CLONIDINE НАМАЛЯВА ПЕРИОПЕРАТИВНАТА МИОКАРДНА ИСХЕМИЯ

Алфа2-агонистът clonidine намалява значително честота на периопeрaтивната миокардна исхемия и постоперативната смъртност при пациенти с риск за исхемична болест на сърцето, подложени на некардиална хирургия, показват данните от проспективно, рандомизирано, двойно-сляпо проучване на д-р Arthur Wallace и сътр. от University of California в Сан Франциско, публикувано в августовския брой на Anesthesiology (1, 2). В изследването са включени 190 мъже, планувани за ортопедични, неврохирургични, коремни или други некардиални операции. Всички пациенти са били с исхемична болест на сърцето (ИБС) или са имали най-малко два от сърдечносъдовите рискови фактора: възраст над 60 години, артериална хипертония, пушачи в рамките на последната година, стойности на серумния холестерол, равни на или по-големи от 240 mg/dl, или диабет. От тях - 125 са включени в клонидиновата група и 65 в плацебо групата. Пациентите са получавали clonidine (0.20 mg перорално и трансдермално) или плацебо (перорално и трансдермално) нощта преди операцията и клонидин (0.20 mg перорално) или плацебо (таблетки) един час предоперативно. Лепенките с клонидин или с плацебо са оставени за още четири дни. При получавалите клонидин не е регистриран нито един случай на миокардна исхемия преди операцията в сравнение с 5% от рандомизираните на плацебо. Честотата на периоперативната миокардна исхемия (интраоперативно и до три дни след това) e била достоверно намалена в групата на клонидин - 14% спрямо 31% при случаите на плацебо (р=0.01). След 30 дена е имало един смъртен случай в групата лекувана с clonidine (0.8%) и четири смъртни случая (6.2%) в плацебо-групата . След две години смъртността е била 15% в клонидиновата група и 29% при плацебо контролите (относителен риск 0.43, р=0.035). Състоянието на пациентите е било оценявано с холтер-електрокардиограма в деня на операцията и до края на първата седмица след нея. Извършвана е също обикновена ЕКГ за преценка на сърдечната честота през първите седем дни след операцията, както и при симптоми на задух, гръдна болка или загуба на съзнание. Артериалното налягане е следено преди хирургичната намеса и един час след нея. Измервани са и серумните нива на MB-фракция на креатинфосфокиназата и на клонидина. Употребата на алфа2-агониста е била свързана с минимални хемодинамични ефекти. Въвеждането на клонидин четири дни преди некардиална хирургична намеса при пациенти с риск за ИБС намалява значително честотата на периоперативната миокардна исхемия и смъртността 30 дни и две години след операцията, заключиха авторите. От участие в проучването са изключени пациентите със нестабилна стенокардия, ЕКГ данни за исхемични промени, преоперативна употреба на алфа-агонисти и трициклични андтидепресанти, симптоматична аортна стеноза или систолно артериално налягане по-малко от 100 mmHg. Пациентите с миокардна исхемия, подлежащи на хирургична интервенция, имат девет пъти по-голям риск от кардиални усложнения преди изписването им от болницата и два пъти по-голям риск от смъртен изход две години след операцията. Консервативната терапия с цел профилактика на обструкцията на коронарните съдове е превантивна мярка за спиране на веригата от процеси, водещи до инфаркт или летален изход. През последните години се доказа необходимостта от антиисхемично лечение през периоперативния период с цел намаляване на сърдечната заболеваемост и смъртността. Wallace и съавтори съобщиха през 1998 година, че периоперативното антиисхемично лечение с бета-блокера atenolol при пациенти с некардиални хирургични интервенции също ги предпазва от сърдечна заболеваемост и смъртност (3). Освобождаваните от мозъка преди операция стресови хормони стимулират сърдечната дейност, което от своя страна увеличава честотата на периоперативните исхемични инциденти при пациентите с риск за ИБС. Алфа2-агонистът намалява освобождаването на катехоламини от мозъка, а бета-блокерът директно инхибира техния ефект върху сърцето. Това е механизмът, с който Wallace и съавтори обясняват наблюдавания периоперативен антиисхемичен ефект на двата препарата. Изследователите не можаха да посочат кое от двете профилактични лечения (с бета-блокера атенолол или с алфа2-агониста клонидин) има по-добър профилактичен ефект, но и двата медикамента са евтини и лесноприложими (4). Според изследване на Poldermann и сътр., публикувано в New England Journal of Medicine през декември 1999, терапията с бета-блокера bisoprolol при пациенти, подлежащи на голяма съдова операция и с данни за ИБС, намалява риска от периоперативната тахикардия, миокарден инфаркт и сърдечна смърт (5). При скрининга на 1351 пациенти, 843 са били с висок риск от сърдечни усложнения, 59 са били случайно подбрани за прием на bisoprolol и 53 са включени в групата на стандартна терапия. Двама пациента от лекуваните с бета-блокер са починали от сърдечни причини (3.4%) в сравнение с девет пациента в групата на стандартна терапия (17%, р=0.02). Нито един от групата, лекувана с bisoprolol, не е имал данни за нефатален миокарден инфаркт, докато девет пациента от стандартната група са имали исхемичен инцидент (17%). В резултат 34% или 18 от пациентите от стандартната група са починали или претърпели сърдечносъдов инцидент в сравнение със 3.4% или двама болни от групата, получавала медикамента (р<0.001). Изводи за клиничната практика: Периоперативната миокардна исхемия засяга от 20% до 40% от пациентите с повишен сърдечносъдов риск и се свързва с девет пъти по-голям риск от сърдечна смърт Терапията с ?2-агониста clonidine или с ?-блокера atenolol може да намали честотата на миокардната исхемия през периоперативния период, както и да подобри дългосрочната преживяемост, като клонидин може да се прилага при пациенти, които са неподходящи за бета-блокада Въвеждането на ?-блокера bisoprolol преди и след операцията подобрява резултатите при пациенти с висок риск за сърдечни инциденти. (ОИ) Използвани източници: 1.Wallace AW, Galindez D, et al. Effect of clonidine on cardiovascular morbidity and mortality after noncardiac surgery. Anesthesiology 2004 August, 101; 2:284-293 www.anesthesiology.org 2. Prophylactic clonidine reduces mortality after non-cardiac surgery www.docguide.com 3. Wallace AW, Layung B, et al. Prophylactic atenolol reduces postoperative myocardial ischemia. Anesthesiology 1998, 88:7-17 4. Clonidine reduces post-surgical risk of cardiovascular death in non-cardiac surgery http://cmbi.edu.cn/news/ 5. Poldermans D, Booersma E, et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high risk patients undergoing vascular surgery. New England Journal of Medicine 1999, 9; 341: 1789-1794 www.nejm.org