Ключови клинични проучвания през 2018 година, представени на Европейския кардиологичен конгрес



01/11/2018

Интервенция само на виновната артерия в хода на остър миокарден инфаркт, преминаване към перорална антибиотична терапия при пациенти с инфекциозен ендокардит, надежда за болните с транстиретинова амилоидна кардиомиопатия и предимства на използването на по-дълъг отпуск – това са само част от темите, дискутирани по време на тазгодишния конгрес на Европейското кардиологично дружество (ESC) в Мюнхен (1).

Превенция

Използването на ацетилсалицилова киселина (ASA) за първична профилактика предотвратява възникването на съдови инциденти при пациентите със захарен диабет (ЗД), но абсолютните ползи са по-малки от риска за сериозни хеморагични инциденти, показаха резултатите от проучването ASCEND*, представено на конгреса и едновременно публикувано в New England Journal of Medicine (2).

Участниците са 15 480, над 40-годишна възраст, с наличие на ЗД, но без известно сърдечносъдово заболяване (ССЗ) и са рандомизирани на ASA 100 mg дневно или на плацебо.

Първичната крайна цел за ефикасност е значимо сърдечносъдово събитие (МАСЕ) (миокарден инфаркт – МИ, инсулт или транзиторна исхемична атака – ТИА, или смърт поради съдова причина).

Крайна цел за безопасност са големите кръвоизливи (например вътречерепен или в окото със заплаха за зрението, гастроинтестинално – ГИ или друго значимо кървене). Вторична крайна цел са злокачествените заболявания на ГИ тракт. Проследяването е 7.4 години.

Наблюдава се по-ниска честота на МАСЕ (големи нежелани сърдечносъдови събития) в групата с ASA в сравнение с контролната група – 658 болни (8.5%) спрямо 743 (9.6%), р=0.01. Значимото кървене, обаче, също е по-често на фона на ASA – 314 участници (4.1%) спрямо 245 (3.2%), р=0.003, основно за сметка на ГИ или друго екстракраниално кървене. Честотата на злокачествените заболявания на ГИ тракт не се различава.

Така цената на първичната превенция на МАСЕ с ASA при пациенти със ЗД излиза твърде висока, за да оправдае това приложение на медикамента.

Второ проучване с ASA, публикувано в списание Lancet (3) – ARRIVE* – показва липса на повлияване на честотата на МАСЕ при пациенти с умерено висок сърдечносъдов риск.

12 546 участници с 10-годишен риск за първи остър сърдечносъдов инцидент между 10 и 20% са рандомизирани на ASA 100 mg или на плацебо. Този път диабетиците са изключени, както и болните с висок риск за ГИ кървене.

За период на проследяване от 60 месеца първичната крайна цел – времето до първа изява на сърдечносъдова смъртност, МИ, нестабилна ангина пектори (НАП), инсулт и ТИА – не се различава в групата с ASA спрямо контролите: 4.29% спрямо 4.48% при съотношение на риска (HR – hazard ratio) 0.96 с 95% доверителен интервал (ДИ) 0.81-1.13). Няма разлика и в честота на отделните компоненти на първичната крайна цел.

Честотата на ГИ кървене е ниска (под 1%), но двойно по-висока на фона на ASA спрямо плацебо. Не се наблюдава разлика по отношение на злокачествените заболявания.

Авторите, обаче, отчитат, че при пациентите, които реално приемат ASA, независимо от рандомизацията, честотата на МИ се понижава статистически значимо с 47%.

Добавянето на n-3 (омега-3) мастни киселини не повлиява риска за МАСЕ при пациенти със ЗД без ССЗ. Резултатите, публикувани в New England Journal of Medicine, отново са от проучването ASCEND (4).

Участниците (15 480) са рандомизирани на 1 g капсули, съдържащи n-3 мастни киселини или плацебо (зехтин) дневно. Честота на МАСЕ за 7.4 години е 8.9% в активната и 9.2% в контролната група, без статистически значима разлика. Смъртността между групите не се различава, както и нежеланите лекарствени реакции.

Приложението на febuxostat за понижение на пикочната киселина (ПК) при пациенти със сърдечносъдови рискови фактори предпазва бъбреците, без да повлиява значимо честотата на МАСЕ, показаха резултатите от проучването FREED* (5).

Ксантин-оксидазните инхибитори (КОИ) febuxostat и allopurinol се използват за лечение на подагра и хиперурикемия. FREED е сравнително малко проучване, в което 1070 участници на възраст >/=65 години, със стойности на ПК между 416 и 535 mcmol/l и с поне един рисков фактор за мозъчно, сърдечносъдово или бъбречно заболяване, са рандомизирани на febuxostat или на стандартно лечение.

Рисковите фактори включват артериална хипертония (АХ), ЗД тип 2 (ЗДТ2), бъбречна дисфункция (оценена скорост на гломерулната филтрация – eGFR 30-60 ml/min/1.73m2) или анамнеза за мозъчносъдово заболяване или ССЗ в последните три месеца.

Лечението продължава 36 месеца и включва febuxostat в първоначална доза 10 mg дневно с титриране до 40 mg дневно в рамките на два месеца или стандартно лечение без febuxostat, но с възможност за приложение на allopurinol 100 mg дневно (27.2% от контролната група получават тази терапия).

Първичната крайна цел включва: смъртност от ССЗ или от бъбречно заболяване; исхемичен или хеморагичен инсулт или ТИА; МИ; НАП; хоспитализация по повод на сърдечна недостатъчност (СН); артериосклеротично заболяване, налагащо лечение, като аортна аневризма или дисекация или arteriosclerosis obliterans; бъбречно увреждане, дефинирано като микроалбуминурия или лекостепенна протеинурия; прогресия до албуминурия или тежка протеинурия, двукратно повишение на серумния креатинин, прогресия до крайна фаза на бъбречно заболяване или бъбречна смърт; нововъзникнало предсърдно мъждене; обща смъртност.

По време на проследяването стойностите на ПК намаляват повече в групата с febuxostat в сравнение с контролната група. Честотата на първичната крайна цел не се различава между групите. Същото важи и за комбинираната честота на смъртност, ССЗ или исхемична болест на сърцето (ИБС).

Изненадващо висока е честотата на бъбречно увреждане в тази популация – 16.2% на фона на febuxostat и 20.5% при стандартно лечение, като тук разликата между групите е статистически значима (р=0.04).

При анализ според постигнатите нива на ПК се установява, че рискът за настъпване на първичната крайна цел е най-нисък за стойности между 297 и 357 mcmol/l и значително по-висок както за нива >357 mcmol/l, така и за тези </=296 mcmol/l.

Това предполага, че по-високата ефективност на febuxostat за понижение на ПК в сравнение с allopurinol, може да се окаже недостатък на по-новия медикамент и вероятно ще наложи използването на по-ниски дози в бъдеще.

При високорискови пациенти с наднормено телесно тегло или обезитет приложението на lorcaserin води до редукция на теглото, без да увеличава риска за МАСЕ, според резултатите от CAMELLIA-TIMI 61*, публикувани в New England Journal of Medicine (6).

Lorcaserin e селективен серотонин 2C рецепторен агонист, който модулира апетита с доказана ефективност по отношение на редукцията на тегло. В цитираното проучване се оценява неговата сърдечносъдова безопасност.

12 000 участници с наднормено телесно тегло или затлъстяване, с атеросклеротично ССЗ или множество сърдечносъдови рискови фактори са рандомизирани на lorcaserin 10 mg два пъти дневно или на плацебо.

Първичната крайна цел за безопасност е честотата на МАСЕ (сърдечносъдова смъртност, МИ и инсулт). Дефинирана е и първична крайна цел за ефикасност – комбинация от МАСЕ, СН, хоспитализация по повод НАП или коронарна реваскуларизация.

Средното тегло е 102 kg, а индексът на телесна маса (BMI) – 35 kg/m2. В края на първата година редукция на теглото с поне 5% или поне 10% е постигната съответно при 38.7 и 14.6% от пациентите на lorcaserin и съответно при 17.4 и 4.8% от тези на плацебо, (р<0.001).

В първата група се постигат и по-добри стойности по отношение на рисковите фактори, като артериално налягане (АН), сърдечна честота (СЧ), гликемичен контрол и липиден статус.

При проследяване от 3.3 години, МАСЕ се наблюдават с честота 2% годишно на фона на терапия с lorcaserin спрямо 2.1% на плацебо (р<0.001 за noninferiority, т.е. проучваното лечение е поне толкова добро/безопасно като контролното). Първичната крайна цел за ефикасност също не се различава значимо между групите.

Важно е да се отбележи, че в подгрупа с ехокардиографско (ЕхоКГ) проследяване (3270 болни) не са наблюдавани значими клапни проблеми или повишаване на пулмоналното налягане (характерни при други медикаменти за отслабване). Честотата на странични ефекти е сходна в двете рамена, с изключение на значимите хипогликемии, които са по-чести при лечение с lorcaserin.

Това е първото сериозно доказателство за сърдечносъдова безопасност на медикамент за редукция на теглото, което е от много сериозно значение, предвид глобалната епидемия от затлъстяване (например 40% от населението в САЩ).

Rivaroxaban, приложен за 45 дни след дехоспитализация, не намалява риска за симптомна венозна тромбемболия (ВТЕ) и смъртността в резултат на ВТЕ, показаха резултатите от проучването MARINER*, публикувани и в New England Journal of Medicine (7).

Хоспитализираните пациенти имат повишен риск за ВТЕ, като този риск персистира и след дехоспитализация. За това MARINER обхваща 12 024 хоспитализирани от 3 до 10 дни участници, над 40 години, с повишен риск за ВТЕ, оценен според модифицирания точков сбор IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism).

Хоспитализациите са основно по повод на СН (40%), остра дихателна недостатъчност или изострена хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) (26%), остър исхемичен инсулт (14%), инфекция (17%) и възпалително заболяване (1%).

Висок риск за ВТЕ се приема като IMPROVE >4 или IMPROVE 2-3 при стойности на Д-димер над два пъти горната граница на нормата (ГГН). При изписването, тези болни са рандомизирани на rivaroxaban 10 mg еднократно дневно (с модифициране на дозата при бъбречна дисфункция) или на плацебо за 45 дни.

Първичната крайна цел – симптомна ВТЕ или смърт по повод ВТЕ – се среща с честота 0.83% на фона на rivaroxaban и 1.1% на плацебо, като разликата не достига статистическа значимост.

Самостоятелната честота на симпомна ВТЕ, обаче, е по-ниска в групата с rivaroxaban (0.18%) спрямо плацебо (0.42%) – HR 0.44, 95% ДИ 0.22-0.89. Епизодите на клинично значимо кървене не се увеличават съществено на фона на rivaroxaban (0.28%) в сравнение с контролите (0.15%).

Контролът на сърдечносъдовите рискови фактори в Европа при пациенти със ССЗ не се е подобрил или дори се влошава през последните пет години, според данни от EUROASPIRE IV и EUROASPIRE V от 21 страни (8).

Хората пушат повече (честотата нараства от 16 на 19%), спортуват по-малко (44% преди пет години и 34% сега покриват нормите за седмична физическа активност) и вероятността да се включат в рехабилитационна програма намалява. Честотата на наднорменото тегло (около 80%) и затлъстяването (37%) остава същата. Спепента на контрол на АН и диабета не се променя.

Единствено липидният контрол се подобрява, въпреки че седем от 10 пациенти остават със стойности на холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL-C) над препоръчваните в настоящите ръководства за поведение.

Тези резултати идват от анализ на промяната в степента на постигане на различни цели между EUROASPIRE IV, проведено 2013-2015 година (6905 участници) и EUROASPIRE V, проведено 2016-2018 година (4793 участници).

Проучването обхваща болни с ИБС под 80-годишна възраст, които са били хоспитализирани по повод на остър коронарен синдром (ОКС) или елективна коронарна реваскуларизация за период от три години до шест месеца преди анкетирането.

Хранене

Нови данни от проучването PURE* показват, че диета с намалени въглехидрати и повишена пропорция на протени и мазнини се асоциира с понижение на общата смъртност, както и на МИ (9).

Изследователите създават точков сбор за здравословна диета на базата на данни от 138 527 участници от 18 страни в PURE. Този точков сбор се базира на факта, че някои храни (зеленчуци, плодове, бобови, ядки, риба, млечни и не-преработено червено месо) са свързани с по-ниска смъртност.

Хората с нездравословен начин на хранене (точков сбор 1) консумират плодове и зеленчуци 1.8 пъти дневно, ядки и бобови – 0.7 пъти, млечни продукти – 0.6 пъти, червено месо 0.3 пъти и риба 0.2 пъти дневно. Това означава, че около 70% от дневния калориен прием идва от въглехидрати, 18.5% от мазнини и 12% от протеини.

Тези, които се хранят най-здравословно (точков сбор 5), консумират плодове и зеленчуци 8.4 пъти дневно, ядки и бобови – 2.5 пъти, млечни продукти – 3 пъти, червено месо 1.4 пъти и риба 0.3 пъти дневно. Така 54% от енегрията идва от въглехидрати, 28% от мазнини и 18% от протеини. В тази група смъртността е с 25% по-ниска в сравнение с първата група, на най-нездравословно хранещите се.

Връзката между общата смъртност и качеството на храна е линейна. Не се установява зависимост, обаче, между честотата на ССЗ и здравословността на храненето.

Използвайки същия точков сбор в други две проучвания – INTERHEART и INTERSTROKE – авторите установяват, че пациентите, които се хранят най-здравословно, имат с 22% по-нисък риск за МИ и с 25% по-нисък риск за инсулт в сравнение с тези, които се хранят най-лошо.

Консумацията на млечни продукти, с изключение на прясно мляко, има профилактична роля срещу общата смъртност и смъртността от мозъчносъдова болест. Авторите предлагат да се променят настоящите препоръки за ограничаване на млечните продукти, поне що се отнася до сирене и кисело мляко.

Те анализират данни от проучването NHANES*, проведено 1999-2010 година при 24 474 възрастни, на средна възраст 48 години, проследени 76.4 месеца. Установяват, че консумацията на всички видове млечни продукти е свързана с 2% по-нисък риск за обща смъртност и 4% понижение на риска за мозъчносъдова смъртност.

Консумацията на сирене се свързва с редукция на риска за обща смъртност с 8%, а на този за мозъчносъдова смъртност – със 7%, като всички зависимости са статистически значими.

Получените резултати са потвърдени от същата група изследователи и в мета-анализ на 12 проспективни проучвания с 636 726 участници, проследени за 15 години. Допълнително се установява, че консумацията на прясно мляко повишава риска за смъртност от ИБС с 4%, докато тази на кисело мляко намалява с 3% риска за обща смъртност.

Артериална хипертония

Приложението на антихипертензивна терапия, базирана на блокери на калциевите канали (ССВ), и антилипемична терапия със статин подобрява преживяемостта, според данни от продължението на проучването ASCOT* – ASCOT Legacy.

ASCOT е проучване с 19 342 участници с АХ и три или повече допълнителни рискови фактори за ССЗ. В него се анализира ефективността на терапия с ССВ – amlodipine (с добавяне на perindopril при необходимост) спрямо приложение на бета-блокер (ВВ) (с добавяне на hydrochlorothiazide – HCT при необходимост) за превенция на ИБС.

Отделно, болните с общ холестерол <6.5 mmol/l, които не са получавали до момента статин, са рандомизирани на atorvastatin или на плацебо. ASCOT Legacy е дългосрочното проследяване на 8580 участници в ASCOT.

Лечението с антихипертензивни медикаденти продължава 5.5 години, това със статин/плацебо – 3.3 години, след което групата се проследява, като остава на стандартна терапия. Последната включва статин в около две-трети от случаите.

Резултатите показват, че пациентите, които приемат ССВ за 5.5 години, имат с 29% по-нисък риск за инсулт 10 години по-късно, спрямо тези, които приемат ВВ. Сърдечносъдовата смъртност също се понижава в първата група (с 10%), но разликата не достига статистическа значимост.

При участниците на терапия със статин за 3.3-5.5 години сърдечносъдовата смъртност се понижава с 15% спрямо плацебо 16 години по-късно. В групата със статин лечението с ССВ за 5.5 години понижава риска на сърдечносъдова смърт с 21% спрямо ВВ след 10 години.

Така проучването потвърждава дългосрочната ефективност на подходящата антихипертезивна терапия и приложението на статин, с цел превенция на заболявания, намаляващи продължителността на живот.

Стабилна исхемична болест на сърцето

Спирането на ASA един месец след провеждане на перкутанна коронарна интервенция (PCI) и продължаването на моноантиагрегантна терапия с ticagrelor не дава предимства пред стандартната двойна антиагрегантна терапия (ДААТ) с ASA и clopidogrel, показаха резултатите от проучването GLOBAL LEADERS, публикувани и в списание Lancet (10).

Изпитването е с отворен дизайн. То включва 15 968 участници с ОКС или стабилна ИБС, рандомизирани на ASA 75-100 mg дневно + ticagrelor 90 mg два пъти дневно за един месец, последвани от монотерапия с ticagrelor за 23 месеца, или на ДААТ с clopidogrel 75 mg (при стабилна ИБС) или ticagrelor 90 mg два пъти дневно (за ОКС) за 12 месеца, последвани от монотерапия с ASA за 12 месеца.

Първичната крайна цел (обща смъртност и МИ) се наблюдава с честота 3.81% в групата с прием на ASA за един месец и монотерапия с ticagrelor за следващите 23 месеца и 4.37% в тази на стандартна ДААТ за 12 месеца, последвана от ASA монотерапия за 12 месеца (р=0.073).

Не се наблюдава разлика и в честотата на разширена крайна цел с добавяне на обща смъртност, дефинитивна тромбоза в стента и значимо кървене, както и по отношение на самостоятелната честота на общата смъртност. Резултатите остават без промяна при анализ в подгрупите с ОКС и стабилна ИБС. Значимите хеморагични инциденти са сходни в двете рандомизирани групи.

Придържането към терапията през втората година е само 78% в групата с ticagrelor монотерапия, докато в тази с ASA комплайънсът е 93%. Това, разбира се, може да е повлияло резултатите.

Бета-блокерите не повлияват смъртността, ако се прилагат след първата година при пациенти с преживян МИ, както и при тези със стабилна ИБС, без анамнеза за МИ. Резултатите са от пет-годишното проследяване в големия регистър CLARIFY*, който също демонстрира липсата на ползи по отношение на смъртността и от блокерите на калциевите канали (ССВ) (11).

В CLARIFY за период от осем месеца са включени 44 010 участници с поне един от следните критерии: предшестващ МИ (>3 месеца), доказана симптомна миокардна исхемия или ангиографска коронарна стеноза >50%. На половината е изписан ВВ, а на останалите – ССВ.

В рамките на пет години не се наблюдава разлика в честотата на общата смъртност и на комбиниратата честота на сърдечносъдова смъртност и МИ. При по-нататъшен анализ, който включва времето от настъпването на МИ, се установява, че ВВ намаляват общата честота на смъртност, сърдечносъдова смърт и МИ при пациенти с МИ в рамките на една година, като след този период допълнителни ползи не се отчитат.

За ССВ не се установява подобна зависимост. След отчитане на влиянието на допълнителни рискови фактори, авторите не установяват наличие на полза от приложението на ВВ и на СВВ, спрямо липсата на подобна терапия.

Използването на компютърно-томографска ангиография (СТА), в добавка към стандартното поведение при пациенти със стабилна ангина пектори (САП), намалява значително смъртността от ИБС и честотата на МИ в рамките на пет години, без да увеличава броя на извършваните селективни коронарни ангиографии (СКАГ) или коронарни реваскуларизации.

Резултатите са от SCOT-HEART* проучването, публикувани в New England Journal of Medicine (12), с 4146 участници със САП, реферирани към кардиологични клиники за диагностично уточняване, което включва стандартно поведение или стандартно поведение + СТА.

Първичната крайна цел (смъртност от ИБС или нефатален МИ до края на петата година) се наблюдава с честота 2.3% в СТА групата спрямо 3.9% в контролната (р=0.004).

Провеждането на СКАГ и коронарна реваскуларизация в първите месеци на проследяването е по-често след СТА, но до края на петата година разликата по този показател между двете групи изчезва.

При болните с проведена СТА по-често се инициират превентивни мерки, както и антиангинозна терапия. Общата и сърдечносъдовата смъртност не се различават между групите.

Остър коронарен синдром

При пациенти с остър миокарден инфаркт (ОМИ) и кардиогенен шок рискът за смъртност или бъбречно-заместителна терапия до 30-ия ден е по-нисък при перкутанна коронарна интервенция (PCI) само на виновната артерия в сравнение с едномоментна PCI на повече коронарни артерии. На края на първата година смъртността между двете групи не се различава, показаха резултатите от проучването CULPRIT-SHOCK* публикувани и в New England Journal of Medicine (13).

Участниците са 706, с ОМИ с или без елевация на ST сегмента (STEMI или NSTEMI), с многоклонова коронарна болест и кардиогенен шок, и са рандомизирани в двете споменати групи.

Първичната крайна цел (смъртност или бъбречно-заместителна терапия до 30-ия ден) се наблюдава с честота 45.9% след PCI само на виновната артерия и 55.4% след PCI на повече коронарни артерии (р=0.01). Разликата се дължи основно на увеличение на общата смъртност във втората група с 8%.

На края на първата година смъртността в двете групи е, съответно, 50 и 56.9%, като разликата е с гранична статистическа значимост. Честотата на повторен МИ не се различава: 1.7 и 2.1%, съответно.

Повторните реваскуларизации, обаче, са по-чести в групата с PCI само на виновната артерия (32.3%) спрямо тази с PCI на повече артерии (9.4%). Същото важи и по отношение на хоспитализациите по повод сърдечна недостатъчност (СН): 5.2% спрямо 1.2%, съответно.

Според авторите, дългосрочните резултати на CULPRIT-SHOCK затвърждават преимуществата на PCI само на виновната артерия, с опцията за по-късна реваскуларизация на други значими стенози, при пациенти с ОМИ и кардиогенен шок.

За болните с ОКС без елевация на ST сегмента, рутинното инвазивно изследване до 12-ия час от диагнозата не подобрява прогнозата в сравнение с провеждането му два до три дни по-късно. Изключение правят случаите с висок риск (GRACE score >140), показаха резултатите от проучването VERDICT*, публикувани в списание Circulation (14).

2147 участници с клинично съмнение за ОКС без ST елевация, с исхемични ЕКГ промени и/или повишен тропонин са рандомизирани на СКАГ в рамките на 12 часа или 48 до 72 часа след диагнозата. В ранната група инвазивното изследване е проведено средно 4.7 часа след рандомизацията, а в отложената – 61.6 часа.

Около 30% от пациентите нямат сигнификантни коронарни стенози. При тези, които имат, реваскуларизация е проведена по-често при ранна (88.4%) отколкото при отложена СКАГ (83.1%). Проследяването е 4.3 години.

Първичната крайна цел (обща смъртност, повторен МИ, хоспитализация за СН или за рефрактерна миокардна исхемия) не се различава в двете рамена – съответно 27.5 и 29.5%.

При болните с висок риск (GRACE score >140), обаче, които са около половината от изследваната популация, ранният инвазивен подход дава предимства – първичната крайна цел намалява с 19%.

Рискът за МИ след ранна инвазивна стратегия (8.4%) се понижава съществено в сравнение с отложената стратегия (11.2%), въпреки че, според авторите, тези резултати могат да се приемат само като хипотеза-генериращи, в контекста на неутралната първична крайна цел.

Цялостното впечатление от VERDICT, коментирано в рамките на ESC конгреса е, че ранната инвазивна стратегия е безопасна (усложненията в двете групи са еднакви) и с предимства при пациентите с висок риск.

Нов ретроспективен анализ на Шведския регистър SCAAR показа липсата на ползи от предварителното насищане с P2Y12 инхибитори при болни с НАП или NSTEMI (15). На миналогодишния ESC конгрес SCAAR доказа същата зависимост при STEMI.

За последния анализ изследователите обхващат всички случаи с проведена PCI между януари 2010 и април 2018 година. След изключване на STEMI, остават 69 211 пациенти, от които 14 093 са с НАП и 49 759 с NSTEMI.

Допълнително са изключени и тези, които не са получили ASA и при които няма данни за тропонин. От останалата група 59 894 участници са наситени предварително с P2Y12 инхибитор (ticagrelor или clopidogrel), а 4963 – не са.

Между тези две групи не се отчитат разлики по отношение на 30-дневната и едногодишната смъртност, както и в честотата на тромбоза в стента. Усложненията, обаче, дефинирани като кървене и неврологични усложнения, са 7.7% след предварително насищане с P2Y12 инхибитори спрямо 6.1% при липса на такова, като разликата е статистически значима.

Така, на базата на резултатите от SCAAR за липса на ползи и потенциални вреди, и съобразявайки се с основния лекарски принцип “първо да не се вреди”, изглежда е разумно да изоставим рутинното предварително насищане с P2Y12 инхибитори на пациентите с ОКС. Трябва, обаче, да се отчете и фактът, че ретроспективният анализ на регистър няма същата тежест както резултатите, получени от рандомизирани клинични проучвания.

Спонтанните коронарни артериални дисекации (SCAD) са субдиагностицирани и недостатъчно разбрани. Те са причината за МИ при 24% от жените на възраст </=50 години, но често се пропускат при коронарна артериография, според анализ на данни от Can SCAD – най-големият и първи многоцентров регистър за SCAD.

Основната цел на този регистър е да опише естествения ход на SCAD. Допълнително се анализира ефектът на консервативния и инвазивния подход при SCAD. Включени са 22 центъра от Северна Америка. Участниците са 804, на възраст 52 години, 88.5% жени, от които 55% в менопауза.

Презентацията е като STEMI в 29.7% от случаите и като NSTEMI – в 69.9%. Най-честият предразполагащ фактор е фибромускулната дисплазия (31.1%). Преципитиращи фактори са основно емоционалния стрес (50%) и интензивния физически стрес (29%). Лявата предна десцендентна артерия (LAD) се засяга в 52% от случаите, а циркумфлескната артерия (LCx) – в 38%.

Лечението е консервативно при 86% от болните, а при 12% е проведена PCI (тя не е успешна в 30% от случаите). Повечето пациенти са изписани на стандартна терапия за ОКС, включваща ДААТ, статин и инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi).

Честотата на нежелани събития е ниска (8.8%), с вътреболнична смъртност 0.1%, повторен МИ 4% и шок 2%. До 30-ия ден смъртността е 0.1%, повторните МИ 6.1%, а реваскуларизациите са 2.7%. При перипарталната SCAD, обаче, нежеланите събития са много чести (20.6%).

Сърдечна недостатъчност

Rivaroxaban в доза 2.5 mg два пъти дневно не намалява смъртността, МИ и инсулта в сравнение с плацебо при пациенти с влошена хронична СН с понижена фракция на изтласкване (ФИ) на лява камера (ЛК) и с ИБС, но без предсърдно мъждене (ПМ), показаха резултатите от проучването COMMANDER HF*, публикувани и в New England Journal of Medicine (16).

СН е протромботично състояние, свързано с активиране на тромбиновите пътища, което е лош прогностичен белег. Идеята на COMMANDER HF е, че rivaroxaban – инхибитор на фактор Ха – би редуцирал производството на тромбин и би подобрил прогнозата при болни с влошаване на СН и подлежаща ИБС.

5022 участници с посочената характеристика, с ФИ </=40%, с увеличени плазмени концентрации на натриуретични пептиди и без ПМ са рандомизирани на rivaroxaban 2.5 mg два пъти дневно или на плацебо към стандартната терапия за СН, след епизод на влошаване на проявите на СН.

Първичната крайна цел е обща смъртност, МИ и инсулт. Крайна цел за безопасност е кървенето – фаталното или на критично място с потенциал за трайно инвалидизиране. Проследяването е 21.1 месеца.

Първичната крайна цел не се различава между групите: 25% на фона на rivaroxaban спрямо 26.2% на плацебо. Общата смъртност също не показва значима разлика, както и комбинацията от сърдечносъдова смъртност и рехоспитализации по повод СН. Крайната цел за безопасност се наблюдава при 18 болни на терапия с rivaroxaban и при 23 в контролната група.

Инфекциозен ендокардит

При пациенти с инфекциозен ендокардит (ИЕ) на левите сърдечни клапи, които са в стабилно състояние, преминаването към перорална антибиотична терапия не е по-малко ефективно (noninferiority) в сравнение с интравенозната терапия, показаха резултатите от проучването POET*, публикувани и в New England Journal of Medicine (17).

ИЕ на левите сърдечни клапи обикновено се лекува с венозни антибиотици за период до шест седмици, което е свързано с дълъг болничен престой и висока цена на лечението.

В POET 400 участници в стабилно състояние с ИЕ на левите сърдечни клапи, причинен от streptococcus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus или коагулазо-негативни staphylococci, и лекувани с венозни антибиотици за поне 10 дни, са рандомизирани да продължат интравенозното лечение или да преминат на перорален антибиотик.

По възможност, болните от пероралната група са дехоспитализирани и продължават лечението си в извънболнична обстановка. Първичната крайна цел е комбинация от обща смъртност, непланирана сърдечна хирургия, емболични инциденти или релапс на бактериемия с първичния патоген за периода от рандомизация до шест месеца след приключване на антибиотичното лечение.

След рандомизация антибиотичното лечение завършва за 19 дни в интравенозната група и за 17 дни в пероралната. Първичната крайна цел се наблюдава с честота 12.1% на фона на интравенозни антибиотици и 9% при пероралните, което изпълнява критериите за noninferiority.

Интервенционална кардиология

Радиалният достъп при пациенти с ОКС е свързан с по-добра прогноза в сравнение с феморалния, показаха дългосрочните резултати от изследването MATRIX*, публикувани в списание Lancet (18).

MATRIX се състои от три рандомизирани клинични проучвания при популация с ОКС, касаещи достъпа, антитромботичната терапия и продължителността на лечението.

Сравнението на достъпа при повече от 8400 участници показва, че на първата година, както и на първия месец, честотата на МАСЕ е сходна, но общата честота на клинични инциденти, което включва МАСЕ и голямо кървене не-свързано с аорто-коронарен байпас (CABG), намалява с 13% при използване на радиален в сравнение с феморален достъп.

В антитромботичното проучване 7213 пациенти със STEMI и провеждане на PCI са рандомизирани на bivalirudin или на хепарин с или без гликопротеин (GP) IIb/IIIa инхибитор.

Едногодишното продължение на изпитването потвърждава резултатите до 30-ия ден и показва, че bivalirudin не дава предимство за редукция на исхемичните и на комбинацията от исхемични и хеморагични инциденти, независимо от достъпа.

Самостоятелната честота на кървенето, обаче, е значително намалена на фона на bivalirudin. Наблюдава се и тенденция към понижение на смъртността, но с гранична статистическа значимост.

Честота на МИ не се различава между групите, но дефинитивната тромбоза в стента е по-честа при лечение с bivalirudin в сравнение с хепарин с или без GP IIb/IIIa инхибитор

При пациенти с de novo стенози в малки по калибър коронарни артерии покритите с медикамент балони (DCB) осигуряват сходни резултати спрямо втора генерация медикамент-излъчващи стентове (DES), според резултатите от BASKET-SMALL 2*, публикувани в списание Lancet (19).

То включва 758 участници с индикации за PCI и de novo стенози в коронарни артерии с диаметър от 2 до 3 mm. След успешна предилатация (без лимитиращи кръвотока дисекации и без резидуална стеноза >30%) болните са рандомизирани на ангиопластика с DCB или DES. ДААТ се прилага за четири седмици след DCB, за шест месеца след DES при стабилна ИБС и за 12 месеца след DES при ОКС.

Повечето пациенти са със стабилна ИБС (около 70%), близо 15% имат NSTEMI, 12% – НАП и малък брой – STEMI. Проучването доказва заложената хипотеза – noninferiority за DCB спрямо DES по отношение на едногодишната честота на МАСЕ (сърдечна смърт, МИ и реваскуларизация на таргетния съд). Индивидуалните компоненти на крайната цел също не се различават съществено между групите.

Използването на DCB е безопасно – не са наблюдавани случаи на остро затваряне на съда и честотата на тромбоза в стента, както и големите епизоди на кървене са сравними с тези на фона на DES. Определено предимство на DCB е краткия период на ДААТ.

DCB са с доказана ефективност и безопасност за лечение на in-stent рестеноза в обикновените метални стентове (BMS) или DES. Сега резултатите от BASKET-SMALL 2 дават алтернатива и за третиране на de novo лезии в малки съдове, където използването на DES е лимитирано от честотата на in-stent рестеноза.

След транскатетърно аортно клапно имплантиране (TAVI) мъжкият пол, умерената към високостепенна бъбречна недостатъчност, ПМ и използването на антикоагуланти са независими предсказващи фактори за смъртност при тригодишно проследяване в големия френски регистър – FRANCE-TAVI (20).

В него са включени 11 469 участници с проведена TAVI между 2013 и 2015 година, на средна възраст 82.8 години. От тях 83.3% са изписани на терапия с ASA, 44.5% – на ДААТ с ASA и clopidogrel, а само 2.9% – на ДААТ и орален антикоагулант.

Общо, около една трета са на терапия с орален антикоагулант, 71% от тях са с ПМ. Болните на антикоагулантна терапия са с повече оплаквания, по-висок риск и по-често с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ).

Мъжете са с 63% по-висок риск за смъртност до третата година в сравнение с жените. Други предиктори за повишена смъртност са наличието на умерена към напреднала бъбречна недостатъчност и на ПМ, както и употребата на орални антикоагуланти, която увеличава риска с 18%. Използването на достъп за TAVI, различен от феморалния и наличието на диабет също увеличават този риск.

Парадоксално, използването на орални антикоагуланти намалява съществено риска за хемодинамична дисфункция на биопротезите, показват данни от подпроучване с ехокардиографско проследяване на част от пациентите.

Резултатите от проучването са предварителни. В момента текат няколко рандомизирани клинични изпитвания, които търсят отговор на въпроса за оптималния антитромботичен режим след TAVI. Настоящите ръководства препоръчват ДААТ за три до шест месеца след TAVI, като няма индикации за орална антикоагулантна терапия при липса на ПМ.

При болни с високостепенна вторична митрална инсуфициенция смъртността и непланираните хоспитализации по повод СН за една година не се променят след провеждане на перкутанна митрална клапна пластика. Разочароващите резултати са от MITRA-FR*, публикувани в New England Journal of Medicine (21).

Участниците са 304, с високостепенна вторична митрална инсуфициенция (дефинирана като площ на ефективния регургитационен отвор >20 mm2 или регургитационен обем >30 ml), ФИ на ЛК между 15 и 40%, и с прояви на СН.

Те са рандомизирани на перкутанна митрална клапна пластика с устройство MitraClip (Abbott) в добавка към медикаментозна терапия (интервенционална група) или на самостоятелна медикаментозна терапия (контролна група).

Първичната крайна цел (смъртност или непланирана хоспитализация по повод СН) се наблюдава с честота 54.6% в интервенционалната група и 51.3% в контролната група. Общата смъртност е, съответно, 24.3 и 22.4%. Хоспитализациите по повод СН – 48.7 и 47.4%, съответно. Разликите между групите не са съществени.

Проведените подгрупови анализи на базата на възраст, функционален клас, наличие на коморбидности, изходна ФИ и изходна площ на регургитационния отвор също не показват предимство на MitraClip.

По време на процедурата са регистрирани пет случая на съдови усложнения, налагащи хирургия или кръвопреливане, два случая на сърдечни емболи и два на сърдечна тампонада. Близо половината от пациентите са третирани с един клип, 45% получават два клипа, а 9% – три или повече клипа.

MitraClip е одобрен в Европа и Северна Америка за лечение на първична митрална инсуфициенция на базата на резултати от проучвания, фокусирани върху пациенти с дегенеративна митрална инсуфициенция. Европейското ръководство дава препоръки клас IIb с ниво на доказателственост С при болни с вторична митрална регургитация, които остават симптомни въпреки оптималната медикаментозна терапия.

Резултатите потвърждават това, което знаехме и от преди: лошата прогноза при пациентите с високостепенна вторична митрална инсуфициенция зависи повече от подлежащата кардиомиопатия, отколкото от самата митрална регургитация.

Затова, въпреки намаляването на степента на митралната инсуфициенция, перкутанната пластика на митралната клапа не оказва ефект върху смъртността и честотата на хоспитализациите.

Сърдечна хирургия

При пациенти, подложени на сърдечна хирургия, с умерено висок или висок периоперативен риск, рестриктивната стратегия към трансфузията на еритроцитна маса е с подобна ефективност спрямо либералната стратегия по отношение на комбинираната честота на обща смъртност, МИ, инсулт или нововъзникнала бъбречна недостатъчност с необходимост от диализа в рамките на шест месеца след хирургичната намеса.

Резултатите, публикувани в New England Journal of Medicine (22), са от проучването TRICS* III, с 5243 участници. Рестриктивната стратегия включва хемотрансфузия при хемоглобин <75 g/l, а либералната – при хемоглобин <95 g/l интраоперативно или постоперативно в реанимация, или <85 g/l извън реанимационното отделение.

Честотата на първичната крайна цел (обща смъртност, МИ, инсулт или нововъзникнала бъбречна недостатъчност с необходимост от диализа) на шестия месец след кардиохирургия е 17.4% в рестриктивната и 17.1% в либералната група – без съществена разлика между двете рамена и критериите за non-inferiority са изпълнени).

Смъртността е 6.2% на фона на рестриктивна и 6.4% на фона на либерална хемотрансфузионна стратегия. Честотата на индивидуалните компоненти на първичната крайна цел, както и на посещенията в спешно отделение, повторни хоспитализации и коронарни реваскуларизации също не се различава.

Десетгодишно проследяване показа, че използването на два артериални графта с вътрешната торакална артерия (ITA) при хирургична коронарна реваскуларизация не носи предимства пред един артериален графт, комбиниран с венозни графтове и/или графт от радиална артерия, показаха резултатите от проучването ART* (23).

Вече знаем, че едногодишните и петгодишните резултати от ART не показаха разлика по отношение на смъртността и комбинираната честота на смъртност, МИ и инсулт при 3102 участници, рандомизирани на уни- или билатерално ITA графтиране между 2004 и 2007 година.

Разлики нямаше и в честотата на голямо кървене и на повторните реваскуларизации, но при билатерално графтиране бяха наблюдавани повече инфекции на стерналната рана.

Десет години след рандомизацията, смъртността и комбинираната първична крайна цел продължават да са сходни между двете групи. Трябва да се отчете фактът, че 22% от пациентите, рандомизирани на един ITA графт, получават и втори артериален графт – основно радиална артерия. Освен това, 14% от рандомизираните на билатерално ITA графтиране в крайна сметка получават един ITA графт.

При допълнителен анализ, който сравнява стратегията с един артериален графт с тази с повече от един артериален графт (често радиална артерия), смъртността на 10-ата година значително се понижава след използване на повече от един артериален графт – понижение с 19%, както и честотата на първичната крайна цел – редукция с 20%.

При сравнение между хирурзи с по-малко и повече от 50 билатерални ITA процедури годишно, пациентите на по-опитните хирурзи показват по-добра преживяемост и по-ниска честота на първичната крайна цел. В тази подгрупа (оперирани от хирурзи с по-голям опит) билатералното ITA графтиране намалява смъртността на 10-ата година от проследяването.

Други

При пациенти с транстиретинова амилоидна кардиомиопатия (КМП), приложението на tafamidis е свързано с понижение на общата смъртност и хоспитализациите поради сърдечни причини, забавяне на влошаването на функционалния капацитет и качеството на живот в сравнение с плацебо, показаха резултатите от проучването ATTR-ACT*, публикувани и в New England Journal of Medicine (24).

Транстиретиновата амилоидна КМП се причинява от отлагане на депозити от транстиретинови амилоидни фибрили в миокарда. Депозиране се наблюдава, когато дивият тип или вариантният тип на трантиретин станат нестабилни и си нарушат формата. Tafamidis (Vyndaqel, Pfizer) се свързва с транстиретина, стабилизира го и предотвратява дисоциацията на тетрамера и амилоидогенезата.

ATTR-ACT е многоцентрово, международно, двойно-сляпо, плацебо-контролирано, фаза 3 проучване, в което 441 участници с трантиретинова амилоидна КМП са рандомизирани в съотношение 2:1:2 на tafamidis 80 mg, tafamidis 20 mg или плацебо и са проследени 30 месеца.

Установява се, че tafamidis значително понижава общата смъртност с 30% – от 42.9% в контролната група на 29.5% в тази с tafamidis (p<0.001). Честотата на сърдечносъдовите хоспитализации намалява с 32% – от 0.7 годишно на фона на плацебо до 0.48 на година при лечение с tafamidis.

На 30-ия месец приложението на tafamidis е свързано също така с по-малка степен на понижение на изминатото разстояние при шест-минутния тест с ходене и с по-малко влошаване на функционалния статус, оценен според въпросника Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-Overall Summary (KCCQ-OS) (p<0.001). Честотата и типовете на странични ефекти не се различават между двете изследвани групи.

Резултатите от това проучване са от огромно значение, тъй като предлагат вариант за лечение и надежда за пациентите с транстиретинова амилоидна КМП – заболяване, за което досега липсваха приемливи терапевтични опции. Без лечение преживяемостта на тези болни е едва две и половина години след поставянето на диагнозата.

Пациенти с хронична СН, без данни за депресия, имат полза от телемониториране към стандартната терапия, показаха резултатите от проучването TIM-HF2*, публикувани в списание Lancet (25).

При повече от 1500 участници, проследени за една година, броят на загубените дни по повод непланирана сърдечносъдова хоспитализация или поради смърт (първична крайна цел) се понижават значително в групата с телемониториране спрямо контролната група. Общата смъртност намалява значително на фона на телемониториране, но сърдечносъдовата не се повлиява.

Болните са без значима депресия, с функционален клас по NYHA II или III и хоспитализирани по повод СН през последните 12 месеца. Тези, които са включени на телемониториране, получават апарати за измерване на АН, тегло, кислородна сатурация и за провеждане на ЕКГ, както и мобилен телефон за връзка с телемониториращия център при спешни състояния.

Те получават начални инструкции от медицинска сестра и се проследяват чрез месечни телефонни обаждания. Всеки ден участниците изпращат данните от посочените измервания към телемониториращия център. И в двете групи пациентите провеждат кардиологичен преглед на трети, шести и девети месец.

Центърът за телемониториране работи без прекъсване 24 часа на ден, седем дни в седмицата и в тясна връзка с общопрактикуващия лекар и кардиолог. Трябва да се отбележи, че в резултат на анализираните данни са инициирани някои потенциално животоспасяващи хоспитализации.

Хората, които имат множество и дълбоки бръчки на челото, повече от типичното за тяхната възраст, имат повишена сърдечносъдова смъртност. Това би позволило лесна, ефективна и евтина оценка на риска за ССЗ, идентифициране на хора с повишен риск и наблягане върху промяната на начина на живот към по-здравословен.

Резултатите са на базата на проучване, в което се оценяват хоризонталните бръчки на челото, при 3000 здрави участници на възраст 32, 42, 52 и 62 години в началото на изследването. Оценява се дълбочината и броя на бръчките (оценка от 0 – липса на бръчки до 3 – множество дълбоки бръчки) и кохортата се проследява за 20 години.

През този период 233 от наблюдаваните умират по различни причини, 15.2% от тях с оценка за бръчки 2 или 3, 6.8% с оценка 1 и 2.1% са без бръчки. Хората с оценка за бръчки 1 имат малко по-висок риск за сърдечносъдова смърт в сравнение с тези без бръчки, а при тези с оценка 2 или 3 рискът за смърт се увеличава 10 пъти в сравнение с хората без бръчки.

Излизането в отпуск удължава живота, според данни от проучване с 40-годишно проследяване публикувани в Journal of Nutrition, Health & Aging (26).

Включени в Helsinki Businessmen Study през 1974 и 1975 година са 1222 мъже на ръководни административни длъжности, родени между 1919 и 1934 година и с поне един рисков фактор за ССЗ (тютюнопушене, АХ, дислипидемия, нарушен глюкозен толеранс, наднормено тегло).

Участниците са рандомизирани в група с интервенция или в контролна група за пет години. Интервенцията включва устни и писмени съвети на всеки четири месеца за аеробна физическа активност, здравословно хранене, постигане на нормално телесно тегло и отказ от тютюнопушене.

Когато съветите за здравословен начин на живот не са достатъчно ефективни, мъжете в интервенционалната група получават антихипертензивни медикаменти (бета-блокери и диуретици) и антилипемична терапия (clofibrate и probucol). Хората от контролната група получават обичайните грижи и не се срещат с изследователите.

Настоящият анализ включва проследяване до 40 години, като се включват и данни за работни часове, време за сън и за отпуск. Установява се, че до 2004 година смъртността е по-висока в групата с интервенция, а между 2004 и 2014 година рискът се изравнява в двете групи.

Интересно е, че по-кратките отпуски са свързани с повишения риск за смърт в интервенционалното рамо – използването на три или по-малко седмици отпуск годишно увеличава смъртността с 37% за периода от 1974 до 2004 година. В контролното рамо продължителността на отпуската не оказва влияние върху смъртността.

доц. д-р Яна СИМОВА1

проф. д-р Иво ПЕТРОВ1

д-р Ивета ТАШЕВА1

1Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център – Университетска болница, София

Използвани съкращения:

ASCEND – A Study of Cardiovascular Events in Diabetes

ARRIVE – Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events

FREED – Febuxostat for Cerebral and Cardiorenovascular Events Prevention Study

MARINER – A Study of Rivaroxaban on the Venous Thromboembolic Risk in Post-Hospital Discharge Patients

PURE – Prospective Urban Rural Epidemiology

NHANES – National Health and Nutrition Examination Surveys

ASCOT – Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial

CLARIFY – ProspeCtive observational LongitudinAl RegIstry oF patients with stable coronary arterY disease

SCOT-HEART – Scottish COmputed Tomography of the HEART

CULPRIT-SHOCK – Culprit Lesion Only PCI versus Multivessel PCI in Cardiogenic Shock

VERDICT – Very EaRly vs Deferred Invasive evaluation using Computerized Tomography

Can SCAD – Canadian Spontaneous Coronary Artery Dissection cohort study

COMMANDER HF – A Study to Assess the Effectiveness and Safety of Rivaroxaban in Reducing the Risk of Death, Myocardial Infarction or Stroke in Participants With Heart Failure and Coronary Artery Disease Following an Episode of Decompensated Heart Failure

POET – Partial Oral Treatment of Endocarditis

MATRIX – Minimizing Adverse Haemorrhagic Events by Transradial Access Site and Systemic Implementation of Angiox

BASKET-SMALL 2 – Drug-coated balloons for small coronary artery disease

MITRA-FR trial – Percutaneous Repair with the MitraClip Device for Severe Functional/Secondary Mitral Regurgitation

TRICS – Transfusion Requirements in Cardiac Surgery

ART – Arterial Revascularization Trial

ATTR-ACT – Tafamidis in Transthyretin Cardiomyopathy Clinical Trial

TIM-HF2 – Telemedical Interventional Management in Heart Failure II

Използвани източници:

1. European Society of Cardiology (ESC) Congress 2018 http://www.medscape.com/viewcollection/34406

2. ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. New Engl J Med. 2018; Epub ahead of print. DOI: 10.1056/NEJMoa1804988 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804988

3. Gaziano J., Brotons C., Coppolecchia R. et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018;Epub ahead of print http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31924-X/fulltext

4. The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of n-3 fatty acid supplements in diabetes mellitus. NEJM August 26 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804989

5. Kojima S. et al. Febuxostat for cerebral and cardiorenovascular events prevention study (FREED), ESC 2018 Hot Line Session 4. August 28, 2018

6. Bohula E., Wiviott S., McGuire D. et al., for the CAMELLIA-TIMI 61 Steering Committee and Investigators. Cardiovascular safety of lorcaserin in overweight or obese patients. NEJM 2018; 379:1107-1117 http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1808721

7. Spyropoulos A., Ageno W., Albers G. et al. Rivaroxaban for thromboprophylaxis after hospitalization for medical illness. N Engl J Med. 2018; 379(12):1118-1127 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1805090

8. Kotseva K. Time trends in lifestyle, cardiovascular risk factors, and therapeutic management in European patients with coronary artery disease. Presented at: ESC 2018. August 27, 2018. Munich

9. Mente A. et al. Association of dietary quality and risk of cardiovascular disease and mortality in 218,000 people from over 50 countries. Presented at: ESC Congress. August 29, 2018. Munich

10. Vranckx P., Valgimigli M., Juni P. et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months versus aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicenter, open-label, randomized superiority trial. Lancet. 2018; 392:940-949 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31858-0/fulltext

11. Sorbets E. CLARIFY: First-line anti-ischemic agents use and long-term clinical outcomes in stable coronary artery disease. Presented at: ESC Congress. August 24, 2018. Munich

12. The SCOT-HEART Investigators. Coronary CT angiography and 5-year risk of myocardial infarction. N Engl J Med 2018; 379:924-933 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1805971

13. Thiele H., Akin I., Sandri M. et al. One-year outcomes after PCI strategies in cardiogenic shock. N Engl J Med. 2018 http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1808788

14. Kofoed K., Kelbаеk H., Hansen P. et al. Early versus standard care invasive examination and treatment of patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: the VERDICT (Very Early vs Deferred Invasive Evaluation Using Computerized Tomography) randomized controlled trial. Circulation. 2018 http://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037152

15. Omerovic E. Report from SCAAR: Pretreatment with P2Y12 receptor antagonists is not associated with improved clinical outcomes in UA/NSTEMI. Presented at: ESC 2018. Munich

16. Zannad F., Anker S., Byra W. et al. Rivaroxaban in patients with heart failure, sinus rhythm, and coronary disease. N Engl J Med. 2018 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1808848

17. Iversen K., Ihlemann N., Gill S. et al. Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis. N Engl J Med. 2018 http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1808312

18. Valgimigli M., Frigoli E., Leonardi S. et al. Radial versus femoral access and bivalirudin versus unfractionated heparin in invasively managed patients with acute coronary syndrome (MATRIX): final 1-year results of a multicenter, randomized, controlled trial. Lancet. 2018; 392 (10150):835-848 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31714-8/fulltext

19. Jeger R., Farah A., Ohlow M. et al. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an open-label randomised non-inferiority trial. Lancet 2018; 392 (10150):849-856 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31719-7/fulltext

20. Overtchouk P., Guedeney P., Rouanet S. et al. Long-term mortality and early valve dysfunction according to anticoagulation use: the FRANCE-TAVI registry. J Am Coll Cardiol. 2018; S0735-1097 (18):36960-2 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109718369602

21. Obadia J., Messika-Zeitoun D., Leurent G. et al. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. N Engl J Med 2018 http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1805374

22. Mazer D., Whitlock R., Fergusson D. et al. for the TRICS Investigators and Perioperative Anesthesia Clinical Trials Group. Six-month outcomes after restrictive or liberal transfusion for cardiac surgery. N Engl J Med 2018; 379(13):1224-1233 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1808561

23. Taggart D. Randomized comparison of single versus bilateral internal thoracic artery grafts in 3102 CABG patients: major cardiovascular outcomes at ten years of follow up. Presented at: ESC 2018

24. Maurer M., Schwartz J., Gundapaneni B. et al. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med 2018; 379:1007-1016 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1805689

25. Koehler F., Koehler K., Deckwart O. et al. Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised, controlled, parallel-group, unmasked trial. The Lancet 2018; 392 (10152):1047-1057 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31880-4/fulltext

26. Strandberg T., Raikkonen K., Salomaa V. et al. Increased mortality despite successful multifactorial cardiovascular risk reduction in healthy men. J Nutr Health & Aging 2018;22(8):885-891 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30272088