Антихипертензивна терапия с комбинация инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим и бета блокер



01/09/2018

Антихипертоничните лекарства действат по множество различни пътища и поради това комбинацията от различни съставки, с различни механизми на действие, е подходящ подход за постигане на контрол на артериалното налягане (АН).

Комбинираните лекарствени средства имат адитивни фармакологични и хемодинамични свойства, взаимно допълващи се действия и неутрализиращи се странични ефекти.

Има данни, че комбинацията от медикаменти с различен механизъм на действие е два до пет пъти по-ефективна за понижение на стойностите на АН в сравнение с увеличаване на дозата на едно използвано антихипертензивно средство.

Отделните класове антихипертензивни медикаменти имат сходен ефект по отношение на АН, но протективните им ефекти и поносимостта са различни. Благоприятно повлияване на сърдечносъдовия риск е доказано за инхибиторите на системата ренин ангиотензин алдостерон (РААС), а също и за бета блокерите (ВВ) и блокерите на калциевите канали (ССВ).

Доказателствата за ползата от антихипертензивната терапия са неоспорими – честотата на значимите сърдечносъдови инциденти намалява с 20-30%, а на мозъчния инсулт – с 30-40% (1).

Клинични ръководства за поведение при артериална хипертония (АХ)

Ръководството на Европейското кардиологично дружество (ESC) от 2013 година за поведение при АХ препоръчва прицелни стойности на АН <140/90 mmHg за всички пациенти с АХ и <130/80 mmHg при наличие на захарен диабет тип 2 (ЗДТ2), хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) или исхемична болест на сърцето (ИБС) (1).

Въпреки широката достъпност и ефикасност на антихипертензивните медикаменти, нормите на АН се постигат с монотерапия при малка част от пациентите, като при близо 60% от хипертониците се налага използване на комбинирано лечение.

Стартирането на комбинирана терапия може да има известни предимства пред начална монотерапия с последващо титриране на дозата и/или добавяне на втори медикамент.

Именно тази концепция е залегнала в новото ръководство на ЕSC и Европейското дружество по хипертония (ESH), публикувано през есента на 2018 година. Насоките за поведение бяха коментирани за първи път по време на 28-ата Европейска среща по хипертония и сърдечносъдова протекция през юни в Барселона (2).

То запазва предшестващата класификация според стойностите на АН и препоръчва комбинирана антихипертензивна терапия като начална стратегия при повечето пациенти.

Всички лекарствени комбинации, включващи инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (ACEi), ангиотензин рецепторен блокер (ARB), ССВ, диуретик и ВВ, могат да са начална терапия за болните с АХ, за предпочитане в една таблетка.

Важно е още при назначаване на първоначалното лечение за АХ да се съобразят индивидуалните нужди на болния, придружаващите заболявания и рискови фактори, за да може още при започване на терапията да се постигне максимална редукция на АН и сърдечносъдова протекция.

Показания за комбинирана терапия за АХ

Според новото ръководство за поведение при АХ, индикациите за приложение на комбинирана терапия са:

– Комбинараната терапия се препоръчва за повечето пациенти с АХ като инициална терапия

– Предпочитаните комбинации са блокер на РААС (ACEi или ARB) с ССВ или с диуретик

– Препоръчва се ВВ да се комбинират с някой от останалите основни класове при наличие на специфични клинични състояния, като стенокардия, състояние след миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност или за контрол на сърдечната честота

– Препоръчва се началната комбинирана антихипертензивна терапия да бъде прилагана в една таблетка – фиксирани комбинации

Заслужава да се отбележи, че за първи път в това ръководство наличието на повишена сърдечна честота – над 80 удара в минута, се споменава като фактор, повлияващ сърдечносъдовия риск при хипертониците.

Инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим

За ACEi е установено, че намаляват общата смъртност, сърдечносъдовата смъртност и нежеланите сърдечносъдови събития при различни групи пациенти (със ЗД, след миокарден инфаркт – МИ, с ХБЗ). Блокирането на РААС е и в основата на съвременната терапия при сърдечна недостатъчност.

В проучването EUROPA* приложението на АCEi perindopril води до 20% понижение на комбинираната крайна цел от сърдечносъдова смъртност, МИ и внезапна сърдечна смърт (ВСС) (3).

Бета блокери

Ефективността на ВВ в лечението на АХ е признато през 1984 година, когато те са включени в американските стандарти като вариант за първоначална терапия на заболяването.

ВВ са най-ефективни при млади пациенти, особено тези с хиперкинетична циркулация. Други индикации за инициална комбинирана антихипертензивна терапия с ВВ са някои специфични клинични ситуации, като наличие на ангина пекторис, преживян МИ, сърдечна недостатъчност, аритмии или контрол на сърдечната честота.

Bisoprolol, в сравнение с останалите кардиоселективни ВВ – atenolol, metoprolol, betaxolol, е медикаментът с най-висока селективност към бета1-рецепторите, както в in vitro, така и в in vivo условия.

Мета-анализ от 2009 показа, че ВВ осигурява допълнителна протекция (извън ползите от понижаването на АН) за намаляване на риска за сърдечносъдови инциденти при пациенти с анамнеза за ИБС през първите две години след прекаран МИ (намаление с 29% при лечение с ВВ спрямо редукция с 15% при терапия с други антихипертензивни средства, р<0.001) (4).

Клиничен случай

Представяме ви клиничен случай на жена на 52 години с установена АХ от 5 години, който онагледява ефективността и ползите от приложението на комбинация от АСЕi и ВВ. Приема ACEi сутрин и ССВ вечер. Има моменти с неадекватен контрол на АН. Оплаква се от прескачане на сърцето и сърцебиене.

От физикалния преглед и Холтер електрокардиограма (ЕКГ) се установи сърдечна дейност със синусов ритъм с минимална фреквенция 62 уд/мин, средна 84 уд/мин и максимална 135 уд/мин. Чести (6.7%) надкамерни екстрасистоли, чести куплети от надкамерни екстрасистоли. АН е 140/80 mmHg.

Терапията на болната се коригира, като се включи Prestilol 5/5 mg (5 mg bisoprolol и 5 mg perindopril) сутрин и се запази вечерната доза ССВ.

На контролния преглед се отчита добър контрол на АН – 125/80 mmHg, ритмична сърдечна дейност с фреквенция 65-70 уд/мин. Жената съобщава, че оплакванията от прескачане и сърцебиене са отзвучали след промяната в медикаментозното лечение.

Представеният случай демонстрира не само ефективността на Prestilol за контрол на АН, но и допълнителните ползи от комбинацията АСЕi и ВВ при болни с допълнителни индикации за приложение на ВВ.

В проучването на Madej и сътр. се доказва по-добрата антихипертензивна ефективност на Prestilol в сравнение с монотерапията с bisoprolol (5). То включва 67 болни с АХ, разделени на две групи: само с ВВ и група на комбинирана терапия. Още в края на първия месец се установява двойно по-голямо понижение за систолното АН и близо четири пъти по-голяма ефективност за диастолното АН, в групата с Prestilol.

През 2015 бе публикуван поданализ на EUROPA, който показва редукция с 24% на смъртността и МИ, при приложение на комбинация perindopril/BB в сравнение с плацебо/ВВ при болни със стабилна коронарна болест и АХ (6).

При нужда от прием на няколко медикамента, комбинирането на антихипертензивните медикаменти в една таблетка, представлява съществено улеснение за болните и това подобрява придържането към предписаното лечение и съответно контрола на АХ.

Изводите за клиничната практика:

– Препоръчва се лечението на артериалната хипертония да започне с приложение на комбинирана антихипертензивна терапия като инициална стратегия при повечето пациенти

– Лекарствената комбинация следва да се прецизира и титрира според индивидуалния профил на болния – придружаващи заболявания и рискови фактори

– Комбинацията от ВВ и ACEi е ефективна за лечение на АХ

– При болни с исхемична болест на сърцето добавянето на perindopril към лечението с ВВ води до реуциране с 24% на нежеланите сърдечносъдови събития

– Фиксиранта комбинация в една таблетка улеснява приема и подобрява придържането към терапията (6)

доц. д-р Яна СИМОВА1

д-р Димитър СИМОВ2

д-р Пламен СТАНИЛОВ1

проф. Иво ПЕТРОВ1

1Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център – Университетска болница, София

2УМБАЛ Св. Анна – София

* EUROPA – EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery

Използвани източници:

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013; 34;2159-2219 http://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Arterial-Hypertension-Management-of

2. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal, Published: 25 August 2018, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339 https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy339/5079119

3. Fox K. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):782-8 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(03)14286-9/fulltext

4. Law M., Morris J., Wald N. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomized trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338:b1665 http://www.bmj.com

5. Madej A., Buldak L., Basiak M et al. The effects of 1 month antihypertensive treatment with perindopril, bisoprolol or both on the ex vivo ability of monocytes to secrete inflammatory cytokines. Int J Clin Pharmacol Ther. 2009;47(11):686-94 http://www.dustri.com/nc/journals-in-english.html?artId=6714

6. Bertrand M., Ferrari R., Remme W. et al. Perindopril and beta-blocker for the prevention of cardiac events and mortality in stable coronary artery disease patients: A EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease (EUROPA) subanalysis. Am Heart J. 2015;170(6):1092-8 https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002-8703(15)00538-4