Терапия по мярка



01/11/2018

В новото клинично ръководство за артериална хипертония (АХ) на European Society of Cardiology (ESC) и European Society of Hypertension (ESH) (1) се потвърди препоръката за ползата от лечението с комбинация от антихипертензивни медикаменти в една таблетка за оптимален контрол на артериалното налягане (АН).

Комплайънс и ефективност на антихипертензивната терапия

В последните години все по-голямо внимание се обръща на това, доколко пациентите се придържат към предписаната терапия. Неприемането на необходимите медикаменти е един от водещите фактори за неадекватен контрол на АН. Едва половината от болните постигат прицелните стойности на АН, независимо от повишаване на дозите и лечението с няколко медикамента (2).

Редица изследвания директно оценяват комплайънса посредством измерване на лекарствените нива в биологичните течности. Други използват индиректни методи, като информация за изпълнените рецепти (3, 4).

Резултатите от тези проучвания показаха, че съществува пряка обратно пропорционална зависимост между броя на приеманите медикаменти и вероятността болният да изпълнява стриктно предписаната медикаментозна схема.

Лекарствена комбинация в една таблетка като начална терапия за АХ

Настоящото клинично ръководство препоръчва започване на комбинирана антихипертензивна медикация като начална стъпка, на практика при всички хипертоници.

Като първи терапевтичен избор се препоръчва съчетанието от ангиотензин рецепторен блокер (ARB) или инхибитор на ангиотензин конвертиращия емзим (АCEi) и блокер на калциевите канали (CCB) и/или тиазиден или тиазидоподобен диуретик.

Комбинираната терапия е значимо улеснена от наличието на разнообразни медикаментозни комбинации в една таблетка, съчетаващи основните класове антихипертензивни медикаменти, на които се основават препоръчаните терапевтични алгоритми.

Нещо повече, дори когато се налага да се добавя лекарство към терапията на пациент, при който единичната или двойната комбинация не е ефективна, при използването на фиксирана комбинация броят на таблетките, приемани дневно от болния, остава същия и очаквано тази промяна в терапевтичната схема не променя комплайънса и прави лечението по-ефективно.

До неотдавна се изтъкваше, че един от основните недостатъци на фиксираните комбинации е трудността при необходимост да се увеличи или респективно намали дозата на някой от медикаментите в комбинацията. Днес се предлагат лекарствени форми с различно съотношение (дозиране) на съставляващите ги медикаменти.

Друга насока в развитието на комбинираните форми е polypill: комбинация, която съдържа, освен антихипертонични медикаменти, също антиагрегант или статин. Този подход се обсъжда като подходящ при хипертоници с необходимост от вторична превенция след миокарден инфаркт (МИ) (5).

Терапевтичен алгоритъм за АХ

За почти всички хипертоници, успоредно с промяна на начина на живот (повишена двигателна активност, редукция на тегло, отказ от тютюнопушене, ограничаване на солта), при АН >140/80 mmHg се препоръчва започване на лечение с двойна комбинация в една таблетка – блокер на системата ренин ангиотензин алдостерон (РААС) ACEi или АRB, в съчетание с CСВ или диуретик.

Когато, въпреки двойната комбинация, АН остава >/=130/80, се пристъпва към приложение на три медикаментозни класа (ACEi или ARB + CCB + диуретик). И за тройната комбинация, с оглед по-добрия комплайънс, са уместни комбинираните в една таблетка лекарствени средства с възможност за използване на различни комбинации от дози.

Не е желателно съчетаване на АCEi и АRB – води до засилване на страничните ефекти без полза за контрол на АХ. В случаите, когато и тройната комбинация не е ефективна, може да се добави spironolactone, друг диуретик и/или алфа блокер и ВВ.

ВВ трябва да се използват на всеки етап от алгоритъма за лечение на АХ, когато са налице съответните клинични показания: исхемична болест на сърцето (ИБС), за контрол на сърдечната честота (СЧ) при предсърдно мъждене (ПМ), след МИ и при сърдечна недостатъчност (СН). За разлика от АCEi и ARB, BB нямат тератогенен ефект и могат да се прилагат при млади жени с АХ, в детеродна възраст.

Бета блокери във фиксирана лекарствена комбинация за АХ

При съпътстващо наличие на ИБС при пациентите с АХ, антихипертензивен клас с основно значение са ВВ – те трябва да бъдат включени в терапевтичния режим.

Освен антихипертензивния си ефект, ВВ понижават сърдечната честота и силата на сърдечната контракция, като по този начин намаляват кислородната консумация на миокарда. ВВ удължават диастолата, увеличавайки коронарния кръвоток към миокарда.

За повечето пациенти с ИБС и съпътстваща АХ се препоръчва започване на терапия при стойности на АН >/=140/90 mmHg, като се цели постигане на стойности 80 години) могат да се толерират стойности на систолно АН до 140 mmHg.

Приложението на фиксирани лекарствени форми, комбиниращи РААС инхибитор и ВВ, е особено подходящо за хипертоници с ИБС.

Придържането към терапията е от значение не само за контрола на АН при хипертониците, но и за превенция на усложненията свързани с коронарна исхемия. В светлината на препоръката за начална терапия с двойна комбинация, именно такъв комбиниран медикамент е оптималното средство за тази популация.

ВВ са основно средство в медикаментозните комбинации за контрол на АН при СН с намалена фракция на изтласкване на лява камера. При тези пациенти повишената сърдечна честота (СЧ) в покой е свързана с увеличена смъртност на фона на синусов ритъм и при предсърдно мъждене (ПМ), а терапията с ВВ доказано понижава смъртността (6).

Изводите за клиничната практика:

– За почти всички пациенти, стойности на АН >140/80 mmHg налагат започване на медикаментозна терапия, чиято цел е поддържане на стойности под 130/80 mmHg

– Комбинацията от два медикамента е препоръчителна за начална терапия при основната част от болните с АХ и тя е по-ефективна тогава, когато се използва фиксирана комбинация в една таблетка

– Когато не се постигат желаните стойности с два медикамента, се преминава към тройна комбинация, като за предпочитане отново е използването на фиксирана форма

– ВВ имат съществено място в лечението на АХ и са неотменна част от лечението на хипертоници с ИБС

– Повишената сърдечна честота е независим рисков фактор при болни със СН. При тях приложението на антихипертензивна комбинация, включваща ВВ, доказано подобрява преживяемостта

доц. д-р Яна СИМОВА1

д-р Димитър СИМОВ2

д-р Пламен СТАНИЛОВ1

проф. д-р Иво ПЕТРОВ1

1Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център – Университетска болница, София

2,,Св. Анна“ – София АД – УМБАЛ

Използвани източници:

1. BryanW., Mancia G., Spiering W. et al.2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3007-3008 https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119

2. Gupta A., Arshad S., Poulter N. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension 2010;55:399-407 https://ahajournals.org/doi/abs/10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.139816?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed

3. Jung O., Gechter J., Wunder C. et al. Resistant hypertension? Assessment of adherence by toxicological urine analysis. J Hypertens 2013;31:766-774 https://insights.ovid.com/pubmed?pmid=23337469

4. Gupta P., Patel P., Horne R. et al. How to screen for non-adherence to antihypertensive therapy. Curr Hypertens Rep 2016;18:89 https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11906-016-0697-7

5. Coca A., Agabiti-Rosei E., Cifkova R. et al. The polypill in cardiovascular prevention: evidence, limitations and perspective – position paper of the European Society of Hypertension. J Hypertens 2017;35:1546-1553 http://insights.ovid.com/pubmed?pmid=28448291

6. Li S., Sartipy U., Lund L. et al. Prognostic significance of resting heart rate and use of beta-blockers in atrial fibrillation and sinus rhythm in patients with heart failure and reduced ejection fraction: findings from the swedish heart failure registry. Circulation: Heart Failure 4, 2015 http://circheartfailure.ahajournals.org/content/early/2015/08/04/CIRCHEARTFAILURE.115.002285.abstract