Имплантация на кардиовертер дефибрилатор с ресинхронизираща система с технология с единен камерен електрод

Имплантируемият кардиовертер дефибрилатор с ресинхронизираща система за стимулация (CRT-D) е доказана животоспасяваща терапия при пациенти с тежка форма на сърдечна недостатъчност (СН) и с висок риск за внезапна сърдечна смърт (SCD).

При пациентите с хронично предсърдно мъждене не е необходима предсърдна стимулация, но се изисква сензиране на предсърдието за избягване на ненужни шокови терапии и постигане на висок процент бивентрикулна стимулация.

Прилагането на новата техология, с единен камерен дефибрилиращ електрод с възможност да се сензира предсърдието, дава значителни предимства при пациенти с индикации за имплантация на CRT-D и без необходимост от антибрадикардна предсърдна стимулация.

Ресинхронизиращата стимулация с кардиовертер дефибрилатор (CRT-D) подобрява значително прогнозата на заболяването при пациенти с тежка форма на СН, нарушена функция на лявата камера и преживян сърдечен арест.

При еднокухинните устройства рискът за неподходящи шокови терапии е висок. Тези излишни електрически разряди могат да бъдат вредни и да влошат качеството на живот на пациента.

Предсърдното сензиране може да подобри ефективността на устройството и да намали риска за неподходящи шокове. Това изисква прилагането на двукухинни пейсмейкъри и имплантацията на допълнителен предсърден електрод, който сам по себе си носи допълнителни рискове (3).

Фирма Biotronik развива технологията за единен еднокамерен дефибрилиращ електрод с възможност за предсърдно сензиране от 2000 година. Първият използван подобен електрод е Kainox A+, който е с отлични сензиращи свойства на дясно предсърдие.

Въпреки това, този електрод не се прилагаше често, поради неговата твърдост, ригидност и големия диаметър (3.5 mm, 10.5 F). По-нататъшното усъвършенстване на този електрод доведе до създаването на линията Linox.

За да се усъвършенства системата, еволюцията на електрода е от голямо значение. Основната концепция на тези електроди е да се оптимизира записването и обработката на предсърдните сигнали (оптимизиране на разстоянието между предсърдния дипол и разстоянието от върха на дясна камера (ДК), подобряване на обработката на предсърдните сигнали и тяхното филтриране и контрол на чувствителността.

Съвременният електрод Protego е съвместим с 8F интродюсер, а полиуретановото покритие Silglide върху силиконовата изолация позволява по-лесната и бърза имплантация.

Днешното поколение на системата – DX, се състои от устройство и единен камерен дефибрилиращ електрод с активна фиксация – Protego DX. Системата е напълно съвместима с магнитно резонансно изследване (МРИ) (4).

Клиничен случай

Представяме 54-годишен мъж с исхемична кардиомиопатия, с пристъпи на камерно мъждене и тежка форма на СН – III-IV функционален клас (ФК) по NYHA.

Документално регистрирани двукратно сърдечен арест с провеждана кардио-пулмонална ресусцитация, фракция на изтласкване (ФИ на ЛК) 30%, ЕКГ данни за хронично предсърдно мъждене с камерен комплекс 140 ms. с морфология на ДББ.

На 14 септември 2017 за първи път в Югоизточна Европа се имплантира устройството CRT-D – модел Intica 5 HF-T DX (ProMRI). Това е последно поколение дефибрилиращо устройство за ресинхронизираща терапия от серия 360 градуса, напълно съвместимо с МРИ само с два електрода и възможност за пълна предсърдна диагностика.

Пациентът е проследяван клинично, с ЕКГ, ЕхоКГ и телеметричен контрол на първи и четвърти месец. От ЕКГ се регистрира постоянна бивентрикулна биполярна VVI R стимулация.

Клинично има подобряване на ФК и симптомите на СН и покачване на ФИ на лява камера с 15%. С телеметричния контрол се доказва: наличието на оптимален и много добър сензинг на предсърдния, деснокамерния и левокамерния сигнал; автоматично измерване на предсърдия сензинг и наличието на 100% бивентрикулна стимулация.

Имплантируемите сърдечни дефибрилатори (ICD) прекратяват вентрикуларната тахикардия (VT) и вентрикуларната фибрилация (VF) с висока ефикасност и могат да предпазят пациентите от SCD.

Въпреки това, могат да възникнат неподходящи шокове, ако тахикардиите са погрешно диагностицирани. Неподходящите шокове са вредни и увреждат качеството на живот на пациента. Рискът за неподходяща терапия се увеличава с наличието на недостатъчна или липсата на предсърдна диагностика.

Еднокухинните устройства създават по-големи рискове за неправилно диагностициране в сравнение с двукухинните. При последните има полза от допълнителната информация от предсърдието.

Имплантирането, обаче, на двукухинно устройство, само с цел откриване на предсърден сигнал, обикновено не се приема, тъй като рисковете, свързани с втория електрод, могат да надвишат ползите.

Ето защо, развитието на единен електрод който позволява откриването на предсърдни сигнали, разположен в предсърдната част, в един общ камерен дефибрилиращ електрод, има своето място.

Имплантираният електрод Linox Smart DX е биполярен 7.8 F, и съдържа 15 mm телескопичен пръстен, разположен на 15-17 cm от върха и е без пряк контакт с миокарда.

Системата DX няма възможност за предсърдна стимулация, но позволява оптимална физиологична предсърдно-камерна (AV) синхронизация в VDD режим. В сравнение с традиционната VDD стимулация, системата DX има редица уникални функции, които осигуряват по-надеждно предсърдно сензиране.

Телескопичният предсърден пръстен разполага с овален атриален дипол, който покрива относително голяма площ на предсърдната повърхност (49 mm2), осигурява по-добра еквивалентност при позиционирането си в предсърдието и подобрява стабилността на предсърдния сигнал.

За да се сведе до минимум подценяването на предсърдния сигнал, устройствата DX използват предусилвател, който постепенно увеличава предсърдния сигнал, като допълнително се изключват сигналните честоти извън диапазона 30-70 Hz.

Системата DX разполага с допълнителен (Smart) алгоритъм за дискриминиране на тахикардията, който се основава на анализ на началото на тахикардията, средната сърдечна честота, стабилността на сърдечната честота и отношението на ритъма (ритъм между предсърдните и камерни сигнали).

Клинични проучвания показват, че алгоритъмът Smart позволява дискриминация между надкамерната и камерната тахикардия с чувствителност от 100% и специфичност – 64-89% (5).

Последните проучвания, оценяващи системата на Biotronik DX ICD, показват стабилност на предсърдния сигнал във времето в клинично приемливия диапазон 22-25.

В проучване на 116 пациенти, с имплантирана DX ICD система, средната амплитуда на Р-вълната варира от 5.0 до 6.1 mV по време на 6-месечно проследяване при различни позиции на тялото. Никой от пациентите не е имал амплитуда на P-вълната по-ниска от 0.4 mV (6).

Прилагането на DX-Smart (DX-s) системата с единен електрод с овален атриален дипол дава значителни предимства пред конвенционалните системи. Системата предлага сигурни предсърдни електрограми без рисковете и допълнителните разходи за имплантация на предсърден електрод. Тя е обещаваща алтернатива на двукамерните устройства при пациенти без конвенционални индикации за стимулация.

Използването на DX-s системата в нашия случай показва лекотата на имплантацията на електрода и скъсяване на процедурното време. Първоначалният опит със системата Biotronik DX показва, че клинично полезната амплитуда на предсърдния сигнал остава стабилна във времето.

Въпреки това, тъй като това е сравнително нова технология, остават много въпроси. Необходими са бъдещи проучвания, за да се определят: (1) сигурността на предсърдния сигнал за по-дълъг период от време (2) въздействието на оксидирането на електродите върху сложността на извличането на предсърните електрограми в сравнение с конвенционалната система, (3) необходимостта от имплантация на допълнителен предсърден електрод.

Дoц. д-р Светослав ЙОВЕВ д.м.

Д-р Виолета ГРУДЕВА

Кардиологична клиника

Университетска болница Света Екатерина – София

Тел.: 02/915 97 24

Използвани източници:

1. Rees J., Borles J., de Bie M. et al. Inappropriate implantable cardioverter-defibrillator shocks: Incidence, predictors, and impact on mortality. J Am Coll Cardiol 2011:57:556-5562

2. Powell B. Saxon L., Boehmer J. et al. Survival after shock therapy in implantable cardioverter-defibrillator and cardiac resynchronization therapy-defibrillator recipients according to rhythm shocked: e ALTITUDE survival by rhythm study. J Am Coll Cardiol 2013;62:1674-1679

3. Friedman P., McClelland R., Bamlet W. et al. Dual-chamber versus single-chamber detection enhancement for implantable defibrillator rhythm diagnosis: the Detect Supraventricular Tachycardia study. Circulation 2006;113:2871-2879

4. Safak E. Assessment of atrial sensing quality in ICD patients with a floating atrial dipole ICD lead (interim results). Europace, 2011:1027-1027

5. Hintringer F., Deibl M., Berger T. et al. Comparison of the specificity of implantable dual chamber defibrillator detection algorithms. Pacing Clin Electrophysiol, 2004; 27:976-982

6. Iori M., Giacopelli M., Quartieri F. et al. Implantable cardioverter defibrillator system with floating atrial sensing dipole: A single-center experience. Pacing Clin Electrophysiol, 2014; 37:1265-1273