Benzocaine повишава концентрацията на метхемоглобин в кръвта



01/10/2004
Метхемоглобинемията (MHb) е сериозно усложнение на локалната анестезия, водена с benzocaine, показа обзорът на д-р Tomas J. Moore и сътр., публикуван през юни в Archives of Internal Medicine, базиран на съобщения, изпращани до Американската агенция за храните и лекарствените средства - FDA (1). Д-р Moore и сътр. от Института за безопасно приложение на лекарствените средства (Institute for Safe Medication Practices) в Хънтингдън Валей, Пенсилвания, САЩ, са проучили 818 439 досиета за проблемни случаи, свързани с лекарствен прием за периода ноември 1997 - март 2002 г. Авторите са отделили всички доклади за прилаган benzocaine, като са ги сортирали по вид на използваната форма (спрей, гел, разтвор), по количество на прилаганата доза и по развитие или не на MHb. Клинично изявена в различна степен метхемоглобинемия е регистрирана при 132 случая (66.7%) от 198 съобщения за странични събития, свързани с benzocaine. При 107 от тях (81.1%) е отбелязан сериозен страничен ефект (цианоза), като са регистрирани и два смъртни случая (1.5%). При 93.2% от всичките случаи с 1 2 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ 2004 MHb (123 души) benzocaine е бил прилаган под формата на спрей. В тази връзка авторите дефинират следните предупреждения за използване на benzocaine-съдържащи спрейове при ендоскопии, интубации, бронхоскопии и сходни процедури: прилагането на този анестетик може да предизвика MHb, с потенциално сериозни усложнения идентифицирането на реакцията към benzocaine обикновено изисква кооксиметрия (cooximetry), въпреки, че би могла да бъде предположена на базата на симптомите лечението на MHb изисква незабавно интравенозно въвеждане на 1-2 mg/kg methylene blue (метиленово синьо) „Въвеждането на правилната доза benzocaine е трудно. Не е лесно да се прецизира половинсекундното прилагане на спрей... вариациите зависят от позицията на флакона и от степента на напълването му. Смятаме, че по-точно премерена доза и поясно предупреждение върху опаковката за рисковете от MHb ще подобрят профила на безопасност на benzocaine“, смятат учените. MHb (метхемоглобин) е инактивирана форма на хемоглобиновата молекула, с малки възможности за свързване и пренасяне на кислород. Нормално, в еритроцитите на здрав човек се открива малко количество MHb (1-2%), което е резултат от действието на ензима НАД (никотинамид аденин динуклеотид)-зависима метхемоглобинова редуктаза. НАД води до редукция на 95% от метхемоглобиновата концентрация в норма. Неговата активност се повишава при екзогенно приложение на електронен носител като метиленово синьо. По-малка роля имат глутатион и аскорбинова киселина (1, 4). Цианозата е клинична изява на MHb, при заместване на 10% от общия хемоглобин с метхемоглобин. При нива между 20% и 50% се наблюдава чувство на задух, безпокойство, тахикардия, а при достигане на стойности от порядъка 50-70% настъпва кома и смърт. Диагнозата на метхемоглобинемията е трудна, особено когато кислородната сатурация в артериална кръвна проба е нормална. Това налага подробен кръвно-газов анализ с определяне на параметри като кислородна каптация, излишък на основи, бикарбонатен буферен капацитет и други (2). Кооксиметрията е метод на избор в диагностиката на MHb. Тя е спектрофотометричен анализ за определяне на способността на нормалния Hb и на MHb да поглъщат светлината. Недостатъкна метода е невъзможността за отчитане на хиперлипидемията, която интерферира с поглъщането на светлината (4). Лечение на MHb е показано при концентрация на метхемоглобина в кръвта повече от 30%. Основно средство на избор е интравенозното приложение на метиленово синьо (токсичен ефект настъпва при доза над 7 mg/kg). Други терапевтични алтернативи са: хипербарна оксигенация и трансфузия на еритроцитна маса, особено при пациенти с вроден дефицит на ензима G6PD (глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа) поради резистентността им към метиленово синьо (4). Приложението на 20% benzocaine под форма на спрей в орофаринкса увеличава концентрацията на MHb до един час след апликацията, показаха данните от проспективно проучване, публикувано в Annals of Emergency Medicine през октомври 1994 година. Въпреки че повишаването на метхемоглобинемията е било статистически достоверно, не са установени клинично значими странични ефекти (3). В клиничната практика по-честа причина за превръщането на нормален хемоглобин в метхемоглобин са някои лекарства като нитрати, инхалаторен NO (азотен оксид/азотен окис), nitroprusside, dapsone, сулфонамиди, антималарици (chloroquine, primaquine), flutamide, metoclopramide, phenacetin, спрейове с lidocaine, benzocaine и др. (4). (РР) Използвани източници: 1. Moore TJ, Walsh CS, Cochen MR. Reported adverse event cases of methemoglobinemia associated with benzocane products. Arch Intern Med 2004, 164: 1192-1196 http:// archinte.ama-assn.org 2. Barclay L. Methemoglobinemia linked to topical benzocaine use, June 2004 www.medscape.com 3. Guertler AT, Pearce WA. A prospective evaluation of benzocaineassociated methemoglobinemia in human beings. Annals of Annals of Emergency Medicine 1994, 24: 626-630 www2.us.elsevierhealth.com 4. Pradeep MG, Deepa SL, Arsura EL. Benzocane-induced methemoglobnemia. South Med J 2000 Jan, 93; 1: 83-86 www.sma.org/smj2000/jansmj00/gupta.pdf