Агресивното намаляване на липидите подобрява значимо бъбречната функция при пациенти с ИБС



01/09/2004
Агресивното управление на LDL-холестерола за четири години предпазва от намаляване и значимо подобрява бъбречната функция на дислипидемични пациенти с установена ИБС (исхемична болест на сърцето) показа подгруповият анализ на проучването GREACE (GREek Atorvastatin and Coronary heart disease Evaluation)*, публикуван в юлския брой на Journal of Clinical Pathology (1). Анализът е проведен от авторите на GREACE (Athyros VG et al) с цел да изследва връзката между нелекуваната хиперлипидемия и бъбречната функция и да оцени потенциалните нефропротективни ефекти на агресивната липидопонижаваща терапия със статин в сравнение със стандартните грижи при пациенти с ИБС (2). В рандомизираното, отворено, с намерение за лечение, проучване за вторична профилактика на сърдечносъдовите събития са включени 1600 пациента с история за ИБС и LDL-холестерол (LDL-C, холестерол в липопротеините с ниска плътност) над 2.6 mmol/l, включително 313 души (20%) със захарен диабет. Средната възраст на участниците е 48.3 години, от които 78% са мъже. Изследването е продължило средно 48 месеца като пациентите са рандомизирани да получават стандартни грижи или да бъдат лекувани с atorvastatin (титриран от начална доза доза 10 mg до максимална доза 80 mg дневно за достигане прицелна стойност на LDL-C < 2.6 mmol/l**). В подгрупата на аторвастатин 95% са постигнали LDL-C < 2.6 mmol/l при средна прилагана доза 24 mg дневно. За сравнение, от пациентите, оставени на „обичайните грижи“, едва 3% са постигнали прицелната стойност на LDL-C, като само 14% от тях са получавали каквото и да е било лекарство за понижаване на холестерола по време на изследвания период. Всички участници са били с нормална изходна бъбречна функция (серумен креатинин < 130 mmol/l). Креатининовият клирънс (CrCl) е бил изчисляван на всеки шест месеца по време на проучването с формулата на Cockroft-Gault***, като средната изходна стойност е 77 ml/min. Разликите между различните терапии върху бъбречната функция: При нелекуваните със статини пациенти (704 души) е наблюдавано средно понижаване на CrCl с 5.2% (p< 0.001); а при диабетиците – с 4.9% (p<0.01) При подгрупата пациенти, лекувани на отворен принцип с различни статини (97 души), е регистрирано повишаване на CrCl с 4.9% (p = 0,003); с 3% при диабетиците (недостоверна разлика) При пациентите, получавали аторвастатин (783), е установено повишаване на CrCl с 12% (р<0.0001); а при диабетиците - с 10.9% (p=0.0003) Наблюдаваният благоприятен ефект върху бъбречната функция от интензивната липидопонижаваща терапия с аторвастатин е по-изразен при участниците с най-нисък изходен CrCl, както и при получавалите по-високи дози от препарата. При пациентите с най-висок изходен CrCl употребата на аторвастатин не е довела до достоверно подобряване на бъбречната функция. Влошаването на бъбречната функция при пациентите с ИБС и нелекувана агресивно дислипидемия е достоверен независим рисков фактор за сърдечносъдово събитие, е показал многовариационният анализ (след нагласяване на данните за 25 предиктора за всички, свързани с ИБС събития). Всяко намаляване на CrCl с 5% е било свързано със 110% по-висок риск от сърдечносъдово събитие, а междувременно – всяко увеличаване на CrCl с 5% е било свързано с 16% по-нисък риск. При нелекувани за дислипидемия пациенти с изявена ИБС и нормална изходна бъбречна функция, креатининовият клирънс намалява прогресивно за период от 48 месеца, докато агресивната липидопонижаваща терапия със статин предпазва от това намаление и значимо подобрява бъбречната функция както при недиабетиците, така и при пациентите с диабет. Възможно е по този начин да се компенсира един допълнителен рисков фактор, свързан с ИБС риск, заключиха авторите на GREACE. Хиперлипидемията е независим рисков фактор за бъбречната дисфункция, като агресивната липидопонижаваща терапия с аторвастатин може да помогне за съхраняване и подобряване да бъбречната функция при дислипидемичните пациенти с ИБС и нормална бъбречна функция, особено при тези с по-нисък изходен креатининов клирънс. Аторвастатин е бил свързан по време на интервенцията с повишаване на креатининовия клирънс от 76 до 84 ml/min. При пациентите без статинова терапия понижението на креатининовия клирънс за същия период от време е от 77 до 74 ml/min. Намерените разлики както между изходните и финалните стойности на CrCl, така и между двете подгрупи (пациенти на стандартни грижи и пациенти на агресивна липидопонижаваща терапия с аторвастатин, независимо от това дали имат или нямат диабет) са достоверни. В подгрупата на агресивна липидопонижаваща терапия с аторвастатин е наблюдавана по-ниска обща смъртност с 43% (p=0.0021) и по-ниска коронарна смъртност с 47% (p=0.0017) в сравнение с тези, получавали успоредно обичайни грижи. Относителният риск от коронарна заболеваемост също е бил по-нисък с 54% (p<0.0001) при рандомизираните на аторвастатин участници. Бъбречната и коронарната болест могат да прогресират успоредно и статините могат да имат предпазни ефекти и за двата органа, предположиха по-рано изследователите, провели GREACE (2). Този коментар бе направен по повод на данните от проучването Heart Protection Study (HPS). Авторите на HPS съобщиха, че серумният креатинин се повишава прогресивно за период от средно 4.6 години проследяване, но този процес е достоверно по-бавен при лекуваната със simvastatin подгрупа в сравнение с плацебо (p<0.0001) (3). Подгруповият анализ на HPS показа, че получавалите симвастатин високорискови пациенти имат по-висока скорост на гломерулна филтрация (GFR) в сравнение с тези на плацебо (p = 0.0003). Терапията със симвастатин бе свързана от авторите на това проучване с достоверно по-малко намаляване на GFR – показател, който отразява изчистването на креатинин от бъбреците. „Сходство между атеросклерозата и гломерулосклерозата“ Коментирайки публикуваните резултати за положителните ефекти на статините върху бъбречната функция, B. Afzali и D.J. Goldsmith посочват терапията с тях като подходяща при пациенти с ИБС за осигуряване както на кардиопротекция, така и на нефропротекция (4). Дислипидемия при хронично бъбречно заболяване Както ранните, така и напредналите стадии на хронична бъбречна недостатъчност се свързват с нарушения в липопротеиновия метаболизъм (5): - увеличени тригрицериди (TG) и по-специално TG, обогатени с Аpo C-III - понижен HDL; увеличено съотношение LDL:HDL - намалени Apo A-I и A-II - повишен липопротеин (а) - увеличени малки и плътни LDL частици (подклас-B фенотип) - увеличени окислени LDL - повишен Apo C-III Увеличените плазмени концентрации на богати на холестерол и на триглицериди Аpo B-съдържащи липопротеини при хронично бъбречно заболяване са проатерогенни и имат нежелани ефекти върху атеросклерозата и тромбозата Дислипидемията може да бъде рисков фактор за прогресирането не само на сърдечносъдовото заболяване, но и на бъбречното увреждане (5). (ОИ) * GREACE е проучване за вторична превенция на ИБС, което бе насочено да оцени ефекта, икономическата ефективност и безопасността на аторвастатин при кохорта от пациенти с история за ИБС и серумни концентрации на LDL-холестерол > 2.6 mmol/l и нива на триглицериди < 4.5 mmol/l** Препоръка на NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III), JAMA 2001, 285:2486-2497*** CrCl = (145 - възраст) x телесна маса/0,814 x серумен креатинин Използвани източници: 1. Athyros VG, Mikhailidis DP, et al. The effect of statins versus untreated dyslipidaemia on renal function in patients with coronary heart disease. A subgroup analysis of the Greak atorvastatin and coronary heart disease evaluation (GREACE) study. J Clin Pathol 2004, 57: 727-734 www.medscape.com, http://jcp.bmjjournals.com 2. Athyros VG, Papageorgiou AA, et al. Statins and renal function in patients with diabetes mellitus. Curr Med Res Opin 2003, 19; 7:615-617 www.ingenta.com 3. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: A randomized placebo-controlled trial. Lancet 2003, 361: 2005-2016 www.thelancet.com 4. Afzali B, Goldsmith DJA. Beneficial effects of statins on the kidney. Insights from GREACE. J Clin Pathol 2004, 57 (Editorial): 673-674 http://jcp.bmjjournals.com 5. Crook ED, Thallapureddy A, et al. Lipid abnormalities and renal disease: Is dyslipidemia a predictor of progression of renal disease? Am J Med Sci 2003, 325: 340-348