Нови доказателства за ползата от РААС блокада при сърдечна недостатъчност в напреднала възраст



01/09/2018

В последните десетилетия, в резултат на подобрените медицински грижи и демографската тенденция за застаряване на населението, особено в развитите страни, нараства броят на хора със сърдечни заболявания, достигащи напреднала възраст. Все повече са пациентите над 80-годишна възраст, които получават лечение за сърдечна недостатъчност (СН).

Обичайно, тези болни са изключени от големите клинични проучвания, които доказват ползите от блокадата на системата ренин ангиотензин алдостерон (РААС). Именно тази група пациенти е във фокуса на ново шведско проучване, базирано на SwedeHF, и при тях се установява същата значима редукция на риска за смърт при лечение с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (ACEi) и блокери на ангиотензиновия рецептор (ARB).

Проучването показа също че хората в осмата декада са изложени на по-голям риск за смърт, свързана със СН, сравнено с по-младите болни. Предписването на АCEi или ARB за овладяване на симптомите на СН при хора с понижена фракция на изтласкване на лява камера (ФИЛК) не трябва да се ограничава от възрастта.

И за тези пациенти ACEi следва да са терапия с индикации клас IA, според актуалните клинични ръководства. Проучването от Стокхолм си поставя за цел да представи данни за ползата от РААС блокадата и в тази рискова група – съществен принос към доказателствата, които имаме от контролираните клинични проучвания.

Анализът на SwedeHF обхваща 6710 болни, над 80 години със СН и ФИЛК под 40%. Около 80% от тях изходно са на лечение с ACEi и ARB. Очак­вано, при анализа се оказва, че между тези с РААС блокада и тези без такава медикация се наблюдават значими разлики.

Лекуваните с ACEi и ARB са по-рядко в III и IV функционален клас по NYHA, проявите на СН са с по-малка давност, имат по-добра бъбречна функция, по-често имат и бета блокер (ВВ) в терапията си и в по-голямата си част са с по-добро амбулаторно наблюдение. По всички тези показатели между групата с ACEi и ARB и тези без такава медикация се наблюдава статистически значима разлика (р<0.001).

Първична крайна цел на проучването са обща смъртност и хоспитализация поради СН. Относителният риск за смърт е с 22% по-нисък при лекуваните с ACEi и ARB над 80-годишна възраст (hazard ratio – HR 0.78; 95% доверителен интервал – CI:0.72-0.86) или за да се избегне едно нежелано събитие е необходимо да се лекуват (number need to treat – NNT) девет човека.

Рискът за смърт се понижава с 19% (HR 0.81; 95% CI: 0.71-0.91) в групата под 80 години (NNT=17). Смъртността в комбинация с хоспитализациите по повод СН се редуцира с 14% (HR 0.86; 95% CI 0.79-0.94), с NNT=12 при хората в осма декада и с 15% (HR 0.85; 95% CI 0.76-0.94) и NNT=14 при по-младите.

Резултатите от анализа на SwedeHF показват, че РААС блокадата при хората в напреднала възраст, не само има протективно действие, както при по-младите, но и вероятно относителните ползи при тях са по-големи.

Авторите смятат, че в бъдещите клинични ръководства трябва императивно да се препоръча кои болни следва да получават ACEi и ARB, както и че възрастта не може да е причина за въздържане от тази терапия.

В реалния живот възрастните бол­ни често се наблюдават в амбулаторни условия от гериатър или общопрактикуващ лекар. Вероятно лекарите от тези специалности са по-резервирани към интензивната терапия с ACEi и ARB, поради не добра информираност и опит с подобна медикация.

Важно е да се популяризират постулатите на клиничните ръководства на кардиологичните дружества и сред останалите специалисти, имащи отношение към лечението на болни в напреднала възраст със СН.

Тези пациенти много често са и с редица придружаващи заболявания, включително и бъбречна увреда, като и в този случай РААС блокадата не е противопоказана, а напротив – при правилен мениджмънт на терапията има изразен ренопротективен ефект.

Друга причина за пропускане на РААС блокадата в терапевтичния алгоритъм на болни в напреднала възраст е обичайната необходимост от прием на множество медикаменти.

Не рядко самите пациенти искат от лекаря да отпадне някое лекарство или самоволно преустановяват терапията си. Ефектът на спирането на тези лекарства не е непосредствен, но в кратки срокове води до декомпенсация и нежелани събития.

* SwedeHF – The Swedish Heart Failure Registry

Използвани източници:

1. Ponikowski P., Voors A., Anker S. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2016/06/08/eurheartj.ehw128.full.pdf

2. Savarese G. Benefit from RAS inhibition in octogenarians with HFrEF presented at ESC Heart Failure 2018, Vienna https://ipccs.org/2018/05/29/benefit-from-ras-inhibition-in-octogenarians-with-hfref/