Извършена бе първата лапароскопскиасистирана, функционалносъхраняваща радикална гастректомия



01/10/2004
Японски хирурзи от Fujita Health University в Aichi извършиха за първи път в света лапароскопски-асистирана, функционално-съхраняваща, радикална гастректомия при пациент с напреднал рак в проксималната част на стомаха, съобщи в септемврийския си брой Journal of the American College of Surgeons (1). Приложената от авторите техника включва подпомагащо лапароскопската хирургия устройство (hand-assisted laparoscopic surgery - HALS), с което е извършена гастректомия и стандартна D2 лимфна дисекция чрез лапароскопска хирургия и минилапаротомия. Конвенционалните операции, които се прилагат в момента, принапреднал карцином в проксималната част на стомаха са: тип 1 гастректомия - тотална или проксимална гастректомия със съхраняване на слезката и панкреаса тип 2 гастректомия - тотална или проксимална гастректомия със съхранение на панкреаса, но комбинирана със спленектомия тип 3 гастректомия - тотална гастректомия, комбинирана с дистална панкреато-спленектомия. Тип 1 и 2 се определят като функционално-съхраняващи операции, а тип 3 – като радикална операция. Лапароскопски или лапароскопски-асистираните операции не могат да се прилагат при тези три типа операции. Пациентите за HALS са подбрани по следните критерии: липса на инвазия на тумора в хранопровода туморна инвазия до субсерозния слой (sT2) лимфни метастази до група 1 лимфни възли (десни паракардиални) (sN1) големината на тумора и хистологичният тип не са оказвали значение при подбора Групите лимфни възли са класифицирани според 13-тото издание на Японската класификация за стомашен карцином (13th Edition of the Japanese Classification of Gastric Carcinoma, JCGC) (2). Оперативната техника включва използването на гъвкав електролапароскоп за визуализация и поставяне на HALS-устройството (GelPort, Applied Medical) (3) през 75 мм отвор (минилапаротомия), което позволява на хирурга да вкара лявата си ръка в коремната кухина. По този начин се извършва мобилизация на слезката и панкреаса, като се запазва херметичността на перитонеалната кухина.. Тази техника позволява извършването на трите типа гастректомия при напреднал карцином на проксималната част на стомаха. Тоталната гастректомия се извършва след екстракорпорално резециране на хранопровода с автоматичен ушивател и лапароскопска резекция на йеюнума. Езофагеалнойеюналната анастомоза се извършва с циркулярен автоматичен ушивател, както при конвенционална операция, като Roux-en-Y анастомозата се осъществява екстракорпорално. Начинът на извършване на проксималната гастректомия зависи от големината на остатъчната част от стомаха. Ако е запазена по-голямата част от стомаха, се извършва рекоструктивна езофагогастростомия. Ако е запазена малка част, се извършва йеюнална интерпозиция. Предимства за пациента: по-малка следоперативна болка и по-малка нужда от обезболяващи средства съкратен престой в реанимация – пациентите се изписват в отделението на следващия ден по-ранно захранване (3.8 срещу 6.8 дни при класическата гастректомия). скъсен болничен престой (14 срещу 32 дни при класическата гастректомия) Началото на лапароскопските операции на стомаха бе поставено през 1991 година от Kitano и Shiraishi, които извършиха първата лапароскопскиасистирана дистална гастректомия при карцином на стомаха (4). По-късно бе извършена и лапароскопска клиновидна резекцияи интрагастрална резекция на мукозата на стомаха (5, 6). Изброените три техники се прилагат широко в Япония, която е водеща в света в областта на миниинвазивната хирургия (minimal invasive surgery - MIS) на стомаха. Извършените над 4 000 подобни MIS операции са едва около 20-30% от оперативното лечение на ранния рак на стомаха (7), но показват широкото навлизане на лапароскопските техники при хирургията на стомаха. Основните въпроси пред MIS при лечението на рака на стомаха са: Коя оперативна техника - MIS или конвенционалната гастректомия има предимство при различните стадии на развитие на рак на стомаха? Осигурява ли MIS по-бързо възстановяване и по-кратък болничен престой в сравнение с конвенционалната гастректомия? Води ли MIS до по-малък риск от рецидив и по-ниска смъртност в сравнение с класическата гастректомия? (ИТ) Използвани източници: 1. Uyama I, Sugioka A, Sakurai Y, et al. Hand-assisted laparoscopic function-preserving and radical gastrectomies for advancedstage proximal gastric cancer J Am Coll Surg 2004; 199 (3): 508-515 www.journalacs.org 2. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma. 2nd ed. Gastric Cancer 1998; 1: 10-24 http://springerlink.metapress.com 3. Applied Medical www.appliedmed.com 4. Kitano S, Iso Y, Moriyama M, Sugimachi K. Laparoscopic-assisted Billroth I gastrectomy. Surg Laparosc Endosc 1994; 2: 146-148 www.surgical-laparoscopy.com 5. Ohgami M, Otani Y, Kumai K. Curative laparoscopic surgery for early gastric cancer: five years experience. World J Surg 1999; 23: 187-192 www.iss-sic.ch 6. Ohashi S. Laparoscopic intraluminal (intragastric) surgery for early gastric cancer. Surg Endosc 1995; 9: 169-171 www.amedeo.com/medicine/peu/surgendo.htm 7. Kitano S, Shiraishi N. Current status of laparoscopic gastrectomy for cancer in Japan Surg Endosc 2004; 18:182-185 www.amedeo.com/medicine/peu/surgendo.htm Алотрансплантация на лице Пластични хирурзи от Холандия и САЩ съобщиха през септември в списание The American Journal of Bioethics (www.bioethics.net), че са готови да извършат комбинирана тъканна алотрансплантация* (виж фигурата) на пациент с обезобразяващи деформации на лицето след тежко изгаряне. За целта, те са подали заявка за разрешение от холандската организация, контролираща човешките права при научни изследвания, и планират да направят същото в САЩ. Идеята повдигна дискусии за етичността на подобна операция, за реакцията на реципиента към алотранспланта, за рисковете на доживотната терапия с високи дози имуносупресори (лицето е силно алергенна зона) и липсата на достатъчно експерименти в тази област при животни. Единственият публикуван опит за подобна тъканна алотрансплантация при по-голям бозайник (куче) е завършил с отхвърляне на присадката на шестия ден. Смята се, че едно от десет трансплантирани лица ще бъде отхвърлено от организма през първата година след операцията и около 50% в по-продължителен план. (ДЯ) * За алотрансплантация се използват цели тъкани и органи от мозъчномъртви донори Допълнителна информация: www.plasticsurgeryresearch.louisville.edu/research__ face_transplant.htm