Лапароскопското възстановяване на първична ингвинална херния води по-често до рецидиви



01/09/2004
Отворената реконструкция на първична ингвинална херния дава по-добри резултати в сравнение с лапароскопското й лечение, показа двугодишно проучване на д-р Leigh Neumayer и сътр. от University of Utah в Салт Лейк Сити, САЩ, изводите от което бяха публикувани през април в New England Journal of Medicine (NEJM) (1). При пациентите от лапароскопската група е регистрирана значимо по-голяма честота на рецидивирала херния в сравнение с групата на отворено лечение (метод на Lichtenstein) - 10.1% спрямо съответно 4.9% (2.2 пъти повишена вероятност). В рандомизираното проучване на д-р Neumayer и сътр. са участвали 2164 пациенти с едностранна ингвинална херния. Реконструкцията при 1983 от тях (на средна възраст 58 години) е направена с конвенционална отворена техника, като 39% са получили регионална или локална анестезия преди това. При лапароскопското репониране е използвана само обща анестезия. Двугодишното проследяване е завършило при 1696 души (85.5%). В лапароскопската група е наблюдавана по-ниска честота на постоперативна болка и леко по-бързо възстановяване, но са регистрирани достоверно повече случаи с усложнения (39.0% спрямо съответно 33.4%, 1.3 пъти повишена вероятност), включително и повече случаи с животозастрашаващи усложнения до 30-тия постоперативен ден (11 спрямо съответно един). При 9.8% се е наложило преминаване към отворена интервенция поради невъзможност за лапароскопско репониране. При лечение на рецидивирала херния, рецидиви са възникнали при 10% от пациентите на лапароскопско лечение спрямо 14.1% от тези на конвенционално. Отворената техника (по Lichtenstein*) е по-добра от лапароскопското лечение на първична едностранна херния поради по-малкото усложнения и намалената честота на рецидивите, смятат авторите. Лапароскопското репозиране на ингвиналните хернии е неподходящо при пациенти с: (2) непоносимост към обща анестезия нарушения в хемостазата - хемофилия, идиопатична тромбоцитопенична пурпура и други терапия с антикоагуланти множествени абдоминални операции с адхезии и цикатрикси, който затрудняват въвеждането на лапароскопа хронична обструктивна белодробна болест – тежък емфизем (въглеродният двуокис, използван при абдоминалната инсуфлация, може да затрудни респирацията) бременност високостепенно затлъстяване Предимства на лапароскопското лечение: симултанно възстановяване на билатерална херния по-малък козметичен дефект относително съкратен възстановителен период намалени постоперативна болка и перманентна параестезия Усложнения при лапарокопско репозиране: слабинна болка хематом в областта на ингвиналния канал или скротума микционни нарушения и ретенция на урина увреждане на пикочния мехур или на други вътрешни органи инфекции Днес се използват две техники за лапароскопско възстановяване на ингвинална херния - тотален експраперитонеален достъп (TEP) и трансабдоминален преперитонеален достъп (TAPP). В повечето рандомизирани проучвания отворената интервенция е сравнявана или с TEP, или с TAPP. За да се заключи коя от двате лапароскопски техники е по-подходяща, са необходими големи рандомизирани проспективни проучвания, които пряко да съпоставят оперативните усложнения и дългосрочните резултати, постигани от TEP и TAPP. Дотогава е добре да се подхожда прагматично и да се използва тази лапароскопска техника, за която даден медицински център е по-добре трениран (3). Независимо от големите предимства на миниинвазивната лапароскопска хирургия, засега този метод остава на второ място след отворената техника за лечение на първична ингвинална херния поради по-сериозните усложнения и по-голямата честота на рецидивите (4). Инкарцерацията е тежко усложнение, което почти винаги налага резекция и анастомоза, извършвани чрез лапаротомия. Според препоръките на британския National Institute for Clinical Exellence (NICE), отвореното възстановяване трябва да бъде метод на оперативен избор при първични ингвинални хернии, докато лапароскопското репозиране трябва да се предпочита при рецидивирали и двустранни хернии. При избор на лапароскопски метод, да се използва екстраперитонеалният достъп (5). Тази най-нова миниинвазивна техника за лечение на ингвиналните хернии е по-трудна за изпълнение от ендоскописта, но намалява риска от увреждане на вътрешните органи и от чревна непроходимост. (PP) Използвани източници: 1. Neumayer L, et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med 2004; 350:1819-1827 www.nejm.com 2. Marianne Flagg. Laparoscopic inguinal hernia repair. Surgery Overview www.webmd.com 3. Douek M, Smith G, et al. Prospective randomized controlled trial of laparoscopic versus open inguinal hernia mesh repair: five year follow up. BMJ 2003, 326; 7397: 1012-13 http://bmj.bmjjournal.com 4. Gottlieb S. Open surgery better than laparoscopic for repair of inguinal hernia. BMJ 2004, 328:1033 http://bmj.bmjjournal.com 5. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of laparoscopic surgery for inguinal hernia. London: NICE 2001 www.nice.org.uk и www.aesgbi.org/news/misc/nice.php * Пълно и онагледено описание на отворената техника за реконструкция на ингвинална херния можете да намерите на уеб-страницата на британския The Royal College of Surgery: www.edu.rcsed.ac.uk/HowIDoIt/Inguinal%20hernia%20repair.htm Указанията на НЗОК: Оперативни интервенции при херния са публикувани он-лайн на: www.nhif.bg/downloads/38KP.doc