Диагностика и поведение при синкоп



01/09/2018

Европейското кардиологично дружество (ESC) публикува ръководство* за диагностика и поведение при синкоп (1), а също и практически насоки за приложение на препоръките (2).

Определение

Синкопът се дефинира като преходна загуба на съзнание (transient loss of consciousness – TLOC) поради мозъчна хипоперфузия, характеризираща се с внезапно начало, кратка продължителност и спонтанно пълно възстановяване.

Синкопът има сходни характеристики с други клинични състояния, които могат да се обособят в група с обобщено название преходна загуба на съзнание. Диференциалната диагноза е широка и изисква детайлна клинична оценка.

TLOC е състояние на реална или привидна загуба на съзнание, характеризира се с амнезия за безсъзнателния период, кратка продължителност, абнормен двигателен контрол и липса на реакции.

Двете основни групи TLOC са TLOC, свързана с травма на главата, и нетравматична TLOC. Травматичните причини за загуба на съзнание са с ясна генеза, трябва да се различават от другите форми на TLOC и не са обект на настоящите препоръки.

Нетравматичните TLOC се дефинират според патофизиологията:

– при синкоп – церебрална хипоперфузия

– при епилептични припадъци – абнормна ексцесивна мозъчна активност

– при психогенни припадъци – психологичен процес на конверсия

Понятието пресинкоп се използва, за да се опишат симптомите и признаците, които предшестват загубата на съзнание при синкоп. В някои случаи те се явяват самостоятелно и не са последвани от синкоп.

Патофизиология на синкопа

Общото между всички типове синкопи е спадът на артериалното налягане (АН) с произтичащо понижение на церебралния кръвоток.

Синкоп може да възникне при пълен стоп на мозъчната перфузия за 6-8 секунди, но и при понижение на систолното АН на сърдечно ниво до 50-60 mmHg, което в изправено положение на тялото съответства на 30-45 mmHg мозъчно АН.

Класификация на синкопа

1. Рефлексен (неврогенно медииран) синкоп

– Вазовагален синкоп (VVS):

– ортостатичен VVS – най-често при изправяне

– емоционален: уплаха, болка (соматична или висцерална), медицински манипулации, страх от кръв

– Ситуационен:

– микция

– гастроинтестинална стимулация (преглъщане, дефекация)

– кашляне, кихане

– след усилие

– други (смях, свирене на духови инструменти)

– Синдром на каротидния синус

– Некласически форми (без продроми и/или без ясен отключващ момент и/или атипична проява)

2. Синкоп, дължащ се на ортостатична хипотония (ОХ) – хипотонията може да се задълбочи от венозно преразпределяне при усилие (индуцирана от усилие), след хранене (постпрандиална) или след продължително залежаване (декондициониране)

– Медикаментозно индуцирана ОХ (най-честа) – вазодилататори, диуретици, фенотиазин, антидепресанти

– Загуба на обем – кръвозагуба, диария, повръщанe, тежко обезводняване поради намален прием на течности

– Първична автономна недостатъчност (неврогенна ОХ) – чиста автономна недостатъчност, множествена системна атрофия, болест на Паркинсон, деменция с телца на Леви

– Вторична автономна недостатъчност (неврогенна ОХ) – диабет, амилоидоза, травми на гръбначния мозък, авто­имунна автономна невропатия, паранеопластична автономна невропатия, бъбречна недостатъчност

3. Сърдечен синкоп

– Ритъмни нарушения:

– брадикардия: дисфункция на синусовия възел (включително и тахи/бради синдром), нарушение на предсърдно-камерното (АV) провеждане

– тахикардия: надкамерна или камерна

– Структурни аномалии: аортна стеноза, остър миокарден инфаркт/исхемия, хипертрофична кардиомиопатия, сърдечни тумори, болести на перикарда (тампонада), вродени коронарни аномалии, дисфункция на изкуствена клапа

– Кардио пулмонални или свързани с големите съдове: белодробна емболия, аортна дисекация, пулмонална хипертония

Всички форми на синкоп, но най-вече рефлексният и ортостатичният, е по-вероятно да възникнат и да са по-тежки, когато е налице комбинация от фактори: например лекарствени средства водещи до хипотония (вазодилатация или хиповолемия), употреба на алкохол, състояния съпроводени със загуба на телесен обем (хеморагия, намален прием на течности, диария, повръщане), заболявания на белия дроб, водещи до намалено кислородно насищане и външни фактори (висока температура).

Основните механизми на рефлексния синкоп са:

– вазодепресорен – хипотония в резултат на недостатъчна симпатикусова вазоконстрикция

– кардиоинхибиторен – когато синкопът се дължи на брадикардия или асистолия в резултат на парасимпатикуво превалиране

Хемодинамичната изява не зависи от тригера – например микционният синкоп и ортостатичният VVS могат да протекат както по вазодепресорен, така и по кардиоинхибиторен тип.

Синкопът следва да се окачестви като рефлексен, когато се изключат структурни сърдечни аномалии и/или може да се репродуцира по време на тест с наклон на тялото (tilt table test – TTT).

Ортостатична непоносимост може да се прояви като класическа ОХ, начална ОХ, отложена ОХ, синдром на постурална ортостатична тахикардия (РОTS) и VVS.

Епидемиология и възрастово разпределение

Първата извява на синкопа е най-честа в две възрастови групи между 10 и 30-годишна възраст и над 65 години. При възрастните в четвърта и пета декада рядко се наблюдава дебют на синкопална симптоматика. Честотата на синкоп е значителна, като всеки втори човек някога в живота си е имал някаква форма на синкоп.

Най-чест е синкопът по рефлексен механизъм – наблюдава се при всякакви състояния и във всички възрастови групи. Втори по честота е кардиогенният синкоп – наблюдава се изключително рядко при деца, по-чест е при хора в напреднала възраст.

Прогноза – тежест и риск за рецидив

Определянето на тежестта на синкопа е от значение за стратифициране на риска. Има две основни причини за дефиниране на синкопа като тежък:

– Първата е подлежащото заболяване – синкоп с доказан кардиогенен механизъм винаги се определя като тежък, тъй като тази форма е свързана с повишена болестност и смъртност

– Вторият аспект е свързан с риска от последствията – до какво може да доведе синкопът: физическа травма, нарушаване на учебна или работна дейност, инциденти при шофиране…

Рискът за повторен синкоп и физическо нараняване се повишава правопропорционално на честотата на синкопите за период до две години преди клиничната оценка. Хората с рецидивиращи синкопи са с по-висок риск за нараняване, като фрактури и мекотъканни травми се наблюдават до в 12% от случаите.

Макар и изненадващо, за хората със синкоп е относително безопасно да шофират. Според изследвания, пациенти с изразена симптоматика и анамнеза за VVS имат дори по-нисък риск за тежко нараняване при шофиране спрямо общата популация.

Парадоксално, автомобилните инциденти поради синкоп са под 1% на година от всички катастрофи, въпреки че бол­ните с история за синкоп имат риск за нов синкоп по време на шофиране от 3-9.8%.

Въпреки това е необходима внимателна оценка от лекуващия лекар за риска и вероятността за рецидив на синкопа по време на управление на моторно превозно средство.

Диагноза и поведение при синкоп в зависимост от риска за рецидив

Диагностични стъпки

При всяка загуба на съзнание с подозиран синкопален характер следва да се направи първоначална оценка, състояща се от:

– внимателна анамнеза, обхващаща настоящия и минали инциденти, като е полезна и информация от непосредствени свидетели (допустимо е тя да се набави и по телефона)

– физикален преглед, включващ измервания на АН в легнало и изправено положение

– ЕКГ

След тези първоначални диагностични стъпки, според получената от тях информация, при необходимост, могат да се проведат допълнителни изследвания:

– започване на незабавен ЕКГ мониторинг, когато се подозира синкоп поради ритъмно нарушение

– ехокардиография (ЕхоКГ), при данни за предхождащо сърдечно заболяване, структурно увреждане или когато е вероятно синкопът да се дължи на сърдечна патология

– масаж на каротидния синус

– тест с наклон на тялото (ТТТ)

– лабораторни изследвания по клинични показания: хематокрит, хемоглобин при суспектна хеморагия, кислородна сатурация и кръвно-газов анализ при съмнение за хипоксия, тропонин – в случаите на подозирана сърдечна исхемия, D-димер при подозрение за белодробна емболия…

Критерии за диагностика

Рефлексен синкоп и ортостатична хипотония

VVS e много вероятен ако е предизвикан от болка, уплах или изправяне с типично прогресиращи продроми (пребледняване, изпотяване и/или гадене) (IC**). Синкопът с голяма вероятност е ситуационен рефлекторен, когато е предшестван от специфични тригери (микция, преглъщане, дефекация, кашляне, кихане, смях) (IC). Синкоп, свързан с ОХ, е този свързан с изправяне и едномоментно установяване на ОХ (IC).

Сърдечен синкоп

Следните ЕКГ данни обичайно са показателни за синкоп, поради ритъмни нарушения (IC):

– персистираща синусова брадикардия <40 у/мин или паузи над 3 сек., в будно състояние при нетренирани индивиди

– Mobiz II втора и трета степен AV блок

– алтерниращ ляв или десен бедрен блок

– камерна тахикардия или високочестотна пароксизмална надкамерна тахикардия

– непродължителни епизоди на полиморфна камерна тахикардия

– удължен или скъсен QT интервал

– дисфункция на пейсмейкър или имплантиран дефибрилатор (ICD) със сърдечни паузи

Синкоп, дължащ се на миокардна исхемия, се потвърждава, когато има едномоментни данни за исхемия (със или без инфаркт) и синкоп (IC). Синкоп поради структурни аномалии е високо вероятен при пролабиращ предсърден миксом, голям левопредсърден тромб, пулмонален ембол и остра аортна дисекация.

Първоначален контрол на синкопа в спешно отделение

При първи контакт с пациент, когато се подозира синкопален характер на TLOC, прегледът в спешно отделение (СО) трябва да отговори на три въпроса:

1. Има ли подлежаща причина, която може да бъде идентифицирана?

2. Какъв е рискът за сериозни последствия?

3. Налага ли се хоспитализация?

Отговорът на тези въпроси насочва диагностичното и терапевтичното поведение. При наличие на заболяване, чието следствие е синкопът, следва то да се идентифицира и третира адекватно.

Стратификацията на риска определя дали бол­ният може да бъде изписан при ниска вероятност за рецидиви или пък синкопът е свързан с високорисково сърдечносъдово нарушение, което налага незабавни мерки.

Препоръчва се болните с нискорискови характеристики – с рефлексен, позиционен или синкоп, дължащ се на ОХ – да бъдат дехоспитализирани направо след прегледа в СО (IB), след съответното запознаване с естеството на проблема и необходимите мерки за предпазване от рецидив.

Пациентите с високорискова характеристика е наложително да получат незабавна интензивна грижа и мониториране на жизнените функции в СО, докато стане възможна хоспитализацията в специализирано отделение и по-нататъшните диагностични и терапевтични интервенции (IB).

За хората, които попадат в междинната група и няма категоричност за степента на риск за рецидив, препоръката е да бъдат наблюдавани в СО, вместо да бъдат хоспитализирани (IB).

Диагностични изследвания

Масаж на каротидния синус (МКС). Показан е при хора над 40-годишна възраст, преживели синкоп с неясна причина по рефлексен механизъм (IB). Позволява да се установи свръхчувствителност на каротидния синус – сърдечна пауза >3 sec или пад на АН >50 mmHg.

Синдром на свръхчувствителния каротиден синус (CSS) се потвърждава, ако МКС предизвика брадикардия (асистолия) и/или хипотония, които репродуцират спонтанните симптоми и при пациента са налице клинични характеристики, съвместими с рефлексен механизъм на синкопа (IB).

Анамнеза за синкоп и възпроизвеждането му чрез МКС дефинират CSS. Положителният МКС без анамнеза за синкоп дефинира само свръхчувствителност на каротидния синус.

Провежда се при изправен и легнал пациент с постоянно мониториране на динамиката на АН. Въпреки изключително ниската честота на неврологични усложнения, МКС може да доведе до транзиторна исхемична атака (ТIA) и е необходимо повишено внимание при хора с история за TIA, инсулт и/или известна каротидна стеноза >70%.

Ортостатичнo натоварване. Прилагат се три метода за установяване на отговора от промяна на положението на тялото – от легнало в изправено: тест с активно изправяне (ортостатичен), тест с наклон на тялото и продължително (24-часово) мониториране на АН.

1. Ортостатичен тест

Периодично измерване на АН и СЧ в легнало положение и при активно изправяне и стоене за три минути е първият тест, който се прилага за оценка на синкоп (IC). Неинвазивно непрекъснато мониториране на АН се предпочита, когато са налице краткотрайни вариации на АН (например ранна ОХ) (IIbC).

Диагностични критерии:

– Синкоп в резултат на ОХ се потвърждава, когато има спад на САН >/=20 mmHg или ДАН >/=10 mmHg, или понижението на САН <90 mmHg, което възпроизвежда спонтанните симптоми (IC)

– Синкоп в резултат на ОХ трябва да се подозира при асимптомен спад на САН >/=20 mmHg или ДАН >/=10 mmHg, или понижението на САН <90 mmHg при наличие на симптоми (от анамнезата), съответстващи на ОХ (IIaC)

– Синкоп в резултат на ОХ трябва да се подозира при симптомен спад на САН >/=20 mmHg или ДАН >/=10 mmHg, или понижение на САН <90 mmHg, когато не всички симптоми (от анамнезата) съответстват на ОХ (IIaC)

– POTS влиза в диференциално диагностично съображение, когато има ортостатично повишаване на СЧ (>30 у/min или >120 у/min в рамките първите 10 минути след активно изправяне), репродуциращо спонтанните симптоми и при липса на ОХ (IIaC)

2. Тест с наклон на тялото (head up tilt, tilt table test -TTT)

Показания: ТТТ е индициран при съмнение за рефлексен синкоп, ОХ, POTS или психогенен псевдосинкоп (IIaB). TTT може да се използва за обучение на болните как да разпознават симптомите и да добият опит за съответните физически мерки, които могат да предотвратят синкопа (IIbB).

Диагностични критерии: диагноза рефлексен синкоп, ОХ, POTS или психогенен псевдосинкоп може да се постави, когато ТТТ предизвиква симптоми и едновременно се обективизират циркулаторните промени, характерни за тези състояния (IIaB).

Негативният ТТТ не изключва диагнозата рефлексен синкоп. Позитивен кардиоинхибиторен отговор при ТТТ предсказва с висока вероятност синкоп поради спонтанна асистолия и налага преценка за имплантиране на кардиостимулатор. От друга страна, положителният вазодепресорен или смесен отговор, както и негативният тест не изключват наличието на асистолия при спонтанен синкоп.

ТТТ намира приложение за разграничаване на синкоп със абнормни движения от епилепсия. Може да разграничи синкопи от спонтанно падане и от психогенен псевдосинкоп. В последния случай ТТТ се провежда с едновременно електроенцефалографско (ЕЕГ) мониториране, като нормалното ЕЕГ потвърждава диагнозата. ТТТ не би следвало да се използва за оценка на ефекта от терапия.

Практически правила за провеждане на ТТТ:

– Пациентът следва да е гладен и жаден за 2-4 часа преди теста

– Да се осигури престой в легнало положение >/=5 минути преди изследването, когато не се поставя венозен път и >/=20 минути, когато се извършва венозна канюлация

– Ъгъл на наклон между 60-70 градуса

– Пасивната фаза на накланяне следва да е между 20 и 45 минути

– При негативна пасивна фаза се прилага сублингвално nitroglycerin или isoproterenol интравенозно. Фазата на лекарствено натоварване следва да бъде 15-20 min

– Стандартно се използва 300-400 mcg nitroglycerin, приложен сублингвално в изправено положение на тялото

– Tестът с isoproterenol се извършва чрез инфузия започваща с 1 mcg/min и постепенно повишаване до 3 mcg/min, до повишаване на СЧ с 20-25% от изходната

– Изследването продължава до пълна загуба на съзнание или приключване на протокола

– За провеждането на ТТТ има специфично условие: връщането в легнало положение да става бързо (<15 sec), тъй като по-дълги периоди увеличат продължителността на предизвиканата асистолия

ТТТ е безопасен. Няма съобщения за предизвикана смърт по време на това диагностично изследване. При наличие на коронарна болест са описани единични случаи на тежки камерни аритмии с използване на isoproterenol. За тестът с nitroglycerin липсват данни за сериозни усложнения.

Основни автономни функционални тестове

Проба на Валсалва: Приема се за валидно, че липсата на скок на АН и покачване на СЧ при тази проба са показателни за неврогенна ОХ (IIaB), при първична или вторична автономна недостатъчност.

Изследването е полезно за потвърждаване на спад на АН при някои форми на постурален синкоп: синкоп при кашляне, пеене, свирене на духов инструмент и вдигане на тежко (IIbC). Желателно е да се провежда с непрекъснато измерване на АН и СЧ в провокиращите ситуации.

Дълбоко дишане: Тестът следва да се използва за оценка на автономната функция при съмнение за неврогенна ОХ. СЧ се покачва физиологично при вдишване и спада при експириум.

Вариабилността на СЧ при дълбоко дишане (също позната като експираторно/инспираторен IЕ индекс) e >/=15 уд/мин при здрави хора над 50-годишна възраст. Според общия консенсус, потисната/понижена вариабилност е показателна за парасиматикова дисфункция.

Продължително 24-часово амбулаторно мониториране на АН (ABPM): Смята се, че ОХ при хората с автономна недостатъчност е често свързана с липсата на нощен спад на АН или с парадоксално покачване на АН по време на сън.

ABPM се използва за установяване на нощна хипертония (IB), мониториране на степента на покачване на АН в легнало положение и ОХ, във всекидневни условия при хора с автономна недостатъчност.

Това изследване, както и отделните измервания на АН у дома, могат да покажат какво е реалното понижение на АН, по време на епизодите с предполагаем ортостатичен нетолеранс.

3. ЕКГ мониториране

Показания: Започване на незабавно, продължително ЕКГ мониториране (телеметрия) е задължително в болнични условия за хората със синкоп и висок риск (IC). Холтер ЕКГ е показан при болни с чести епизоди на синкоп/пресинкоп (>/=1 за седмица) (IIaB).

Еxternal loops recorder следва да се обмисли скоро след първоначалния инцидент при хора с интервал на появата на симптоми </=4 седмици (IIaB).

Internal loop recorder е показан:

– в ранната фаза на оценка на болни с повтарящи се синкопи с неясна причина, при липса на критерии за висок риск и вероятност за рецидив в срока на годност на батерията на устройството (IA)

– при пациенти с високорискова характеристика, при които другите изследвания не обясняват синкопите, не могат да предложат съответно лечение и които нямат типични индикации за ICD или РМ (IA).

Internal loop recorder следва да се прилага при пациенти с подозрение за или сигурни рефлексни синкопи с много честа повторяемост или значима тежест на симптомите (IIаB), a също при хора с диагноза епилепсия, при които анти­епилептичното лечение е без ефект (IIbB). Това изследване може да се приложи и при случаи с необясними падания (IIbB).

Диагностични критерии

Диагнозата синкоп, дължащ се на аритмия, се приема, когато се установи връзка по време между синкопа и появата на аритмичната сърдечна дейност (бради- или тахиаритмия) (IB).

Аритмичният синкоп трябва да влезе в съображение, също когато не се провокира синкоп, но се установи втора степен Моbitz II или трета степен АV блок, или камерна пауза >3 sec (изключение правят млади добре тренирани хора, по време на сън и при честотно контролирано предсърдно мъждене), или период на продължителна пароксизмална надкамерна тахикардия, или на камерна тахикардия (IIaC).

Електрофизиологични изследвания

Показания: Електрофизиологично изследване (ЕФИ) е показано при болни със синкоп и преживян миокарден инфаркт или друго състояние, свързано с миокарден цикатрикс (IB), както и при тези с бифасцикуларен блок (IIaB), когато с неинвазивните изследвания не може да се открие причината за синкопа.

При хора със синкоп и асимптомна синусова брадикардия може да се приложи ЕФИ, когато посредством неинвазивните тестове не може да се намери връзка между синкопа и инцидентите на брадикардия (IIbB). Koгато синкопът е предшестван от внезапно и кратко сърцебиене, но неинвазивните изследвания не могат да открият патологичен субстрат, също може да се приложи ЕФИ (IIbC).

ЕФИ насочена терапия. При пациенти с неизяснен синкоп и наличие на бифасцикуларен бедрен блок е индицирано имплантиране на кардиостимулатор, когато изходния H-V интервал е >/=70 msec или има втора или трета степен Хис-Пуркиние блок по време на предсърдно пейсиране или фармакологична стимулация (IB).

При неизяснен синкоп и предхождащ инфаркт или цикатрикс с друга генеза, когато ЕФИ провокира краткотрайна мономорфна камерна тахикардия, следва да се действа според препоръките на ESC за камерни аритмии (IB).

Съответната терапия, според ръководствата на ESC, следва да се приложи и при болни без структурно сърдечно заболяване и със синкоп, предхождан от внезапно и кратко сърцебиене, при които се провокират високочестотни надкамерни или камерни тахикардии, водещи до хипотония или репродуциращи спонтанните симптоми (IC).

При хора със синкоп и асимптомна синусова брадикардия следва да се имплантира кардиостимулатор, когато се установи удължено време за възстановяване на синусовия възел (IIaB).

Положителното ЕФИ изследване може да даде отговор за причината за синкоп, но негативното изследване не изключва аритмия като първопричина и налага последващи тестове.

При данни за исхемична или дилатативна кардиомиопатия индуцирането на полиморфна камерна тахикардия или камерно мъждене не може да се приеме като диагностична находка, обясняваща причината за синкопа. ЕФИ не е от полза за диагностиката при болни със синкоп, нормална ЕКГ, липса на сърдечно заболяване и без данни за сърцебиене/палпитации.

Ехокардиография

Показания: ЕхоКГ е показана за оценка на риска и диагностика на хората, при които се подозира структурно сърдечно заболяване (IB). Двуразмерна и Доплер EхоКГ по време на натоварване, в изправена, седнала и полулегнала позиция се използва за установяване на провокирана обструкция на изходния тракт на лява камера при пациенти с хипертрофична кардиомиопатия и преживян синкоп с градиент на изходния тракт на ЛК <50 mmHg покой (IB).

Диагностични критерии: Аортната стеноза, обструктивните сърдечни тумори или тромби, перикардната тампонада и аортната дисекация са най-вероятните причини за синкоп, когато ЕхоКГ изследването установи данни за такава патология.

Kогато липсват съмнения за сърдечносъдово заболяване от анамнезата, физикалния преглед и ЕКГ, тогава ЕхоКГ не ни дава допълнителна полезна информация. Това показва, че синкопът, сам по себе си, не е показание за провеждане на изследването.

Тест с натоварване

Индикации: Тест с натоварване се препоръчва при хора със синкоп, възникнал при или скоро след физическо усилие (IC).

Диагностични критерии: Синкоп в резултат на AV блок втора или трета степен се потвърждава, когато по време на натоварване се развие AV блок, дори в случай че натоварването не предизвика синкоп (IC).

Рефлексният синкоп се потвърждава чрез този диагностичен метод, когато непосредствено след обременяването се предизвика синкоп придружен от тежка хипотония (IC).

Лечение

Определящ за ефективността на терапията за превенция на нови рецидиви е механизмът на синкопа, не толкова неговата етиология – например имплантирането на кардиостимулатор е най-ефикасното лечение за синкопи, дължащи се на брадикардия, но в случаите когато едномоментно възниква хипотония, ефективността на кардиостимулацията намалява.

Често, лечението на рецидивите е различно от това на подлежащото заболяване. В много случаи, въпреки липсата на специфична терапия, повторните синкопи се редуцират след клиничната оценка.

В общия случай повторни инциденти се наблюдават при по-малко от половината пациенти в рамките на година-две. Няма ясно обяснение на този феномен, но той е от голямо практическо значение по отношение на възможността за отлагане на терапията, особено при нискорисковите случаи.

Терапевтично поведение при рефлексен синкоп

При всички пациенти с рефлексен синкоп трябва да се обясни диагнозата, да се успокои болният, да се обяснят рисковите за рецидив и необходимите усилия за избягване на провокиращите фактори и ситуации (IB).

Когато инцидентите възникват на фона на антихипертензивно лечение следва то да се редуцира или преустанови, ако е възможно (IIaB).

Мерките за промяна в начина на живот и поведението включват повишен прием на течности (2-3 l/ден) и добавка на сол към храната от поне 10 g/ден. Бързото поглъщане на студени течности е ефективно при ортостатичен интолеранс.

При предизвестяващи продронални признаци, те трябва бързо да се разпознават и човекът трябва да седне или да легне (с повдигнати крака) и да се предприемат физикални мерки за покачване на АН, без отлагане.

Трябва да се избягват провокиращи моменти (дехидратация, пренаселени пространства) или тригерите да се интервенират директно (потискане на кашлицата, микция в седнало положение).

Лесно изпълними, във всякакви условия маньоври за повишаване на АН са кръстосването на краката, стискане на юмруци и тензия на ръцете (захващане на пръстите на двете ръце и насрещно разпъване). Това се повтаря до отзвучаване на симптомите. Тези маньоври създават изотонично мускулно напрежение, което води до незабавно покачване на АН и помагат за избягване на синкопа.

Тези действия са високо ефективни при хора <60-годишна възраст (IIaB). За младите хора ефективен може да е и тилт трейнингът (IIbB).

При тежките случаи са необходими терапевтични мерки. Това са случаите, когато честите синкопи нарушават качеството на живот, когато синкопите рецидивират често и са без или с много къси продроми, които създават условие за възникване на травми, и когато синкопите възникват при високорискови дейности, като шофиране, работа с машини, полети или при професионални спортисти.

Средно около 14% от хората с рефлексен синкоп, насочени към специализирани центрове, имат необходимост и получават допълнително лечение.

Фармакологичните мерки включват:

– fludrocortisone при млади с ортостатична форма на VVS, ниско-нормални стойности на АН и липса на противопоказания за лечението (IIbB)

– midodrine е показан за ортостатичните форми на VVS (IIbB)

– напълно противопоказани са бета-адренергичните блокери (бетаблокери – ВВ) (IIIA)

Сърдечно пейсиране

Показано е когато асистолията е в основата на рефлексния синкоп (кардиоинхибиторен рефлекс). При нормално изходно ЕКГ целта на диагностичните изследвания е да установи връзката между пресинкопалните симптоми, синкопа и брадикардията. Ефективността на кардиостимулацията се определя от клиничните особености.

Когато синкопът се дължи на брадикардия и липсва хипотензивен механизъм, пейсмейкърната терапия е високо ефективна с </=5% честота на рецидиви за двегодишен период. Когато се съчетават брадикардия и хипотония, ефективността е умерена, с рецидиви 5-25% за две години.

Когато хипотензивният механизъм е водещ, но се подозира и появата на брадикардия, пейсирането е с ниска ефективност и повече от 1/4 от болните имат рецидиви за двугодишен период.

За случаите на рефлексен синкоп, пейсмейкърната терапия следва да е последен избор при добре подбрани болни, на възраст >/=40 години (обичайно >60 години), засегнати от тежка форма, с честа повторяемост и висок риск за наранявания, при синкоп, възникващ без продроми.

Сърдечно пейсиране трябва да се обмисли за намаляване на рецидивите на синкопи при хора над 40-годишна възраст със спонтанно документирана симптомна асистолична пауза(и) >3 sec или асимптомна пауза(и) >6 sec, поради синусов арест, AV блок или комбинация от двете (IIaB).

Пейсирането е подходяща стратегия за намаляване на рецидивите при пациенти >40 години, с кардиоинхибиторен синдром на каротидния синус, с чести, рецидивиращи и непредвидими инциденти (IIaB).

Сърдечно пейсиране може да се обсъди за намаляване на честотата на рецидивите при индуцирана от ТТТ асистолия и възраст над 40 години, при чести, рецидивиращи и непредвидими синкопи (IIbB).

Постоянната сърдечна стимулация не е показана при липса на документиран кардиоинхибиторен рефлекс (IIIB).

При кардиоинхибиторен синдром на синусовия възел се предпочита двукухинно пейсиране. При хора с VVS се използва също двукухинно пейсиране с разпознаване на понижаване на честотата и незабавна бърза двукухинна кардиостимулация (rate drop response).

Лечение на ортостатичната хипотония и синдромите на ортостатична непоносимост

Както при рефлексния синкоп, и тук на преден план са обучението и разбиране на проблема от страна на пациента, начините за справяне и предпазване и мерките за промяна на начина на живот с оглед избягване на провокиращите фактори/обстоятелства (IC). Задължителна е добрата хидратация с 2-3 литра течности на ден и повишен прием на натриев хлорид (10 g/ден) (IC).

Следва да се преустанови приемът или да се редуцират дозите на приеманите хипотензивни медикаменти, ако има такива (IIaB). Препоръчително е прилагането на изотонични маньоври за повишаване на АН (IIaC). Уместно е използването на коремни корсети и ластични чорапи, за да се намали венозният застой (IIaB).

Препоръчва се спане с повдигане на горната част на тялото на 10 градуса за увеличаване на обема телесни течности (IIaC). При персистиране на симптомите, се препоръчва медикаментозна терапия с midodrine (IIaB) и fludrocortisone (IIaC).

При хипертоници с установена ОХ и риск за падане трябва да се избягва агресивната терапия за понижаване на АН. Прицелните стойности за САН при такива пациенти са 140-150 mmHg.

За предпочитане са инхибиторите на системата ренин-ангиотензин-алдостерон и блокерите на калциевите канали, докато диуретиците и бета-блокерите трябва да се избягват, поради тенденцията да провокират ОХ.

Лечение на синкопи, дължащи се на сърдечни аритмии

Брадикардия. Индицирано е имплантиране на пейс­мейкър когато е установена връзка между случай на синкоп и симптоматична брадикардия, дължаща се на синдром на болния синусов възел (IB) или нарушено AV провеждане (IB).

Когато се наблюдава синкоп при хора с интермитентен/пароксизмален АV блок от втора/трета степен (включително и предсърдно мъждене с бавен камерен отговор), е показано поставяне на кардиостимулатор, дори когато не е документирана връзка между инцидента и промените в ЕКГ (IC).

Също следва да се обмисли пейсиране, когато връзката между синкопа и синдрома на болния синусов възел (доказан) не е категорично установена (IIaC). Имплантация на пейсмейкър не се препоръчва при болни с обратими причини за брадикардия (IIIC).

Бифасцикуларен бедрен блок (ВВВ). При случаи на синкоп и ВBB е индицирано имплантиране на кардиостимулатор при позитивни данни от EФИ или ILR документиран AV блок (IB). Кардиостимулацията може да се обмисли при неизяснена причина за синкоп и данни от ЕКГ за BBB (IIbB).

При по-малко от половината от болните с ВВВ и синкоп, след адекватна диагностика, се потвърждава сърдечен синкоп, затова преди решението за имплантиране на кардиостимулатор следва да се проведе прецизна диагностика (МКС, ЕФИ, ILR), за да се провокира/документира механизмът на синкоп.

При хора в напреднала възраст с ВВВ и неизяснен механизъм на синкоп, след щателна диагностична оценка, емпиричното имплантиране на пейсмейкър може да е от полза, особено когато инцидентите са непредвидими (с кратки или без продроми) или са се случвали в легнало положение, или по време на усилие.

Тахикардия. Катетърната аблация е показана за превенция на рецидиви при синкопи, дължащи се на надкамерна или камерна тахикардия (IB). ICD е индициран при болни със синкоп, камерни тахикардии и ФИЛК <35% (IA). При синкоп след миокарден инфаркт има индикация за ICD, когато при ЕФИ се индуцира камерна тахикардия (IC).

Kогато катетърната аблация и фармакологичното лечение нямат успех и синкопите, дължащи се на епизоди на камерна тахикардия рецидивират, е показано имплантиране на ICD и при хора с ФИЛК >35% (IIaC).

При болни с надкамерни и камерни тахикардии, индуциращи синкоп, следва да се приложи максималната антиаритмична (включително и за контрол на честотата) фармакологична терапия (IIaC).

Имплантираният ICD предпазва от внезапна сърдечна смърт (ВСС), но в някои случаи не може да предотврати синкоп, дължащ се на рецидивираща камерна тахикардия. За това, дори при планирана имплантация на ICD, се препоръчва опит за катетърна аблация, при болни с показания.

Лечение на неизяснен синкопи при пациенти с висок риск за ВСС

ICD е показан за имплантация при неизяснен синкоп за предотвратяване на ВСС при болни със симптомна сърдечна недостатъчност (СН) II-III функционален клас (ФК) и ФИЛК</=35%, след тримесечна оптимална медикаментозна терапия, в добър функционален статус и очаквана преживяемост над една година (IA).

Имплантиране на ICD следва да се обсъди при болни със систолна дисфункция и синкоп без ясна причина, дори при липса на показания за ICD (IIaC). Aлтернативно за тази група влиза в съображение имплантация на ILR (IIbC).

При неизяснен синкоп и наличие на хипертрофична кардиомиопатия, преценката за имплантация на ICD, следва да се направи според рисковия индекс на ESC за ВСС при хипертрофична кардиомиопатия (IB). При нискорисковите за ВСС болни може да се приложи ILR (IIaB).

Аритмогенната деснокамерна кардиомиопатия, съчетана с анамнеза за неизяснен синкоп, се явява показание за имплантиране на ICD (IIbC), a при нисък риск за ВСС – за ILR (IIaC).

Синдромът на дългия QT интервал (LQTS), съчетан със синкоп с неясно естество налага имплантиране на ICD, след постигане на максимална бета-блокада (IIaB). От всички форми на синдрома, единствено при форма LQTS3 ВВ не са показани.

При симптомен LQTS следва да се обсъди левостранна сърдечна симпатикова денервация, когато: ВВ са неефективни, не се толерират или са противопоказани; има отказ от ICD или тя е противопоказана и в случаите на множество кардиоверзии от ICD при максимална бета-блокада (IIaC). За болните в нисък риск за ВСС алтернатива остава ILR (IIaC).

Що се отнася до синдрома на Brugada, ICD следва да се обсъди при неизяснен синкоп и тип едно ЕКГ характеристики (IIaC). При нисък риск за ВСС (оценен след мултипараметричен анализ, калкулиращ всички рискови фактори) може да се приложи ILR (IIaC).

Синкоп при болни с придружаващи заболявания и в крехко здраве

При по-възрастни хора се препоръчва щателна мултифакторна оценка, с оглед на това, че може да има повече от една подлежаща причина за синкоп (IB). При синкоп или неясно падане се препоръчва приложението на когнитивни тестове и оценка на физическата кондиция (IC).

В тази възрастова група при наличие на синкоп или неясно падане следва да се изключат или преоценят медикаменти, които могат да провокират падане – антихипертензивни, психотропни (IIaB).

Важно е да се знае, че тези пациенти толерират и понасят добре ортостатичните тестове, МКС и ТТТ, дори когато имат известни когнитивни нарушения.

Синкоп в педиатричната популация

В детството синкоп с рефлексен характер се среща сравнително често, но само единични случаи имат животозастрашаващ характер. Разграничаването на доброкачествените състояния от животозастрашаващите причини отново се базира основно на анамнеза, физикален преглед и интерпретация на ЕКГ.

При данни за VVS, нормално ЕКГ и липса на семейна история за аритмии, не се налагат допълнителни изследвания. Най-същественото в терапевтичния подход при най-младите пациенти с рефлексен синкоп е успокояването на семейството, обучението – усещане и разпознаване на предшестващите синкопа симптоми и усвояване на техники и маньоври за предотвратяването на инцидентите.

Дори при доказан VVS с асистолия, трябва да се избягва имплантирането на кардиостимулатор, когато е възможно, поради бенигнената и често отшумяваща във времето характеристика на синдрома при тази възрастова група.

Неврологични състояния и синкоп

Епилепсията и синкопа трябва да бъдат ясно разграничавани.

Неврологична оценка се препоръчва, когато синкопът е свързан с автономна дисрегулация, с оглед изясняване на подлежащите причини както и при хората, при които не може да се отхвърли епилепсия (IC).

Препоръчват се следните неврологични изследвания:

– Мозъчно магнитно резонансно изследване при съмнение за паркинсонизъм, атаксия или когнитивен дефицит (IC)

– Скрининг за паранеопластични антитела и такива към ацетилхолиновия рецептор при остра или подостра поява на автономна недостатъчност (IB)

– Електроенцефалограма, ултразвук на екстракраниални мозъчни съдове, магнитен резонанс и компютър томография на глава не са показани при пациенти със синкоп (IIIB)

* Новите препоръки са изготвени от мултидисциплинарен екип от кардиолози, експерти по спешна медицина и физиология, неврология, автономна регулация, гериатри и специалисти по здравни грижи, с цел да се покрие целия спектър от различни форми на синкоп и преходна загуба на съзнание (TLOC – temporary loss of conscious).

** Клас на препоръки:

Клас I – данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II – противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa – наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb – полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III – данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А – резултати от множество рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В – данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, нерандомизирани изследвания

Ниво С – експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

Използвана източници:

1. Brignole M., Moya A., de Lange F. et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 20181;39(21):1883-1948. https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/21/1883/4939241

2. Brignole M., Moya A., de Lange F. et al. ESC Scientific Document Group. Practical Instructions for the 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018 1;39(21):e43-e80. https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehy071