Нови стандарти за трансфузия на прясно замразена плазма, криопреципитат и криосупернатант



01/10/2004
Нови стандарти за трансфузия на прясно замразена плазма (fresh frozen plasma – FFP), криопреципитат и криосупернатант бяха приети през юли от Британския комитет за стандарти в хематологията (British Committee for Standards in Hematology). Определения: Прясно замразена плазма (FFP): Приготвя се от пълноценна кръв чрез центрофугиране или плазмафереза; замразява се бързо до температура, която съхранява лабилните коагулационни фактори Криопреципитат: Криоглобулинова фракция на плазмата, получена при размразяването на FFP при 4±2 С°. Съдържа висока концентрация на фактор VIII, фактор на von Willebrand, фактор XIII, фибронектин и фибриноген. Криосупернатант: Отстранената при получаване на криопреципитат супернатантна плазма Показания за приложение на прясно замразена плазма, криопреципитат и криосупернатант: 1. Дефицит на един фактор на коагулацията: FFP трябва да се прилага за субституция на наследствен дефицит на фактор на коагулацията, когато липсва съответен продукт. В момента това се отнася само до фактор V. 2. Дефицит на повече от един фактор на коагулацията: FFP се прилага при множествен дефицит на фактори на коагулацията, най-често в резултат на масивна кръвозагуба и/или синдром на дисеминирана вътресъдова коагулация (ДИК). 3. Хипофибриногенемия: Най-честата индикация за приложение на криопреципитат е повишаване на нивото на фибриногена при дисфибриногенемия и при хипофибриногенемия в следствие на масивна кръвозагуба и/ или ДИК. Трансфузията обикновено е показана при нива на фибриногена под 1.0 г/л. 4. ДИК-синдром: ДИК-синдром се развива при сепсис, масивна кръвозагуба, интоксикации и др. Всички коагулационни фактори са намалени, особено фибриноген, фактори V, VIII и XIII. При кървене се прилага комбинация от FFP, тромбоцитна маса и криопреципитат. Няма достатъчно данни, които да подкрепят необходимостта от профилактична трансфузия на тромбоцитна маса или FFP при пациенти с ДИК, които не кървят. 5. Тромботична тромбоцитопенична пурпура (ТТР): Лечението на острата ТТР изисква всекидневен плазмен обмен, който трябва да продължи най-малко два дни след достигане на ремисия (нормален неврологичен статус, брой тромбоцити над 150х109/л, нормални стойности на лактат дехидрогеназа (LDH), повишени стойности на хемоглобина). Прилага се FFP, като алтернатива може да се приложи криосупернатант. 6. Антагонизиране на действието на индиректните антикоагуланти: Действието на индиректните антикоагуланти може да се антагонизира чрез: орално или парентерално (5 мг бавно интравенозно) приложение на Vitamin K; трансфузия на FFP; трансфузия на концентрат на протромбинов комплекс (prothrombin complex concentrate – PCC) фактори II, VII, IX и Х. PCC (50 единици/кг) се предпочита пред FFP, тъй като FFP съдържа ниска концентрация на Vitamin K-зависимите фактори (особено фактор IX). Според приетите стандарти, FFP се прилага в доза 15 мл/кг само при наличие на масивно кървене или при невъзможност да се осигури РСС. 7. Дефицит на Vitamin K: Коригира се с орално или парентерално приложение на Vitamin K. FFP не е средство за корекция на дефицит на Vit K. 8. Чернодробни заболявания: Ползата от приложение на FFP при пациенти с чернодробни заболявания и хемостазиологични нарушения е спорна. В повечето случаи по-важни са броят и функционалното състояние на тромбоцитите и интегритетът на кръвоносните съдове. Необходими са бъдещи изследвания, които да уточнят ролята на FFP при пациентис чернодробни заболявания и нарушения в хемостазата. 9. Масивна кръвозагуба: Кога и колко FFP трябва да се прилага при пациент с масивна кръвозагуба трябва да се определи от коагулационните тестове. При трансфузия на големи количества еритроцитна и тромбоцитна маса, се налага вливане на FFP и криопреципитат за корекция на РТ и аРРТ до 1.5, и постигане на плазмена концентрация на фибриноген от 1.0 г/л. Показания за приложение на FFP при деца: хеморагична болест на новороденото (ХБН) – профилактично се прилага Vitamin K при деца, които са с повишен риск (преждевременно раждане; вродени чернодробни заболявания; майки, които са на терапия с антиконвулсанти, isoniazid и индиректни антикоагуланти по време на бременността). При наличие на остър кръвоизлив, се прилага FFP в доза 10-20 мл/кг заедно с Vit K. Приложението на РСС може да антагонизира коагулационните нарушения при ХБН, но все още съществуват спорове по начина на дозиране. деца с коагулопатия, кървене или с висок риск от кървене при инвазивни процедури – прилага се FFP в доза 15 мл/кг и Vitamin K при деца с хипоксия (респираторен дистрес), хипотония, сепсис, чернодробни нарушения, свързани с коагулопатия и кървене или с риск от кървене при инвазивни процедури профилактика на интравентрикуларен кръвоизлив при недоносени деца – няма данни, че рутинното приложение на FFP намалява смъртността или инвалидизацията при деца, родени повече от осем седмици преди термин; приложението на FFP в този случай не е показано полицитемия при деца – няма индикация за приложение на FFP в този случай [QQ] Случаи, в които не трябва да се прилага FFP: хиповолемия: FFP не се прилага за обемно заместване при възрастни и деца удължено INR при липса на кървене: FFP не се прилага за корекция на удължено INR при отсъствие на кървене. (ИТ) Основното показание за приложение на FFP е плазмена обмяна при ТТР (алтернатива – криосупернатант) FFP не е индицирана при ДИКсиндром без кървене FFP не се прилага за антагонизиране на действието на индиректните антикоагуланти при липса на масивно кървене При масивно хирургично кървене, дозировката на FFP и на криопреципитата трябва да се съобрази с хемостазиологичните показатели FFP не се прилага за коригиране на дефицит на Vitamin K Изводите за клиничната практика Използван източник: 1. British Committee for Standards in Haematology: Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant BJH 2004; 126: 11-28 www.blackwell-synergy.com Разработват се алтернативи на хемотрансфузията Нови кислородопренасящи средства на основата на хемоглобина (hemoglobin-based oxygen carriers – HBOC), които могат да станат алтернатива на хемотрансфузията, са в етап на клинични проучвания, съобщи през юни списание Critical Care. Тези продукти могат да се съхраняват продължително време; за трансфузията им не е необходима кръвно-групова съвместимост; имат понисък вискозитет от кръвта, не пренасят вирусни заболявания и са без имуносупресорен ефект (1, 2). Около 15% от пациентите с травма развиват хеморагичен шок, който води до 50% смъртност. В САЩ всяка година около 150 000 души умират в резултат на травми (3). През последните години активно се търсят средства, които едновременно да служат като обемни заместители и да имат способност да пренасят кислорода. Hemopure на Biopure Corporation [HBOC-201 - свръхпречистен полимеризиран хемоглобин от говежди произход, хемоглобин глутамер-250 (говежди)] се толерира добре при проведени в планова ортопедична хирургия фаза III клинични проучвания (4). В момента се извършват проучвания при пациенти в спешна травматология със съдействието на Министерството на отбраната на САЩ (Department of Defense – DOD). PolyHeme на Northfield Laboratories (полимеризиран пиридоксилиран, строма-свободен човешки хемоглобин) има близки до еритроцитната маса кислородопренасящ капацитет и онкотични свойства (www.northfieldlabs.com/polyheme. htm). Освен това, PolyHeme не предизвиква пулмонална и системна хипертония и досега към него не са регистрирани неблагоприятни странични ефекти. В момента се провеждат фаза III многоцентрови проучвания в съдова и обща хирургия, както и рандомизирано, проспективно проучване при пациенти с травматичен хеморагичен шок, подкрепени от DOD (www.denverhealth.org/ TraumaCenter/Polyheme.aspx) HemoLink на Hemosol Inc. (www. hemosol.com) е преминал четири рандомизирани клинични проучвания в ортопедия и сърдечна хирургия. Досега не са регистрирани клинично значими неблагоприятни странични ефекти. В момента се провежда пилотно фаза III многоцентрово клинично проучване в Канада и Великобритания при пациенти с коронарна бай-пас хирургия. Планира се клинично проучване при пациенти с анемия в Северна Америка. Hemospan на Sangart Corp. е преминал фаза II клинични проучвания при ортопедични операции в Швеция. Перфлуорохимичните емулсии (като Fluosol-DA) изглеждаха обещаващи, поради възможностите им да пренасят голямо количество разтворен кислород. За съжаление, клиничните проучвания показаха липса на ефективност при лечение на анемия в резултат на хеморагия. За второто поколение перфлуорокарбони се смяташе, че ще са полезни при изоволемична хемодилуция; но скоро бе прекратено фаза III клинично проучване с рerflubron (най-новият перфлуорокарбон) в сърдечна хирургия. (ИТ)Използвани източници: 1. Cohn S. Alternatives to blood in the 21st century. Critical Care 2004, 8 (Suppl 2): S15-S17 http://ccforum.com/ 2. Greenburg G, Kim H Hemoglobin-based oxygen carriers Critical Care 2004, 8 (Suppl 2): S61-S64 http://ccforum.com/ 3. Arias E, Anderson R, Kung H, Murphy S, Kochanek K Deaths: final data for 2001 Natl Vital Stat Rep 2003, 52: 1-115 www.cdc.gov/nchs/data/ nvsr/nvsr52/nvsr52_21acc.pdf 4. Sprung J, Kindscher JD, Wahr JA. The use of bovine hemoglobin glutamer-250 (Hemopure) in surgical patients: results of a multicenter, randomised, single-blinded trial. Anesth Analg 2002, 94: 799-808 www.anesthesia-analgesia.org Synthetic Blood International Inc. (www.sybd.com) от Коста Меса, САЩ очаква одобрението на [QQ] Американската агенция за храни и лекарствени средства за започването на фаза II на клинично проучване на Oxycyte, perfluorocarbon-съдържащ преносител на кислорода. Подборът на пациенти ще започне през септември. Ще бъдат включени болни, на които предстои ортопедична оперативна корекция, при която се наблюдават умерени кръвозагуби.