Rosuvastatin предпазва от контраст-индуцирана нефропатия



01/11/2018

Интересен мета-анaлиз, демонстриращ способността на rosuvastatin, приложен перипроцедурно в умерени и високи дози, да намали честотата на контраст-индуцираната нефропатия (КИН) при болни, подложени на селективна коронарна артериография (СКАГ) и/или перкутанна коронарна интервенция (PCI), беше публикуван в списание Medicine (Baltimor) (1).

Протективните свойства на rosuvastatin за превенция на КИН са още по-изявени при пациенти, подложени на PCI, с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ), захарен диабет (ЗД), остър коронарен синдром (ОКС) или са получили средно >/=110 ml контраст.

КИН е нерядко усложнение на диагностичните и интервенционалните перкутанни процедури. Предизвиква се от интраваскуларното въвеждане на рентгеноконтрастна материя и се дефинира като покачване на серумния креатинин (SCr) с >/=25% от изходния или повишение в абсолютни стойности с >/=44.2 mcmol/l в рамките на 48-72 часа след приложение на контраст.

КИН е третата водеща причина за болнично-придобита острa бъбречнa недостатъчност (ОБН), след хирургичните интервенции и приложението на нефротоксични медикаменти. 11% от ОБН по време на болничен престой се свързват с инжектиране на контраст.

Честотата на така дефинираната КИН след коронарна диагностика/интервенция варира от 5% при нискорискови пациенти до 50% при тези с висок риск и е значимо завишена при диабетици и подлежаща бъбречна недостатъчност.

Последствията от КИН са сериозни и включват удължаване на болничния престой, оскъпяване на лечението, покачване на краткосрочните и дългосрочните болестност и смъртност.

Клиничното ръководство на European Society of Cardiology (ЕSC)/European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) за миокардна реваскуларизация не посочва специфични мерки за профилактика на КИН, а препоръчват само обилна интравенозна хидратация, приложение на изо- или нискоосмоларни контрастни вещества и намаляване на обема на използвания контраст (2).

В основата на КИН стоят не напълно изяснени патофизиологични механизми, но най-вероятните са интензивна ендотелин-медиирана вазоконстрикция, инхибиране на азотния окис и повишен оксидативен стрес на съдовия ендотел.

Първоначално, резултатите от експериментални проучвания с опитни животни показаха, че atorvastatin и rosuvastatin могат да предпазят бъбреците от контраст-индуцирано увреждане (3). В последствие бяха проведени редица изследвания в реални клинични условия за доказване на ренопротективното действие на двата статина (4, 5).

Хипотетично, превенцията на КИН е изява на плейотропния ефект на статините. Той включва антиоксидантно, противовъзпалително, антитромботично и антиапоптотично действие, както и увеличаване продукцията на азотен окис от ендотела и редуциране секрецията на ендотелин.

Статините се различават помежду си, що се отнася до изявата на плейотропния им ефект. Рандомизираните клинични проучвания и мета-анализи с липофилния atorvastatin не дадоха убедителни доказателства за протективен ефект при контрастиндуцираните бъбречни увреждания.

В сравнение с atorvastatin, хидрофилният rosuvastatin показва по-добри предпазващи бъбреците свойства при излагане на рентгеноконтрастна материя. Вероятно това е свързано с по-дългия му плазмен полуживот и по-силен противовъзпалителен ефект (3).

Настоящият мета-анализ е базиран на 15 рандомизирани клинични проучвания с общо 2673 участника, подложени на СКАГ или PCI. Единайсет от студиите сравняват умерена или висока доза rosuvastatin с нискодозирана терапия, а останалите четири са срещу плацебо. Общо 1335 от болните са с прием на умерена или висока доза, а 1338 участници са с ниска доза или плацебо.

Средната възраст е от 50.7 (+/-7.5) до 68.4 (+/-9.5) години. SCr средно изходно e 64.90 (+/-14.83) mcmol/l. В три от проучванията са включени основно хора, подложени на диагностични процедури, а в останалите 12 – пациенти с PCI. Критериите за КИН са сходни между проучванията и покриват дадената по-горе дефиниция.

В 12 от студиите е прилаган нискоосмоларен контраст, а в три – изо-осмоларен. Инжектираното количество контрастно вещество е 50.5 (+/-15) до 222.19 (+/-18.34) ml. Диабетици са 20 до 54% при третираните със средни/високи дози и 23 до 51% сред получавалите ниска доза или плацебо. В две от проучванията са включени само болни със ЗДТ2.

Анализът показва, че болните с приложена умерена/висока доза rosuvastatin имат 55% по-ниска вероятност за развитие на КИН, спрямо ниска доза или плацебо. Като висока дневна доза се дефинира 40 mg rosuvastatin, респективно 20 mg са умерена доза, а 10 mg на ден – ниска доза.

Нивата на SCr на 24 и 72 час след процедурата с приложение на контраст са по-ниски при болните с умерена и високодозирана терапия с rosuvastatin. Статистически значима разлика, обаче се отчита само на 72-я час (SCr 24 час: средно стандартно отклонение (SMD)= – 0.30, 95% доверителен интервал (CI) – 0.62 до 0.01, p=0.06; SCr 72 час: SMD= – 0.27, 95% CI – 0.49 до – 0.05, p=0.02).

Нивата на серумния cystatin C (CysC) и на високосензитивен С-реактивен протеин (hs-CRP) са сигнификантно по-ниски и за двата времеви интервала в групата с умерена или висока доза rosuvastatin сравнено с ниска доза rosuvastatin или плацебо (CysC 24 час: SMD = – 0.54, 95% CI -1.02 до – 0.05, p=0.03; CysC 72 час: SMD = – 0.66, 95% CI – 1.11 до – 0.21, p=0.004; hsCRP 24 час: SMD = – 0.54, 95% CI – 0.96 до – 0.12, p=0.01; hs-CRP 72 час: SMD= – 1.01, 95% CI – 1.45 до – 0.56, p<0.0001).

Аналогично, и средните нива на албумин в урината (mALB) на 24 и 72 час са по-ниски при умерено/високодозираната група, но само тези на първото денонощие показват статистически значима разлика (mALB 24 час: SMD = – 0.73, 95% CI – 1.32 до – 0.15, p=0.01; mALB 72 час: SMD = – 0.52, 95% CI – 1.12 до 0.08, p=0.09).

Представеният мета-анализ на студиите, изследвали ефекта на перипроцедурното приложение на rosuvastatin при СКАГ и PCI, показва, че rosuvastatin би могъл да бъде обещаваща, надеждна и икономически ефективна опция за снижаване на честотата на бъбречните увреждания след приложение на контраст.

доц. д-р Яна СИМОВА1

д-р Димитър СИМОВ2

д-р Силвия ПАВЛОВА1

проф. д-р Иво Петров1

1Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център – Университетска болница, София

2УМБАЛ Св. Анна – София АД

Използвани източници:

1. Liang M., Yang S., Fu N. Efficacy of short-term moderate or high-dose rosuvastatin in preventing contrast-induced nephropathy: A meta-analysis of 15 randomized controlled trials. Medicine 2017; 96(27):e7384 https://journals.lww.com/md-journal/fulltext/2017/07070/Efficacy_of_short_term_moderate_or_high_dose.32.aspxь

2. Kolh P., Windecker S., Alfonso F. et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg 2014; 46:517-92 https://academic.oup.com/ejcts/article/46/4/517/2755259

3. Wang X., Zhang T., Hu L. et al. Comparison of effects of different statins on contrast-induced acute kidney injury in rats: histopathological and biochemical findings. Oxid Med Cell Longev 2017; 6282486 https:// hindawi.com/journals/omcl/2017/6282486

4. Liu Y., Liu Y., Tan N. et al. Comparison of the efficacy of rosuvastatin versus atorvastatin in preventing contrast induced nephropathy in patient with chronic kidney disease undergoing percutaneous coronary intervention. PLoS One 2014; 9:e111124 https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0111124

5. Kaya A., Kurt M., Tanboga I. et al. Rosuvastatin versus atorvastatin to prevent contrast induced nephropathy in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention (ROSA-CIN trial). Acta Cardiol 2013; 68:488-94 http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/AC.68.5.2994472