Нови препоръки за лечение на артериалната хипертония – акцент върху началната комбинирана терапия



01/11/2018

През юни 2018, на годишната среща на European Society of Hypertension, бе представено новото клинично ръководство за артериална хипертония (АХ), разработено съвместно от експерти на European Society of Cardiology (ESC) и European Society of Hypertension (ESH) (1).

Една от основните новости е препоръката при всички болни с АХ, освен тези с АХ първа степен без рискови фактори и/или увреждане на таргетни органи, да се започне лечение с комбинирана антихипертензивна терапия.

Това се основава на факта, че за постигането на препоръчителните стойности на артериално налягане (АН) <130/80 mmHg, по-голямата част от пациентите се нуждаят от повече от един медикамент.

Първоначалната комбинирана терапия е по-ефективна за понижаване на АН спрямо монотерапия. Дори в ниски дози, съчетаването на две лекарствени средства е по-ефикасно от приложението на един медикамент в максимална доза.

Обяснението за по-добрия ефект от лечението с комбинация от антихипертензивни средства е в това, че по този начин се атакуват няколко механизма на АХ – например едновременно се блокира системата ренин ангиотензин алдостерон (РААС) и се индуцира вазодилатация и/или се стимулира обемното отбременяване, чрез форсиране на диурезата.

Този подход води до комплексно повлияване на сложните патофизиологични процеси, на които се дължи повишеното АН. Комбинираното действие върху няколко механизма подобрява отговора на АН към началната терапия.

Наред с това, титрирането на дозите на лекарствената комбинация по-чувствително повлиява АН в сравнение с увеличаване на дозировката на единичен антихипертензивен медикамент.

Бързината, с която се нормализират стойностите на АН, е от значение, особено при хората с висок риск и е свързана с по-добър клиничен ход и по-ниска честота на нежелани събития. Има данни, че комбинираното лечение дава по-добър контрол на АН в дългосрочен план.

Не на последно място е доказано, че двойната антихипертензивна комбинация, като първоначална терапия, е по-безопасна и се понася по-добре от пациентите. Страничните ефекти са по-редки, а относно случаите на хипотензия – не се наблюдава увеличение или са пренебрежимо малко, дори при болни с лекостепенна хипертония, при които прекъсването на лечението е сравнително често.

Относно това каква комбинация да се приложи като начална терапия, препоръката в новото клинично ръководство е, че първи избор следва да е съчетанието от инхибитори на РААС – ангиотензин рецепторен блокер (ARB) или инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (АCEi) и блокер на калциевите канали CCB и/или тиазиден или тиазидоподобен диуретик.

Тези лекарствени комбинации са широко достъпни като медикаменти в една таблетка с различни фиксирани дози, което в голяма степен улеснява лечението и създава удобство за пациента. Това води до по-добро придържане към предписаната терапия и съответно по-добър контрол на АН.

Медикаментите, блокиращи РААС, са ключови в лечебната стратегия, тъй като техните позитивни ефекти далеч надхвърлят понижението на АН, особено във високорисковите групи: пациенти със захарен диабет (ЗД), с левокамерна хипертрофия и такива с бъбречно увреждане.

Важно е да се отбележи, че не се препоръчва едновременното приложение на АСЕi и ARB, защото това води до потенциране на страничните ефекти, без допълнителни ползи за понижение на АН.

Комбинирането на един от двата блокера на РААС и ССВ или тиазид/тиазидоподобен диуретик има комплементарно действие. СВВ и диуретиците активират РААС, който ефект се неутрализира от АСЕi и АRB.

Блокерите на РААС водят до задръжка на калий, което намалява предизвиканата от тиазидните диуретици хипокалиемия, а също способстват за намаляване на периферните отоци, което е основен страничен ефект на ССВ.

За някои групи пациенти, съчетаването на ACEi и ССВ е за предпочитане пред комбинацията с диуретик. ССВ, за разлика от тиазидните диуретици, особено прилагани във високи дози, имат неутрален ефект върху липидния и гликемичния профил при хора с метаболитен синдром или ЗД.

Добавянето на ССВ към ACEi постига по-изразено забавяне на прогресията на хроничното бъбречно увреждане при хипертензивни пациенти, включително и при случаите със ЗД.

Една от най-познатите и широко достъпни антихипертонични комбинации между ACEi и CCB е ramipril и amlodipine. Предлага се като фиксирана лекарствена форма в една таблетка (Egiramlon, Egis).

Макар и с много сходства в действието и ефекта си с подобни комбинации, Еgiramlon показва някои специфични ефекти. Той е изследван в много научни студии за лечение на АХ, включително и български (2, 3).

Установено е, че приложението на фиксираната комбинация Egiramlon понижава значително стойностите на АН, измерено в лекарския кабинет, както и на амбулаторното АН, определено чрез 24-часово мониториране с Холтер АН (2).

Egiramlon има бърз ефект върху стойностите на АН – съществена редукция се наблюдава още на първия месец от лечението, като в края на периода на проследяване резултатите се задържат, с данни за допълнително положително повлияване на част от параметрите, свързани основно с нощния контрол на АН (2).

В допълнение, Egiramlon оказва влияние върху еластичните качества на съдовата стена (белег за субклинична органна увреда и маркер за сърдечносъдовия риск), които показват подобрение след приложение на фиксираната комбинация (3).

Положителните резултати по отношение на АН и артериалната ригидност са изявени както при пациенти с неусложнена АХ, така и при тези с доказана клинично изявена увреда на таргетен орган, въпреки значително по-високите изходни стойности на систолното АН и индексите на съдова ригидност (3).

Изводите за клиничната практика:

– Комбинацията от два медикамента е препоръчителна за начална терапия при почти всички болни с АХ

– Една от най-ефективните комбинации, и първи избор при лечението на АХ, е ACEi и ССВ и/или тиазид/тиазидоподобен диуретик

– Комбинацията ACEi и ССВ има редица ползи отвъд контрола на АН и е приложима при пациенти със ЗД, бъбречна увреда и левокамерна хипертрофия

– Лекарствените форми на ACEi и ССВ във фиксирани дози в една таблетка улесняват приема и подобряват придържането към терапията, което води до по добър контрол на АН в дългосрочен план.

доц. д-р Яна СИМОВА1

д-р Димитър СИМОВ2

д-р Мартина ВЛАДОВА1

проф. Иво ПЕТРОВ1

1Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център – Университетска болница, София

2,,Св. Анна“ – София АД – УМБАЛ

Използвани източници:

1. Bryan W., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3007-3008 https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119

2. Simova I., Katova T., Kostova V. Effects of combined antihypertensive treatment with ramipril and amlodipine on blood pressure and arterial stiffness parameters. Experimental and Clinical Cardiology 2014; 20 (1):3495-3502; IF-Scopus(2009)=0.48 http://www.cardiologyacademicpress.com/?p=20475

3. Кътова Ц., Симова Я., Костова В. Egiramlon – антихипертензивна ефективност и повлияване на артериалната ригидност. Кардио Д 2014; 3 (25):25-28 http://spisaniemd.bg/kd/2014/09/egiramlon-antihipertenzivna-efektivnost-i-povliyavane-na-arterialnata-rigidnost