през февруари 2002 година. Децата са изследвани за назофарингеално носителство на Streptococcus pneumoniae (Str. pneumoniae) - по серотип и назално носителство на Staphylococcus aureus (S. аureus), както и за рискови фактори, свързани с носителството на всеки патоген. Пневмококово носителство е установено при 43% от децата. Носители на стафилококи са били 10%. Процентът на S. аureus носители сред пневмококовите носители е бил 6.5%, докато сред децата, отрицателни за Str. Pneumoniae, процентът на стафилококово носителство е бил 12.9%. Процентът на Str. pneumoniae носителство сред стафилококовите носители е бил 27.5%, докато сред децата, отрицателни за S. Аureus, процентът на пневмококовото носителство е бил 44.8% (p=0.03). Едва 2.8% от децата са били носители и на двата патогена едновременно при очаквано двойно носителство при 4.3%. Рисковите фактори за носителство на Str. pneumoniae (посещаване на детска градина, други малки деца в семейството и възраст по-голяма от три месеца) са били негативно свързани със стафилококовото носителство. Нарушаването на естествените механизми на конкуренция между Str. pneumoniae и S. аureus за колонизация на назофаринкса би могло да обясни по-голямата честота на otitis media, причинени от Staphylococcus аureus след имунизация с пневмококова ваксина на деца с рецидивиращи отити на средното ухо, според проучване публикувано през юни в Lancet (2). От друга страна, в САЩ, където пневмококовите инфекции са най-често срещанитеинвазивни бактериални инфекции при деца, приложението на конюгираната пневмококова ваксина е довело до намаляване на инвазивните пневмококови инфекции с повече от 93% и до намаляване на честотата на лобарните пневмонии със 73%, според клинични проучвания на ефикасността (3). Пневмококовата полизахаридна ваксина е препоръчвана при рискови групи деца на възраст над две години още от 1985 година. При по-малки деца полизахаридната ваксина не се препоръчва поради лошия антителен отговор. Конюгираната пневмококова ваксина предизвиква протективен антителен отговор при повече от 90% от децата след три апликации на втория, четвъртия и шестия месец от раждането. Конюгираната пневмококова ваксина се препоръчва от Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) към американските Centers for Disease Control and Prevention при всички деца на възраст до 23 месеца, както и при деца на възраст от 24 до 59 месеца от следните рискови групи (4): Деца със сърповидноклетъчна анемия и други хемоглобинопатии; вродена или придобита анатомична или функционална аспления HIV инфекция Имунокомпрометиращи състояния, включващи вродени имунодефицити, хронична бъбречна недостатъчност и нефротичен синдром, заболявания свързани с имуносупресивна терапия Хронични сърдечни (цианотични конгенитални сърдечни пороци и сърдечна недостатъчност) и белодробни заболявания (с изключение на астмата) Захарен диабет Пневмококовите ваксини фигурират в списъка на препоръчителните имунизации в България, които се заплащат от пациента и са показани при следните състояния (5): Лица с нормална имунна реактивност, но с повишен риск от пневмококова инфекция, обусловен от наличието на хронични заболявания (сърдечносъдови, белодробни, обменни заболявания, алкохолизъм и чернодробна цироза) Лица с понижена имунна реактивност, което е непосредствена причина за повишен риск от пневмококова инфекция и усложнения, свързани с нея; нарушена функция на слезката или анатомична аспления, болест на Ходжкин, лимфом, мултиплен миелом, хронична бъбречна недостатъчност, нефротичен синдром, органна трансплантация, имуносупресия, причинена от заболяване или специфична терапия Носители на HIV и болни с клинично проявена HIV инфекция Всички лица над 65-годишна възраст Регистрирани за употреба в България са пневмококовата конюгирана ваксина Prevenar на британския производител Wyeth Laboratories и ваксината Pneumo 23, базираща се на пречистен полизахариден антиген на френския производител Pasteur Merieux Serumes & Vaccins (6). Авторите на клинично проучване, публикувано в The Journal of Infectious Diseases през август, препоръчват конюгирана пневмококова ваксина да бъде прилагана на всички деца с кохлеарни импланти на възраст под шест години, както и на по-големите, които са с увеличен риск за развитие на бактериален менингит (с анамнеза за прекаран в миналото бактериален менингит или с краниална малформация) (7). Според резултатите от проучването, конюгираната пневмококова ваксина има добра имуногенност при кохлеарно имплантираните деца, при които пневмококовият менингит е рядко, но опасно усложнение. При пациенти на възраст между две и пет години конюгираната пневмококова ваксина е значително по-имуногенна от полизахаридната. Конюгираната пневмококова ваксина е най-ефективна и в най-голяма степен намалява честотата на хоспитализациите, поради инвазивни пневмококови инфекции, при деца на възраст под една година, според проучване, публикувано през юни в American Journal of Public Health (8). (РК) Използвани източници: 1. Regev-Yochay G, Dagan R, et al. Association between carriage of Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureus in children. JAMA 2004; 292: 716-720 www.jama.ama-assn.org 2. Bogaert D, Sluijter M, et al. Colonisation by Streptococcus pneumoniae and Staphilococcus aureus in healthy children. Lancet 2004; 363 (9424):1871-2 www.thelancet.com 3. Overturf G and the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics: Technical Report: Prevention of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate and polysaccharide vaccines and antibiotic prophylaxis. Pediatrics 2000, 106 (2): 367-376 www.aappolicy.aappublications.org 4. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Preventing pneumococcal disease among infants and young children. Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and mortality weekly report 2000, 49 www.cdc.gov/mmwr 5. Приложение №2 към чл.4, ал.1 от НАРЕДБА № 2 от 27 април 2000 г. за видовете имунизации в Република България и сроковете за извършването им (ДВ бр. 38 от 2000 г.) 6. Изпълнителната агенция по лекарствата www.bda.bg 7. Rose M, Hey C, et al. Immunogenicity of pneumococcal vaccination of patients with cochlear implants. The Journal of Infectious Diseases 2004, 190: 551-557 www.journals.uch icago.edu 8. Ramani R, Hall W, et al. Impact of PCV7 on invasive pneumococcal disease among children younger than 5 years: a populationbased study. American Journal of Public Health 2004, 94 (6): 958-959 www.ajph.org