НОВИ НАСОКИ ЗА РАННО ЛЕЧЕНИЕ НА ТЕЖЪК СЕПСИС И СЕПТИЧЕН ШОК



01/09/2004
Нови насоки за ранно лечение на тежък сепсис и септичен шок по Програмата за борба със сепсис (Surviving Sepsis Campaign) бяха огласени на 33-тия годишен конгрес по интензивна медицина на американското Society for Critical Care Medicine (www.sccm.org), проведен през февруари в Орландо, Флорида, и публикувани през март в Critical Care Medicine (1, 2). Приложението на препоръките в документа цели до края на 2007 година да се намали с най-малко 25% смъртността при тежък сепсис (в момента тя е 30-35%) и при септичен шок (сега е около 50%) (3). Новите насоки се базират на няколко големи клинични проучвания и на експертни мнения (1). Ранна реанимация Новите правила акцентират върху необходимостта от ранна диагноза и терапия на пациенти с тежък сепсис и септичен шок. Основни цели в ранната реанимация през първите 6 часа е постигането на: ЦВН (централно венозно налягане) - 8-12 mmHg САН (средно артериално налягане) - 65 mmHg часова диуреза >0.5 ml/kg/h сатурация в смесена венозна кръв >70 % Ако в рамките на шест часа показателите за ЦВН и сатурация в смесена венозна кръв не са постигнати, се извършва трансфузия на еритроцитна маса и/или се включва инфузия с dobutamine. Цел на началната терапия е да се предотврати развитието на тъканна хипоксия. Ако въпреки инфузионната терапия е налице тежка хипотония и органна хипоперфузия, се включва терапия с вазопресори. Като първи избор се препоръчва noradrenaline или dopamine.Не съществуват достатъчно убедителни данни за бъбречно протективния ефект на ниските дози dopamine при пациенти с тежък сепсис. При пациенти, които не реагират на инфузионната терапията и вазопресорите, може да се приложи vasopressin. При прилагането на вазопресори е необходимо поставянето на артериална канюла за непрекъснато инвазивно мониториране на артериалното налягане. Допълнителни мерки Препоръчва се вземането на микробиологични култури за идентифициране на причинителите да става преди началото на антибиотичната терапия. Необходимо е директното вземане на една кръвна култура и по една от всяка вътресъдова канюла, които са поставени преди повече от 48 ч. В зависимост от конкретната ситуация, могат да се вземат урокултура, трахеални и гърлени секрети, ликвор и др. Антибиотичната терапия трябва да започне през първите няколко часа от поставянето на диагнозата. Изборът на медикамент зависи от анамнезата, клиничната картина и предхождащото заболяване. До момента на идентифициране на причинителя, трябва да се прилагат широкоспектърни антибиотици. Необходимо е лечение на инфекциозното огнище – дренаж на абсцес, ексцизия на тъкан или подмяна на съдова канюла. При прилагане на вазопресори за поддържане на хемодинамиката, трябва да се приложат и кортикостероиди в доза 200–300 mg на ден, за седем дни, разделени на 3–4 приема или включени на постоянна инфузия. Все още няма единно мнение сред експертите дали кортикостероидите трябва да се спрат след подобряването на септичния шок или дозата им трябва да се намали постепенно. Трансфузия на кръвни продукти трябва да започне след възстановяването на тъканната перфузия, ако стойностите на хемоглобина са под 7 g/dl, като целта е те да достигнат 7–9 g/dl. Няма достатъчно убедителни данни, че erythropoietin трябва да се прилага за корекция на анемията в тези случаи. Не се препоръчва използването на прясно замразена плазма за корекция на нарушенията в хемостазата при тежък сепсис или септичен шок. При тежка тромбоцитопения се прилага тромбоцитна маса. При пациенти с остро увреждане на белите дробове или остър респираторен дистрес синдром (ARDS), дихателният обем трябва да се намали на 6 ml/kg за 1-2 часа, за намаляване налягането в дихателните пътища по време на фазата на плато и достигане на пермисивна хиперкапнея. Пациентите с ARDS могат да се вентилират по корем или в наклонено положение на тялото. Препоръки за терапията: за инфузионна терапия се препоръчват както колоидни, така и кристалоидни разтвори dobutamine може да е ефективен при пациенти с нисък сърдечен дебит при пациенти с непосредствена заплаха за живота може да се приложи човешки рекомбинантен активиран протеин С продължителната вено-венозна хемофилтрация и интермитентната хемодиализа са еднакво ефективни при остра бъбречна недостатъчност при пациенти на апаратна вентилация трябва да се прилагат протоколи за седиране да се поддържа, ако е възможно, средна кръвна глюкоза < 8.3 mmol/l не трябва да се прилага бикарбонат за корекция на хипоперфузионна лактатна ацидоза при рН >= 7.15 да се използва ниска доза нефракциониран heparin или нискомолекулен heparin за профилактика на дълбока венозна тромбоза да се прилагат Н2-блокери за профилактика на стрес-улкус Съображения при деца Насоките за терапия отбелязват и различията при терапевтичния подход при новородени и деца. Например, при тях може да се наложи по-ранна интубация. От особена важност е инфузионната терапия с кристалоидни и колоидни разтвори. Авторите подчертават, че при деца приложението на протеин С може да е с по-голямо значение, от колкото при възрастни. (ИТ) Използвани източници: 1. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H. Surviving Sepsis Campaign - guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873 www.ccmjournal.com 2. New Guidelines for Managing Severe Sepsis and Sepsis Shock. US Pharmacist 2004, 5: HS6-HS8 www.uspharmacist.com 3. Understanding sepsis www.survivingsepsis.org