Комбинацията от ангиотензин рецепторен блокер и блокер на калциевите канали – подходяща начална терапия при артериална хипертония



01/11/2018

Двойната антихипертензивна комбинация от инхибитор на системата ренин ангиотензин алдостерон (РААС) и блокер на калциевите канали (ССВ) остава в основата на медикаментозната стратегия при артериална хипертония (АХ), според новото клинично ръководство на European Society of Cardiology (ESC) и European Society of Hypertension (ESH) (1).

Нещо повече, за достигане на таргетните нива на артериалното налягане (АН) <130/80 mmHg, се препоръчва започване на лечението с комбинирана терапия при всички хипертоници. Монотерапия може да се обсъди единствено при хората с нисък риск и хипертония първа степен (особено при систолно АН <150 mmHg).

Монотерапия е допустима и при много възрастни болни (>80 години) и такива в крехко здраве, при които екстремното понижение на АН може да донесе повече вреда, отколото полза.

Приложението на комбинация от медикаменти е обосновано, тъй като АХ е заболяване със сложна патогенеза и ефективното му повлияване може да стане само с едновременното атакуване на няколко от патофизиологичните механизми. Комбинират се медикаменти с допълващо се действие, отговорът към които обикновено е добре предвидим на фона на добре проучен профил на безопасност и ефикасност.

РААС заема централно място в регулирането на обмяната на соли и течности в организма. Нарушения на тази хормонална система водят до поява и прогресия на артериален хипертонус.

РААС блокерите – инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) и блокери на ангиотензиновия рецептор (ARB), намалявайки активността на РААС, постигат антихипертензивно, кардио- и съдовопротективно действие.

АСЕi и ARB блокират различни нива на РААС. АСЕi препятстват превръщането на ангиотензин I в ангиотензин II, докато АRB блокират рецепторите за ангиотензин II на съдово ниво.

Двата класа са със сходна ефективност за контрол на АН, но се различават по нивата на странични ефекти – например кашлицата, съпътстваща често лечението с АСЕi, не се наблюдава при ARB.

От ССВ най-често прилаганите за лечение на АХ са дихидропиридиновите ССВ. Антихипертензивното им действие се дължи основно на вазодилататорния им ефект, който проявяват главно на ниво прекапилярни артериоли и последващо понижаване на периферното съдово съпротивление. На клетъчно ниво се постига блокада на калциевите канали в клетките на миокарда, съдовете и мускулите.

ССВ водят до известна активация на РААС и съвместното им приложение с РААС блокер неутрализира този ефект. От друга страна АСЕi и АRB способстват за намаляване на перималеоларните отоци, основен страничен ефект на CCB.

АСЕi са исторически по-отдавна в клинична употреба, с доказана ефективност, но и с по-чест отказ от лечение поради проява на нежелани лекарствени реакции, в сравнение с ARB. Трябва да се знае, че не е уместно едновременно прилагане на двата РААС блокера.

Въпреки общия механизъм на действие, ARB се различават по между си по някои фармакологични характеристики, които могат да окажат влияние върху профила на ефективност и безопасност.

Един от най-широко използваните и проучени ARB e valsartan – високо-селективен рецепторен антагонист, който не изисква биотрансформация за фармакологичната си активност. Поради дългия си ефект, може да се прилага еднократно дневно.

Сред дихидропиридиновите CCB се откроява amlodipine, с механизъм на действие и фармакодинамичен профил, сравними с конвенционалните представители на този клас.

Характерни са неговите физико-химични свойства – във физиологичните условия на човешкия организъм е в йонизирана форма с положителен заряд. Тази форма повлиява благоприятно достъпа на лекарството до рецептора на калциевия канал, което го прави по-ефективен.

И за двете лекарствени средства, поради фармакодинамичните им особености, е характерно, че могат да се прилагат веднъж на 24-часов интервал, което ги прави особено подходящи за комбиниране във фиксирани дози в една таблетка.

Ниските нива на странични ефекти, доказани в дългогодишното им приложение в клиничната практика, са друг фактор, който прави тази комбинация особено подходяща за лечение на АХ, особено при хора, при които медикаментозното лечение тепърва започва

Комбинацията от ARB и ССВ е особено подходяща за приложение при хора с метаболитен синдром, захарен диабет (ЗДТ2) и бъбречно увреждане, каквито са на практика голяма част от хипертониците.

В новите препоръки на ESC и ESH се поставя силен акцент не само върху това, че антихипертензивното лечение трябва да започне с комбинация от медикаменти, но и че това е желателно да става с предписване на форми съдържащи антихипертоничните съставки в една таблетка.

Вече няколко десетилетия идеята за фиксирани лекарствени форми набира все по-голяма популярност, а редица студии показаха, че този начин на медикаментозно лечение значимо подобрява придържането към терапията, а от там и адекватния контрол на АН и избягването на усложненията на АХ.

Изводите за клиничната практика:

– Комбинацията от два медикамента е препоръчителна за начална терапия при почти всички болни с АХ

– Една от най-ефективните комбинации и първи избор при лечението на АХ е РААС блокер и ССВ

– Комбинацията РААС блокер и ССВ освен ефективният контрол на АН е приложима при диабетици, както и болни с бъбречна увреда

– Комбинацията от АRB и ССВ е подходяща за начална терапия, поради високата си ефективност и редки нежелани реакции

– Лекарствените форми на АRB и ССВ във фиксирани дози в една таблетка улесняват приема и подобряват придържането към терапията, което води до по-добър контрол на АН

Използвани източници:

1. BryanW., Mancia G., Spiering W. et al.2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3007-3008 https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119