Rivaroxaban – приложение при болни с неклапно предсърдно мъждене, в напреднала възраст и/или сърдечна недостатъчност



01/06/2018

Антикоагулантната терапия е в основата на предпазване от усложнения при редица патологични състояния, включително и при предсърдно мъждене (ПМ). Традиционно се използват индиректни антикоагуланти - антагонисти на витамин К (VKA), които се характеризират с редица специфики и неудобства на лечението (индивидуалния терапевтичен отговор, нуждата от мониториране на ефекта).

В последните години, в профилактиката на усложненията на ПМ, все по-широко навлизат не-витамин К (пер)орални антикоагуланти (НОАК), поради нарастващите научни доказателства за тяхната безопасност и ефективност при болни с различен клиничен профил и редица рискови фактори като напреднала възраст и сърдечна недостатъчност.

НОАК, при съответните показания (неклапно предсърдно мъждене (НКПМ), профилактика на дълбока венозна тромбоза), са предпочитани пред VKA, поради ясния дозозависим ефект и липсата на нужда от периодичен контрол на хемостазните показатели.

Антикоагулация при НКПМ и сърдечна недостатъчност

Предсърно мъждене (ПМ) се установява при половината болни със сърдечна недостатъчност (СН) и неговата честота корелира с тежестта на СН. Системната антикоагулация се препоръчва, за намаляване на тромбемболичния риск и при двете състояния (1).

От друга страна, СН затруднява дозирането на традиционно използваните VKA и е предпоставка за неадекватен или прекомерен отговор към антикоагулантната терапия, с което се повишава рискът за кървене и системна емболия (2).

В последните клинични ръководства за превенция на инсулт и системен емболизъм при ПМ все повече се застъпва мнението, че при болни със СН и НКПМ, при липса на контраиндикации, по-добрият избор са НОАК (3).

Изборът на НОАК е индивидуален и зависи от: коморбидност, бъбречна функция, възраст... Проучването ROCKET-AF* предостави убедителни доказателства, че rivaroxaban (Xarelto, Bayer/Johnson & Johnson) може да е ефективна терапевтична алтернатива на VKA при НКПМ.

Един от поданализите на ROCKET-AF е фокусиран върху високорисковата подгрупа на болните със съпътстваща СН (4). В него изследователите си поставят следните основни цели:

- Да се оцени ефикасността и безопасността на ривароксабан при пациенти със и без СН

- Да се изследва дали функционалния статус, систолната функция, тромбемболичните рискови фактори или съпътстващата терапия променят ефекта на ривароксабан при пациенти със СН

СН е дефинирана като анамнеза за клинична СН или левокамерна фракция на изтласкване (ЛКФИ) <40% на изходно ниво. От включените в ROCKET-AF 14 171 човека 63.7% (n=9 033) са с клинични или анамнестични данни за СН, а 5 183 души са без. От болните със СН 4 429 са на терапия с VKA, a 4604 са антикоагулирани с rivaroxaban.

В тази група болни първичната крайна цел за ефикасност в проучването (комбинацията от инсулт и системен емболизъм) не се различава в двете терапевтични рамена - rivaroxaban изпълнява non-inferiority критериите (изпитваният медикамент е поне толкова ефективен, колкото контролния) спрямо VKA.

При пациентите със СН, честотата на хеморагичен инсулт, на фона на лечение с ривароксабан, е намалена в сравнение с тази при прием на варфарин (0.16 спрямо 0.43 инциденти на всеки 100 случая в рамките на една година; съотношение на риска - HR 0.38 при 95% доверителен интервал 0.19-0.76). При липса на СН подобно предимство за rivaroxaban не се наблюдава.

Антикоагулантна терапия при пациенти с НКПМ в напреднала възраст

Установено е, че честотата на ПМ нараства с възрастта. Самостоятелно, напредналата възраст се явява важен рисков фактор за инсулт (5). След 55-годишна възраст рискът за инсулт се удвоява на всеки 10 години (6).

Резултати от проучвания показаха, че профилактиката с VKA намалява риска за инсулт с около 60% при пациентите с ПМ (7). От друга страна, приложението на VKA при възрастни пациенти е свързано с по-висок риск за кървене в сравнение с по-младите болни (8).

В поданализ на проучването ROCKET-AF се сравнява ефективността и безопасността на rivaroxaban спрямо тази на VKA при хора над 75 години (6 229 или 44% от участниците в ROCKET-AF) и при участници под тази възраст (7 942) (9).

И в двете рамена по-възрастните пациенти са с по-висока честота на инсулт и системна емболия (първична крайна цел на анализа) и с повече епизоди на клинично значимо кървене, в сравнение с по-младите.

Ривароксабан се оказва също толкова ефективен, колкото и VKA, за намаляване на риска за инсулт и системна емболия както в напреднала възраст (2.85% rivaroxaban спрямо 2.29% VKA за 100 пациенто-години), така и в останалата част от групата (2.1% rivaroxaban спрямо 2.0% VKA за 100 пациенто-години).

Епизодите на клинично значимо кървене не се различават в двете рамена на проучването в подгрупите над или под 75-годишна възраст. Епизодите на гастроинтестинално кървене са повече на фона на rivaroxaban, но за сметка на по-малко случаи на интракраниално кървене в сравнение с VKA.

Проучване на Coleman и сътр., публикувано през миналата година в European Heart Journal, анализира приложението на rivaroxaban при хора с НКПM, на възраст >/=80 години. В тази субпопулация НКПМ се установява при повече от половината от пациентите, а в основните клинични проучвания въху НОАК, обичайно делът на тези болни не е голям (10).

Анализирани са общо 8 796 човека разпределени по равно в група на антикоагулантна терапия с rivaroxaban (n=4 398) и VKA (n=4 398). Двете групи са напълно съпоставими като изходни пациентни характеристики. Проследени са средно за 4.8 месеца.

При лекуваните с rivaroxaban се отчита 39% по-ниска честота общо на инсулти и системни емболични инциденти, и 41% по-малко исхемични мозъчни инциденти. Случаите на значима хеморагия не се различават в двете кохорти.

Изводите за клиничната практика:

- rivaroxaban има сходен профил на безопасност и ефикасност с VKA за профилактика на системна емболия и инсулт при болни със СН и НКПМ

- rivaroxaban може безопасно да се прилага при хора над 75 години с НКПМ, като ефективноста му е не по-малка от тази на VKA

- за групата над 80-годишна възраст, новите данни сочат, че rivaroxaban, в по-голяма степен, намалява риска за емболия и инсулт (исхемичен и хеморагичен), сравнено с VKA, като не се отчита повишаване на честотата на значимо кървенe.

доц. д-р Яна СИМОВА1

д-р Димитър СИМОВ2

д-р Искрен ГАРВАНСКИ1

проф. д-р Иво ПЕТРОВ1

1Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център - Университетска болница, София

2Св. Анна - София АД - УМБАЛ

* ROCKET-AF - The Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation

Използвани източници:

1. Nieminen M., Brutsaert D., Dickstein K. et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J. 2006;27(22):2725-2736 https://academic.oup.com/eurheartj/article/27/22/2725/2887288

2. Witt D., Delate T., Clark N. et al. Twelve-month outcomes and predictors of very stable INR control in prevalent warfarin users. J Thromb Haemost. 2010;8(4):744-9 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1538-7836.2010.03756.x

3. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37 (38): 2893-2962 https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/38/2893/2334964/2016-ESC-Guidelines-for-the-management-of-atrial

4. van Diepen S., Hellkamp A., Becker R. et al. Efficacy and safety of rivaroxaban in patients with heart failure and nonvalvular atrial fibrillation: insights from ROCKET AF. Circ Heart Fail. 2013 Jul;6(4):740-7 http://circheartfailure.ahajournals.org/content/6/4/740.long

5. Marinigh R., Lip G., Fiotti N. et al. Age as a risk factor for stroke in atrial fibrillation patients: implications for thromboprophylaxis. J Am Coll Cardiol. 2010;56(11):827-837 https://sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109710024150?via%3Dihub

6. Sacco R., Benjamin E., Broderick J. American Heart Association Prevention Conference. IV. Prevention and Rehabilitation of Stroke. Risk factors. Stroke. 1997 Jul;28(7):1507-17 http://stroke.ahajournals.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=9227708

7. Hart R., Pearce L., Aguilar M. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67 http://annals.org/aim/article-abstract/735042/meta-analysis-antithrombotic-therapy-prevent-stroke-patients-who-have-nonvalvular?volume=146&issue=12&page=857

8. Hylek E., Evans-Molina C., Shea C. et al. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 2007 May 29;115(21):2689-96. Epub 2007 May 21 http://circ.ahajournals.org/content/115/21/2689.long

9. Halperin J., Hankey G., Wojdyla D. et al. Efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF). Circulation. 2014 Jul 8;130(2):138-46. http://circ.ahajournals.org/content/130/2/138.long

10. Coleman C., Weeda E., Nguyen E. et al. Effectiveness and Safety of Rivaroxaban Versus Warfarin in Patients 80+ Years-of-Age with Nonvalvular Atrial Fibrillation. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2017 Nov 7 https://academic.oup.com/ehjqcco/article-lookup/doi/10.1093/ehjqcco/qcx044