Ангиопластиката – терапия на първи избор при остър миокарден инфаркт



01/09/2004
Ангиопластиката превъзхожда тром­болизата за намаляване на смъртността, реинфаркта и хеморагичния инсулт при пациенти с остър миокарден инфаркт (ОМИ), според сравнителен обзор на д-р David Smith, публикуван в юлския брой на British Medical Journal (1). Тромболизата (настоящ първи избор на терапия) е консервативен метод на лечение, приложим при 60% до 80% от пациентите с ОМИ, който не води до поставянето на окончателна диагноза и е с неясна терапевтична цел. Коронарната ангиопластиката е инвазивен метод, който може да се прилага при всеки болен и представлява точна диагностична и терапевтична процедура с ясна цел. „Всички проучвания, сравнили двата начина на терапия, подкрепят ангиопластиката като по-доброто решение“, заявява д-р Smith. Въпреки това, само малка част от пациентите с миокарден инфаркт със ST-елевация се лекуват понастоящем с ангиопластика като първи избор на терапия, напомня британският кардиолог. Анализът на публикуваните проучвания показва, че 25% от пациентите с данни за ST-елевация при ОМИ са неподходящи за тромболитична терапия поради късно диагностициране, анамнеза за кръвозагуба, артериална хипертония или спиране на терапията поради странични ефекти като хипотензия или алергия. При показаните за тромболитична терапия пациенти, възстановяване на коронарния кръвоток се постига при 32% след терапия със streptokinase и при 54%, ако се използва alteplase. Общо 10% от болните са със спонтанно възстановена перфузия и ненужно са провели тромболиза. В крайна сметка, само една четвърт от пациентите (при терапия със стрептокиназа) и половината (при терапия с алтеплаза) постигат крайната терапевтична цел без риск. При терапия с ангиопластика като средство на първи избор незначителен брой пациенти се изключват, като диагностичната ангиография изобразява артерията, свързана с инфарктната зона, и оценява степента на коронарна перфузия. Лечението се прилага при болни без спонтанна реперфузия и при провеждане на ангиопластика епикардиалният кръвоток се възстановява при 90-97% от случаите. С този подход се постига крайната терапевтична цел - ранно възстановяване на нормалния кръвоток за ограничаване на миокардната некроза - при над 90% от случаите без ненужни рискове от хеморагичен инсулт. „Връзката между нормалния коронарен кръвоток и смъртността след миокарден инфаркт е добре проучена“, напомня д-р Смит. Възобновяването на нормалния миокарден кръвоток – първа цел на терапията за управление на ОМИ Сравнителен анализ на ангиографски изследвания при ОМИ показа, че смъртността при пациентите с нормален кръвоток е 3.7% в сравнение с 6.6% (p=0.0001) при случаите с нарушен кръвоток и 9.2% (p=0.0003) при пациентите с пълна или непълна оклузия на артериите, свързани с инфарктната зона При възстановяване на епикардиалния кръвоток и миокардната перфузия, смъртността след МИ може да бъде намалена до 1% Преживяемостта при възстановяване на нормалния коронарен кръвоток може да се увеличи до 12 години Критерият за прилагане на тромболитични медикаменти е свързан със ST елевация, установена чрез ЕКГ при диагнозата на ОМИ, като първичен диагностичен тест. Нормализирането на електрокардиографския запис се счита като белег за реперфузия. Пациентите чакат три-седем дни и едва след това провеждат велоергометричен тест за оценка на миокардната реперфузия и на степента на риск. Болните с висока степен на риск остават в стационара за диагностична ангиография и терапевтична ангиопластика. Това води до удължаване на болничния престой. В повечето лечебни заведения този инвазивен метод на терапия не може да се приложи и затова болният трябва да се пренасочи към подходяща болница. Ангиопластиката е по-ефективна и надеждна Мета-анализ на 23 рандомизирани проучвания, сравнили ангиопластиката и тромболизата като първи избор на терапия при пациенти с ОМИ заключи, че ангиопластиката е високо достоверно по-добра по отношение на смъртността, нефаталните реинфаркти и хеморагичния инсулт (2). Нито едно от тези проучвания не посочва тромболизата като по-добро първично терапевтично решение. (ОИ) Използвани източници: 1. Smith D. Primary angioplasty shoud be first line treatment for acute myocardial infarction. BMJ 2004, 328: 1254-1256 www.bmj.com 2. Keeley EC, Boura KF, et al. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction - a quantative review of 23 randomized trials. Lancet 2003; 361: 13-20 www.thelancet.com