Нови указания за лечение на миокарден инфаркт със ST елевация

Американската сърдечна асоциация (American Heart Association - AHA) и Американският колеж по кардиология (American College of Cardiology ACC) актуализираха съместните си указания за лечение на миокарден инфаркт, протичащ със ST-елевация. Ревизираните препоръки бяха публикувани в августовските издания на Circulation (1) и Journal of American College of Cardiology (2). Новите практически указания на AHA/ACC са насочени към широк кръг от медицински професионалисти като общопрактикуващи лекари, екипите на Бърза помощ и спешните отделения, и кардиолозите. Те обобщават алгоритъма за откриване на пациентите с висок риск от развитие на STEMI (ST-elevation myocardial infarction) и систематизират моделите за: лечение с цел първична превенция на сърдечния инцидент обучение на пациентите и на медицинските екипи за ранна диагноза и терапия на STEMI, тъй като навременното лечение подобрява преживяемостта и намалява инвалидизацията превенция на реинфарктите Всяка година в САЩ се регистрират около 500 000 нови случая на MИ със ST-елевация. „Не е необичайно пациентите да бъдат оставяни два и повече часа без лечение, въпреки че колкото по-бърза е намесата при тези случаи, толкова по-минимални са пораженията върху сърцето. Жените са особено застрашени от отлагане на лечението, тъй като все още се смята, че предимно мъжете имат висок риск от сърдечни инциденти“, коментира сериозността на проблема д-р Elliott M. Antman от Harvard Medical School и председател на комитета, изготвил новите указания. Класическите симптоми на STEMI са гръдна болка с продължителност повече от пет минути, с или без ирадиация към ръката, врата, долната челюст или корема и обилно изпотяване. Съпътстващите симптоми включват: гръден дискомфорт, диспнея, слабост, гадене и/или световъртеж. Бързата оценка на състоянието на пациентите е от голямо значение, тъй като невъзстановяването на коронарния кръвоток до 20 минути след инцидента води до сериозни миокардни увреждания. Рутинните спешни процедури включват кислородотерапия, прилагане на нитроглицерин при липса на хипотония, обезболяване с морфин, и аспирин. Пациентите трябва да започнат лечение в спешните отделения до 30 минути след настъпването на инцидента и подложени (евентуално) на балонна катетеризация до 90 минути. Препоръки за извънболнично лечение: Пациентите с гръден дискомфорт или с ангинозен еквивалент, суспектен за нестабилна ангина/STEMI, трябва да бъдат инструктирани да вземат ЕДНА доза nitroglycerin сублингвално и, при липса на ефект до пет минути, да се свържат с екипите на Бърза помощ Те трябва да получат, ако нямат противопоказания или вече не са взели, 162 mg до 325 mg aspirin (най-добре е го да сдъвчат, тъй като се смята, че абсорбцията от устната лигавица е по-бърза) Препоръчва се по време на транспортирането да се започне фибринолитична терапия; „златното време“ за нейното провеждане са първите 60 минути след появата на симптомите Противопоказанията за фибринолиза са възраст над 75 години, риск от интракраниален кръвоизлив, структурни лезии на мозъчните съдове или малигнен церебрален тумор, съмнение за аортна дисекация, хеморагична диатеза и активно кървене, прекарана травма или хирургична интервенция в областта на главата през последните три месеца Препоръчва се транспортиране до отделение с възможност за извършване на PCI (percutaneous coronary intervention - перкутанна коронарна интервенция) или CABG (coronary artery bypass graft - аорто-коронарен байпас) Ревизиране на диагностиката и лекарствената терапия по време на хоспитализацията: Сърдечно-специфичните тропонини са оптималните биомаркери за диагноза на STEMI. При пациентите със ST-елевация в 12-те ЕКГ отвеждания и симптоматика на STEMI, реперфузионната терапия трябва да се започне колкото е възможно по-бързо, а не да се изчакват резултатите от рутинните ензимни изследвания Рутинните ензимни биомаркери (LDH, ASAT, ALAT, CPK) не могат да се използват за доказване на реинфаркт през първите 18 часа Уместно е изследването с ехокардиограф в спешно отделение при пациенти с гръдна болка След хоспитализиране се налага бърза преценка за реперфузионна терапия Препоръчва се 12-канално ЕКГ-изследване, което трябва да се извърши в спешното отделение до 10 минути след пристигането на пациента. Ако началното ЕКГ не е диагностично за STEMI, но пациентът продължава да има симптоми, които са високосуспектни за STEMI, то да се провеждат серийни електрокардиограми на 5- до 10-минутни интервали или да се извърши продължително 12-канално ЕКГ наблюдение на ST-сегмента за улавяне на появата на ST-елевация При очевидна диагноза STEMI от електрокардиографското изследване, не е нужно да се извършва едно-фотонна емисионна компютърна томография (SPECT) за пътвърждаване на нарушението в миокардната перфузия Всички пациенти с неусложнен STEMI трябва да получават кислородна терапия през първите шест часа след началото на симптомите Нитратите са противопоказани при случаите със систолно налягане по-малко от 90 mmHg Болните, които не са приемали aspirin, трябва да започнат лечение с медикамента в дневна доза от 162 mg до 325 mg, ако нямат противопоказания за неговото прилагане Показана е употребата на бетаблокери интравенозно и преминаване на перорално приложение за домашно лечение Терапевтични средства след изписване от болничното заведение: Aspirin в дневна доза от 75 mg до 162 mg Clopidogrel 75 mg дневно или warfarin при пациенти с непоносимост към аспирин или clopidogrel в допълнение към аспирин за лечебен период от девет месеца Останалите препоръчвани медикаментозни средства са: - бета-блокери (за намаляване на аритмиите и артериалнатахипертензия) - инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим – ACE (за подобряване на сърдечната функция при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, лявокамерна дисфункция/ фракция на изтласкване под 40%, артериална хипертензия или захарен диабет) или ангиотензинрецепторни блокери (ARB) при непоносимост на АСЕ-инхибиторите - статини за постигане на ниво на LDL-холестерол <2.6 mmol/l (<1.8 mmol/l при пациентите с много висок риск от сърдечен инцидент/сърдечна смърт, съгласно ревизираните указания на NCEP ATP III (3, 4). Обсъждане на показанията за фибринолитично лечение: За улесняване на решението в полза на фибринолиза или стент, се препоръчва използването на следните четири критерия: - време от началото на симптомите - риск от летален изход - опасност от мозъчен кръвоизлив при използването на фибринолитици - време за транспортиране до отделение за извършване на сърдечна катетеризация Фибринолизата е показана до три часа след началото на симптомите при очаквано забавяне на инвазивната процедура Препоръки по отношение на инвазивната терапия: Перкутанната коронарна интервенция се прилага от обучен опитен персонал до 90 минути след началото на симптомите; тя е предпочитана стратегия, ако е възможно да бъде приложена, при безспорна диагноза STEMI и висок риск от усложнения (като кардиогенен шок и др.)* или при противопоказания за фармакологична фибринолиза (интракраниален кръвоизлив, изминали над три часа от началото на гръдната болка или на останалите ангинозни симптоми) При пациенти над 75 години или при случаи с кардиогенен шок се препоръчва да се извърши незабавна сърдечна катетeризация и бърза реваскуларизация, по възможност в рамките на 18 часа след появата на шока Спасяваща реваскуларизация трябва да се извърши при пациенти под 75годишна възраст със ST-елевация или ляв бедрен блок, развили кардиогенен шок през първите 36 часа след инфаркта, и подходящи за реваскуларизация през първите 18 часа след шока Спасяваща незабавна реваскуларизация (PCI или CABG) трябва да се извърши при пациенти с тежка застойна сърдечна недостатъчност и/или белодробен оток. (OИ) Превенцията на първичния инциденти на вторичните усложнения след STEMI са крайъгълния камък за намаляването на заболеваемостта и смъртността Новите указания на ACC/AHA апелират към по-ранна хоспитализация и по-агресивно поведение в сравнение с предишните препоръки за лечение на STEMI от 1999 година Целта е пациентите със STEMI да получат фибринолитична терапия (door-to-needle time) до 30 минути след появата на симптомите и перкутанна коронарна интервенция (door-to-balloon time) до 90 минути Изводите за клиничната практикаю * Усложненията на STEMI, които също се обсъждат в документа, са: кардиогенен шок, ляв камерен инфаркт, сърдечна недостатъчност/ниска фракция на изтласкване, руптура на междукамерната преграда или на стената на лявата камера, аритмии (сърдечен арест), реинфаркт, исхемичен инсулт и белодробен емболизъм Използвани източници: 1. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction – executive summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the management of patients with myocardial infarction. Antman EM, et al. Curculation 2004 August 3; 110; 5: 588-636 http:// circ.ahajournals.org/content/vol110/issue5/ 2. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with STelevation myocardial infarction – executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the management of patients with myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2004 August 4, 44; 3: 671-719 www.acc.org и www.elsevier.com/locate/jacc 3. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. J Am Coll Cardiol 2004 August 4, 44; 3: 730-732 4. http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/110/2/227