Профилактика на хирургичните инфекции с антибиотици да се започва един час преди интервенцията



01/09/2004
Антибиотичната профилактика трябва да започне 60 минути преди и да завърши 24 часа след оперативната интервенция, според новите препоръки на Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup SIPGWW (Работна група за насоки за превенция на хирургичните инфекции), публикувани през юни. Основните препоръки са: анамнезата за евентуална алергия към бета-лактамни антибиотици е достатъчна за скрининг (отсяване) на пациенти, на които ще се прилагат профилактично цефалоспорини; кожните проби и други методи могат да са от полза при пациенти с анамнеза за алергия дозировката на антибиотика трябва да се извърши в зависимост от теглото на пациента, идеалното тегло или индекса на телесна маса (ИТМ); ако продължителността на оперативната интервенция надвишава два пъти времето на полуживот на антибиотика, трябва да се приложи втора доза По отношение на избора на антибиотика се препоръчва: при абдоминална/вагинална хистеректомия – cefotetan е средство на избор; като алтернатива могат да се прилагат cefazolin или cefoxitin. При пациенти с алергия към бета-лактамни антибиотици могат да се прилагат clindamycin в комбинация с gentamycin или ciprofloxacin при ортопедични операции върху бедрото или коляното, гръдни и сърдечно-съдови операции – cefazolin или cefuroxime; vancomycin или clindamycin са средство на избор при пациенти с алергия към бета-лактамни антибиотици при операции на дебелото черво: за перорална профилактика да се използват neomycin с erythromycin или metronidazole; за интравенозна профилактика – cefotetan или cefazolin плюс metronidazole комбинации между clindamycin и metronidazole са подходяща алтернатива при пациенти с алергия към бета-лактамни антибиотици (ИТ) Използван източнк: 1. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy. Clin Infect Dis 2004; 38: 1706-1715: www.journals.uchicago.edu Има ли бъдеще ендоваскуларното протезиране при аневризми на абдоминалната аорта? Преди повече от 10 години, д-р Juan Carlos Parodi извърши първото успешно трансфемурално ендоваскуларно протезиране (endovascular repair – EVAR или endovascular grafting - EVG) на пациент с аневризма на абдоминалната аорта (ААА) (1). От тогава насам, се натрупа голям опит с тази оперативна интервенция. До сега съществуват три поколения ендоваскуларни протези: първо поколение, което наподобява класическите съдови протези второ поколение, което представлява вътресъдов стент от няколко компонента трето поколение – саморазгъващи се протези с ригидни елементи в стената четвърто поколение – до края на 2004 година се очаква Medtronic да регистрира четвърто поколение ендоваскуларна протеза Дългогодишно, ретроспективно проучване (2) на д-р Norman Hertzer и сътр., показа че резекцията на ААА чрез лапаротомия е свързано с ниска смъртност – 1.2%. В друго проучване – Aneurysm Detection and Management Veteran Affairs (ADAM VA) (3), смъртността е била 1.8%. При няколко ранни клинични проучвания, ендоваскуларното протезиране не е било свързано с намаляване на смъртността. Предимствата на ендоваскуларното протезиране са били по-бързото възстановяване на пациента и по-малкото ранни следоперативни усложнения. През последните няколко години редица автори изразиха скептицизъм по отношение на ендоваскуларното протезиране, като някои дори обявиха, че това е провален експеримент. През 2002 година в Канада е проведено ретроспектовно проучване върху EVAR по повод ААА (4). Проучването е установило по-ниска смъртност, в сравнение с класическото протезиране на абдоминалната аорта. Основните причини, поради които се е наложило преминаване към оперативна намеса при поставяне на ендоваскуларни протези са били: невъзможност за позициониране на протезата руптура на аортата усукване на протезата миграция на протезата тромбоза на протезата персистираща разхерметизация на протезата (endoleak) инфекция на протезата оклузия на бъбречните артерии При повечето ендоваскуларни протези основният проблем е появата на вътрешна разхерметизация (endoleak) и по-специално endoleak тип II (таблица 1). Поради това се налага продължително проследяване на пациенти с такива протези чрез компютърна томография или ултразвук. Между стентовете с най-продължителна регистрация от Американската агенция за храните и лекарствените средства (FDA) е бифуркационната протеза AneuRx на Medtronic (www.medtronic.com/aneurx). За периода 1996-2003 в света са имплантирани около 33 000 ендопротези модел AneuRX. В шестгодишно обзорно проучване при пациенти с АneuRx протези, д-р Christopher Zarins е установил: липса на руптура при 98.4% от пациентите; наличие на вътрешна разхерметизация (endoleak) – 13.9%; увеличен размер на протезата, в резултат на повишено интралуминално налягане – 11.5%; миграция на протезата – 9.5% (5). През декември 2003, след преглед на натрупаните данни, FDA предупреди, че рискът от повишена смъртност в дългосрочен план при протезите AneuRx може да е по-висок, от колкото при операции на отворен корем (6). В проучване върху 120 експлантирани AneuRx протези, публикувано през юли, се установи, че основна причина за руптура на аортата след ендопротезиране (86%) е неточното проксимално и дистално позициониране на протезата. Установеното механично износване, фабрични пори и нарушени шевове на протезите не могат да се свържат пряко с клиничния изход от ендопротезирането (7). През последните няколко години бяха предложени нови модели бифуркационни ендоваскуларни протези със супраренално закрепване, като Zenith endograft на Cook Inc. (www.cookgroup.com). Подобреният дизайн и използването на нови материали доведе до по-добри резултати при EVAR. През юли Medtronic обяви, че ще предложи на пазара в САЩ четвърто поколение ендопротеза AneuRX от новия материал Resilient, който е по-издръжлив на механично износване (8). На таблица 2 са изброени някои от моделите ендоваскуларни протези, които се предлагат в момента на пазара: LifePath на Edwards Lifesciences (www.edwards.com), представлява комбинация от саморазгъващо се устройство и балон за раздуване с метална рамка от неръждаема стомана. Предлага се с диаметри от 16 до 26 мм. Двете разклонения за илиачните артерии могат да са с диаметър от 10 до 16 мм. В момента се провежда фаза I клинично проучване, върху 29 пациента, като е регистриран успех при 98% от случаите. Очаква се LifePath скоро да получи одобрение от FDA. Натрупването на клиничен опит и усъвършенстването на ендоваскуларните протези (9) води до подобряване на клиничните резултати. В проучване, което сравнява EVAR при руптура на AAA за периода 1997-2001 с периода 2002-2004, се установява по-ниска периоперативна смъртност (37% срещу 12%); по-малка честота на тежките усложнения (84% срещу 65%); по-малка продължителност на интервенцията (275 мин. срещу 149 мин.); по-малка периоперативна кръвозагуба (3800 мл.срещу 1380 мл.) и по-кратък болничен престой (18 дни срещу 6 дни) (10). Пациентите с ендоваскуларни протези имат значително по-бързо следоперативно възстановяване, но и по-голяма нужда от продължително проследяване, инструментални изследвания и необходимост от вторични интервенции. През 2005 година се очакват резултатите от проучване, провеждано във Великобритания, както и резултатите от някои други проучвания върху дългосрочни резултати при EVAR на AAA, които ще дадат допълнителна информация за лечението на абдоминалнио аневризми на аортата чрез ендопротезиране. (ИТ) Използвани източници: 1. Parodi J, Palmaz J, Barone H. Transfemural intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5: 491-499 http://springerlink.metapress.com 2. Hertzer N, Mascha E, Karafa M. Open infrarenal abdominal aneurysm repair: the Cliveland Clinic experience from1989 to 1998. J Vasc Surg 2002; 35: 1145 www2.us.elsevierhealth.com 3. Lederle F, Johnson G, Wilson S. The aneurysm detection and management study screening program: validation cohort and final results. The Aneurysm Detection and Management Veterans Affair Cooperative Study Investigators Arch Intern Med 2000; 160: 1425 archinte.ama-assn.org/content/vol160/issue10/index.dtl 4. McAuley L, Fisher A, Hill A, Joyce J. Endovascular repair compared with open surgical repair of abdominal aortic aneurism: Canadian practice and systemic review 2002 www.ccohta.ca 5. Zarins C. The US AneuRX clinical trial: 6-year clinical update 2002 J VAsc Sug 2003; 37: 904 www2.us.elsevierhealth.com 6. FDA Public Health Notification Update data on mortality associated with Medtronic AVE AneuRx Stent Graft System www.fda.gov/cdrh/safety/aneurx.html 7. Zarins, C, Arko F, Crabtree T, Bloch D, Ouriel K, Allen R, White R. Explant analysis of AneuRx stent grafts: Relationship between structural findings and clinical outcome. J Vasc Surg 2004; 40: 1-11 www.sciencedirect.com 8. Medtronic press release – July 14, 2004 www.medtronic.com 9. Torella F. Effect of improved endograft design on outcome ofm endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg 2004, 40; 2: 216-221 www.sciencedirect.com 10. Lee W, Hirneise Ch, Tayyarah M, Huber T, Seeger J. Impact of endovascular repair on early outcomes of ruptured aortic aneurysms. J Vasc Surg 2004, 40; 2: 211-215 www.sciencedirect.com