Комбинирана антихипертензивна терапия като инициален подход в лечението на АХ



01/09/2018

Комбинираната антихипертензивна терапия при отделни високорискови групи, като хора със захарен диабет тип 2 (ЗДТ2) и/или бъбречни заболявания, намалява артериалното налягане (АН) значително по-ефективно от монотерапията.

Освен това, приложението на фиксирани комбинации предлага предимствата на по-кратък период до достигане до прицелните стойности на АН и понижена честота на странични ефекти.

Различният механизъм на действие на отделните компоненти във фиксираните комбинации е предпоставка за по-ефективен контрол на АН. Отделните компоненти взаимно допълват фармакологичните и хемодинамичните си свойства, което улеснява постигането на оптимално АН, а комбинирането им позволява също приложение на по-ниски дози и редуциране на страничните ефекти.

Според новото ръководство на Европейското кардиологично дружество (ЕSC) и Европейското дружество по хипертония (ESH), което се очаква да бъде публикувано през тази есен, стартирането на комбинирана терапия е с предимство пред начална монотерапия при повечето пациенти (1).

Прицелните стойности са АН <140/90 mmHg за всички хипертоници и <130/80 mmHg при наличие на ЗДТ2, хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) или исхемична болест на сърцето (ИБС).

Всички лекарствени комбинации, включващи инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (ACEi), ангиотензин рецепторни блокери (ARB), калциев антагонист (ССВ), диуретик и бета блокер (ВВ), могат да са начална терапия за болните с АХ. Препоръчват се фиксираните лекарствени комбинации поради подобрения комплайънс и удобство за болния.

Важно е още при назначаване на първоначалното лечение за АХ да се съобразят индивидуалните нужди на болния, придружаващите заболявания и рискови фактори, за да може още в началото на терапията да се постигне максимална редукция на АН и сърдечносъдова протекция.

Показания за начална комбинирана терапия за АХ

В клиничната практика индикациите за иницииално започване на комбинирана терапия са:

– АН е значително повишено – систолното АН е =/>20 mmHg или диастолното АН е =/>10 mmHg над прицелните стойности

– Болният е с висок сърдечносъдов риск

– Наличие на показания за приложение на антихипертензивни медикаменти с различен механизъм на действие

Пациентите със ЗД са група със значимо повишен сърдечносъдов риск. При тях, често контролът на АН е труден, и поради естеството на метаболитното заболяване, е желателно антихипертензивната терапия да е с метаболитно неутрален ефект.

ССВ, за разлика от тиазидните диуретици (особено прилагани във високи дози), имат неутрален ефект върху липидния и гликемичния профил при пациенти с метаболитен синдром и/или ЗДТ2. Добавянето на ССВ към ACEi постига по-изразено забавяне на прогресията на хроничното бъбречно увреждане при хипертензивни пациенти, включително и при случаите със ЗДТ2.

Данните от голям мета-анализ показаха, че ACEi понижават общата смъртност, сърдечносъдовата смъртност и значимите неблагоприятни сърдечносъдови събития при пациентите със ЗДТ2. Поради това, ACEi трябва да бъдат терапия на първи избор за намаляване на смъртността и заболеваемостта при тази популация болни (2).

ACEi в комбинация с CCB имат синергични антихипертензивни ефекти, като освен това се постига и допълнителна полза от минимализиране на нежеланите странични ефекти на отделните компоненти (например отока при приема на дихидропиридинов CCB).

В рамото за понижаване на АН на проучването ASCOT (ASCOT-BPLA)* е установено, че комбинацията ACEi и CCB осигурява по-ефикасен контрол на АН и намалява смъртността и честотата на значимите сърдечносъдови инциденти в сравнение с комбинацията ВВ и тиазиден диуретик (3).

В поданализ на проучването RAMONA (4) при 1276 хипертоници със ЗДТ2 е включена комбинирана антихипертензивна терапия в една таблетка с ramipril и amlodipine в четири различни дозови нива (5/5, 5/10, 10/5 и 10/10 mg).

След четиримесечно проследяване АН се понижава съществено: от 157.5/91.3+/-9.6/7.6 mmHg до 130.9/79.6+/-7.4/5.8 mmHg. Прицелните стойности на АН (<140/85 mmHg) са постигнати при 70% от пациентите. Този положителен ефект настъпва на фона на благоприятно повлияване на метаболитния профил, което е от особено значение при болните със ЗДТ2.

Изводите за клиничната практика:

– При високорискови болни е уместно инициалното включване на комбинирана антихипертензивна терапия

– Комбинацията от ССВ на АСЕi е с висока ефективност за контрол на АН

– Приложението на ССВ и АСЕi във фиксирана комбинация е особено подходящо за диабетици с АХ

Акроними на клинични проучвания:

ASCOT-BPLA – Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm

RAMONA – Monitoring of the blood pressure lowering effectiveness of ramipril-amlodipine fix combination UKPDS – The UK Prospective Diabetes Study

Използвани източници:

1. 28th European meeting on hypertension and cardiovascular protection. Plenary session: 2018 European Guidelines. Presented June 9, 2018 http://www.medscape.com/viewarticle/897895#vp_1

2. Cheng J., Zhang W., Zhang X., et al. Effect of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all cause mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: A meta analysis. JAMA Intern Med 2014;174:773 785 http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1847572

3. Dahlof B., Sever P., Poulter N. et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT BPLA): A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895 906 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(05)67185-1/fulltext

4. Simonyi G. Benefits of fixed dose combination of ramipril/amlodipine in hypertensive diabetic patients: A subgroup analysis of RAMONA trial. Chin Med J (Engl). 2016; 129(10):1224-1228 http://www.cmj.org/temp/ChinMedJ129101224-2589055_071130.pdf