Разпространението на туберкулозни бактерии е възможно дори при краткотраен контакт



01/09/2004
Дори краткотрайна експозиция при случаен контакт може да доведе до предаване на туберкулозни бактерии, показаха резултатите от проучване, публикувано в августовския брой на American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (1). Авторите на изследването проследяват трансмисията на мултирезистентни Mycobacteriа tuberculosis след краткотраен контакт, използвайки Т-клетъчно базиран, ензимно-свързан имунологичен тест за интерферон (IFN)-гама отговор: ELISPOT (enzyme-linked-immunospot), показващ определени предимства пред класическата кожна туберкулинова проба. Проучването е проведено в родилен дом, където жена е диагностицирана след раждането като BК (Bacterim Koch) положителна за активна мултирезистентна туберкулоза от микробиологично изследване на храчка. По време на приемането й, в родилния дом е имало 41 новородени и 47 възрастни, като на всички е направена кожна туберкулинова проба TST (tuberculin skin testing, tuberculin PPD Mantoux test) и ELISPOT тест 11 седмици по-късно. Контактните лица са били асимптоматични и повечето не са имали предишна експозиция на туберкулоза. Продължителността на контакта с BК-положителната пациентка е била от нула до 65 часа (средно 6.05 часа). ELISPOT тестът е бил положителен при 17 души, включително при две новородени, като ELISPOT резултатите са били в голяма степен съпоставими с три от четири, предварително дефинирани параметри на туберкулозната експозиция. За всеки час прекаран в обща стая с BК позитивната жена, вероятността за ELISPOT положителен резултат нараства 1.05 пъти (95% CI: 1.02-1.09; p=0.003). Кожната туберкулинова проба е била положителна само при четирима възрастни, като TST резултатите не са кореспондирали със степента на експозиция. „Резултатите от ELISPOT теста, но не и от TST, предполагат доста обширно назокомиално разпространение на мултирезистентни туберкулозни микобактерии след краткотраен контакт“, пишат авторите. „Тези резултати помагат да се обясни несъмненото значение на инцидентния, краткотраен контакт за трансмисията на туберкулозата и биха могли да намерят приложение при нейната превенция.“ Направените открития повдигат въпроса дали лицата, които са ELISPOT позитивни, но TST негативни биха могли да прогресират към активна туберкулоза, поради което авторите препоръчват по-нататъшни имунологични проучвания и лонгитудинално проследяване (2). А. Lalvani, K. Ewer, и сътр. от Nuffield Department of Clinical Medicine, John Radcliffe Hospital, University of Oxford, Великобритания разработват чувствителния ензимно-свързан имунологичен тест (ELISPOT) за откриване на Т-клетъчни, специфични за M. tuberculosis антигени, които отсъстват при Mycobacterium bovis, BCG (Bacterim Calmette-Guerin) и при повечето нетуберкулозни микобактерии в околната среда (3). От 2001 година до сега са публикувани редица проучвания, подкрепящи по-добрата чувствителност (от 92% до 100%, според различните проучвания) и специфичност (100%) на ELISPOT в сравнение с TST за откриване на латентна туберкулоза (4). Резултатите от ELISPOT не се влияят от BCG ваксинацията за разлика от TST. Резултатите от ELISPOT показват по-голяма корелация със степента на експозиция. ELISPOT е чувствителен и при имуносупресирани пациенти, които са TST отрицателни (HIV-позитивни или на имуносупресивна терапия). „ELISPOT предлага по-прецизен подход в сравнение с туберкулиновата проба за идентифициране на хора с латентна форма на туберкулозна инфекция и би могъл да подобри контрола на туберкулозата чрез по-прецизното насочване на превантивната терапия“, пишат K. Ewer и съавт. в сравнителното проучване на приложението на ELISPOT и TST в диагностиката на туберкулозата, публикувано през 2003 година в The Lancet. Новият тест ELISPOT за откриване на туберкулозна инфекция вече е одобрен за употреба в страните от Европейския съюз под търговското наименование T SPOT-TB и в момента тече процедура за одобряването му в САЩ, Канада и Япония. Повече информация за ELISPOT може да намерите на www.oxfordimmunotec.com В България По данни на Световната здравна организация, България спада към групата от 11 държави от общо 51 в Европейския регион на СЗО със средно ниво на разпространение на туберкулоза (заболеваемост между 12 и 80 на 100 000 души) (5). През последните години заболеваемостта в България е следната (активна туберкулоза – регистрирани новооткрити случаи на 100 000 души) (6): 1990 – 25.9 1998 – 50.0 2000 – 41.0 2001 – 48.8 2002 – 47.8 2003 – 41.7 Заболеваемостта у нас е около четири пъти по висока от средната за страните в Европейския съюз, която е 11.5 на 100 000 население. Микробиологичното потвърждение на диагнозата при новооткритите болни остава ниско – едва в 38% от случаите. Отбелязва се нарастване на честотата на мултирезистентните туберкулозни бактерии. От тази година в нашата страна действа Национална програма за контрол на туберкулозата 2004–2006, с основна цел ограничаване на заболеваемостта и намаляване на смъртността от туберкулоза. Сред очакваните резултати от програмата за края на 2006 година са: достигане до 60% на бактериологично доказаните случаи изследване лекарствената чувствителност при изолиран туберкулозен микобактерий излекуване при над 80% от всички случаи Сред етапите в изпълнението на програмата са създаване на Национална референтна лаборатория по туберкулоза към Националния център за заразни и паразитни болести (НЦЗПБ) и преструктуриране, дооборудване и създаване на ефективна мрежа от лаборатории за микробиологична диагностика на туберкулозата в съответствие с медицинския стандарт по клинична микробиология. Основните методи, използвани за диагностика на туберкулозната инфекция у нас, са пробата на Mantoux с PPD (ППД - протеин пречистен дериват) туберкулин и микробиологичното изследване (посявка на храчка). Все още няма златен стандарт за откриване на туберкулозната инфекция Диагностиката на латентната туберкулозна инфекция (LTBI) до преди три години разчиташе единствено на стогодишния кожен туберкулинов тест за определяне на забавен тип свръхчувствителен отговор 48-72 часа след инжектирането на PPD. Този класически тест има редица недостатъци, но най-вече дава фалшиво положителни резултати при ваксинация с BCG или при инфекция с нетуберкулозни микобактерии. През ноември 2001 FDA (Агенцията за храните и лекарствените средства на САЩ) одобри теста QuantiFERON-TB test (QFT) на австралийската фирма Cellestis (www.cellestis.com) за откриване на LTBI (7,8). В момента в България тече процедура по регистрация на QuantiFERON и скоро тестът ще е на нашия пазар. Представител на Cellestis за България е Ewopharma AG. QFT определя in vitro с ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay) метод освобождаването на цитокина интерферон (IFN)-гама от сенсибилизирани Т-лимфоцити в проба от цяла кръв, смесена и инкубирана за 16-24 часа с антигена туберкулин (пречистен протеин дериват – PPD), продуциран от M.tuberculosis и PPD, продуциран от Mycobacterium avium. Пробата, стимулирана с М. avium PPD, позволява разграничаването на имуния отговор към нетуберкулозни микобактерии. Тестът дава резултат за 24 часа, като има специфичност над 98% и чувствителност от приблизително 90%. Той е подходящ скрининг за хора с повишен риск от LTBI (социалнослаби, бездомни, затворници, потребители на венозни наркотични средства, жители на социални домове, медицински професионалисти и персонал на социални домове, училища, затвори, военнослужещи, кандидати за работа в здравни и социални заведения, училища, армия и т.н.). Единичната му цена е $10. Диагнозата LTBI след това се потвърждава с извършване на контролна рентгенография на гръден кош за изключване на активна туберкулоза. QuantiFERON не замества TST. Кожният туберкулинов тест се използва при случаите с противопоказания за провеждането на QFT (8). При новият модифициран тест на Cellestis - QuantiFERON-TB Gold, за антигенна стимулация на Т-лимфоцитите се използват синтетичните антигени ESAT-6 и CFP-10, специфични само за M.tuberculosis. По този начин се избягва възможността за антигенна стимулация на Т-клетки, сенсибилизирани от ваксинация с BCG или нетуберкулозни микобактерии. Според проучване на д-р Brock и съавт., публикувано през април в American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, съответствието между новия тест и кожната туберкулинова проба при неваксинирани контактни на туберкулоза лица е 94%. За разлика от базирания на PPD тест, QuantiFERON-TB Gold не се влияе от предхождаща ваксинация (9). QuantiFERON-TB Gold е с 98.1% специфичност при изследване на група от 216 BCG-ваксинирани възрастни без данни за предходна M.tuberculosis експозиция и сензитивност 89.0% при изследване на група от 118 пациенти с микробиологично потвърдена туберкулоза, според японско проучване, публикувано в същия брой (10). QuantiFERON-TB Gold вече е одобрен за употреба в страните от Европейския съюз. В момента е в ход регистрацията му в САЩ. (РК) Използвани източници: 1. Richeldi L, Ewer K, et al. T cell–based tracking of multidrug resistant tuberculosis infection after brief exposure. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2004, 170: 288-295 www.ajrccm.org 2. Barclay L. Brief TB exposure can cause transmission. Medscape Medical News Aug 3, 2004 www.medscape.com 3. Lalvani A, Ewer K, et al., Comparison of T-cell-based assay with tuberculin skin test for diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection in a school tuberculosis outbreak. Lancet 2003, 361; 9364: 1168-73 www.thelancet.com 4. Summary of clinical trials completed using T SPOT-TB www.oxfordimmunotec.com 5. Министерство на здравеопазването. Националната програма за контрол на туберкулозата в Република България за периода 2004-2006 www.mh.government.bg 6. Национален център по здравна информация. Статистически данни www.nchi.government.bg 7. Food and Drug Administration. QuantiFERON: Summary of Safety and Effectiveness Data http://fda.gov/cdrh/pdf/p010033.html 8. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for using the QuantiFERON – TB for diagnosing Latent Mycobacterium tuberculosis infection. MMWR 2003, 52 (RR-02): 15-18 www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5202a2.htm 9. Brock I, et al. Comparison of tuberculin skin test and new specific blood test in tuberculosis contacts. Am J Respir Crit Care Med 2004, 170: 65-69 www. ajrccm.atsjournals.org 10. Mori T, et al. Specific detection of tuberculosis infection: an interferon-gamma-based assay using new antigens. Am J Respir Crit Care Med 2004, 170: 59-64 www.ajrccm.atsjournals.org