Препоръки на EACVI за обучение и приложение на първоначална ехокардиографска оценка (FoCUS) на спешни състояния



01/06/2018

Ехокардиографското изследване на сърцето (ЕхоКГ) все по-често се използва като средство за диагностика от първа линия за начална оценка на болни в критично състояние в условия на спешност.

Информативността на метода многократно превъзхожда всички налични до момента неинвазивни способи (електрокардиография, пулсоксиметрия), които могат да се приложат при пациент в тежко състояние със суспектна сърдечна патология. Основен недостатък е, че комплексният ЕхоКГ преглед изисква специфична теоретична и практическа подготовка на лекаря.

За улесняване на прилагането на ЕхоКГ за диагностика в спешни състояния бе разработен опростен протокол на изследване – Focus cardiac ultrasound (FoCUS). Това е стандартизиран ехокардиографски преглед, който може да бъде осъществен от лекари с различни специалности, ангажирани в спешната помощ (интензивисти, спешни медици), като насочващо изследване, при първия контакт с пациента.

FoCUS е продължение на кардиологичния преглед при хора в критично състояние. Има за цел не да направи пълна ехографска оценка, а да отговори на конкретни въпроси, насочващи за по-нататъшните лечебни мероприятия.

В началото на тази година Европейската асоциация по сърдечносъдови образни изследвания (EACVI) публикува документ, чиято цел е да унифицира изискванията за подготовка и обучение на медици от различни специалности, които прилагат FoCUS*.

Диагностичният ултразвук може да осигури важна, често животоспасяваща, информация в критични и спешни ситуации. Получените данни, обаче в голяма степен зависят от нивото на обучение и способностите за интерпретация, на отделния оператор, използваното устройство, настройките му.

В идеалния случай тези изследвания трябва да се извършват от специалист с опит в интензивните грижи, със съответната ехокардиографска компетентност. Традиционно те са се провеждали от кардиолог, но все по-често, особено в спешните центрове, е трудно да се осигури постоянно присъствие на специалист по ЕхоКГ.

Много от отделенията, в които е първият контакт с болните в нужда от спешна помощ, разполагат с необходимата апаратура и обучението за основна ЕхоКГ оценка на специалистите, осъществяващи първоначалната диагностика при пациента, е от голяма полза, помага за бързото поставяне на диагнозата и предприемане на адекватни лечебни мерки.

Диагностичната стойност на изследването значимо се повишава, когато се следва стриктно протокол и стандартни позиции за провеждане на ЕхоКГ преглед в спешни ситуации.

В практическото ръководство на EACVI са описани състоянията, който биха могли да се диагностицират/оценят чрез FoCUS изследване при леглото на болния в първите минути на спешния преглед, успоредно с прилагането на животоспасяващи мероприятия.

Основните клинични въпроси, за които FoCUS може да даде адекватна оценка, са: функция на лява (ЛК) и дясна (ДК) камера, данни за остра клапна регургитация или декомпенсирала стеноза, обемен статус на болния, наличие на обем заемащи интракавитарни процеси, перикарден излив и последствия от травматична увреда на сърцето.

FoCUS може да е от полза за диференциалната диагноза на диспнеята и дихателната недостатъчност. Изключително ценно е изследването за насочването на клиницистите към някои тежки състояния, изискващи незабавни специализирани мерки като миокарден инфаркт със или без механични усложнения, белодробна емболия, кардиомиопатии (Takotsubo), ендокардит и миокардит.

Чрез FoCUS може с голяма точност да се установи причината за компрометираната хемодинамика и шокови състояния, както и потвърди/отхвърли сърдечната генеза в случаи на синкоп.

FoCUS изследването може да разкрие ключова информация (например електромеханична дисоциация), за подлежащите причини при клинична смърт, когато се извършва в хода на кардиопулмоналната ресусцитация (КПР). Това дава възможност да се предприемат именно тези мерки, които ще спасят живота на болния и за това FoCUS e интегриран в алгоритъма за сърдечносъдова ресусцитация (advanced cardiac life support – ACLS).

Тежкото общо състояние и сърдечносъдовата патология е в тясна връзка със съпътстващи белодробни проблеми (плеврални изливи, пневмоторакс) или пък често, влошаването на сърдечната функция, първо се изявява със симптоми от страна на белия дроб (белодробен оток). Поради това пулмоналното ултразвуково изследване се явява неделима част от FoCUS прегледа.

Основните аспекти на концепцията на EACVI са:

– FoCUS трябва да се използва като първично ЕхоКГ изследване, целящо да установи ограничен брой животозастрашаващи сърдечносъдови състояния

– FoCUS може да осигури ценна клинична информация: наличието на перикарден излив, сърдечна тампонада, размери и функция на ЛК, ДК, обемния статус на болния и подпомага взимането на решение, в хода на КПР

– FoCUS не трябва да се приема и документира като цялостно ЕхоКГ изследване

– Съответните професионални организации и научни дружества следва да изготвят учебна програма и да предложат практическо обучение за използване на FoCUS от различните специалисти, лекуващи спешни състояния

– FoCUS трябва да се извършва само от лекари, преминали пълно обучение, позволяващо им практическо приложение на метода и разбиращи възможностите и неговите ограничения

– Когато информацията получена от FoCUS е несигурна или не позволява категорична преценка за патологията, незабавно следва да се организира специализирано ЕхоКГ изследване

– Желателно е данните от FoCUS да се записват и анализират на следващ етап

– Препоръчва се продължителен мониторинг и оценка на резултатите от проведените FoCUS изследвания, от сертифициран ехокардиографист

– Ехокардиографските дружества трябва да следят развитието на методиката

Необходими основни теоретични познания

EACVI препоръчва разработване на специализирани модули за обучение на не-кардиолози, обхващащи основните теоретични познания, касаещи следните болестни състояния:

– остър коронарен синдром/остър миокарден инфаркт

– механични усложнения на острия миокарден инфаркт

– остър аортен синдром/аортна дисекация

– остра белодробна емболия

– остра сърдечна недостатъчност/кардиогенен шок

– остър перикардит

– сърдечна тампонада

– остър миокардит

– кардиомиопатии

– аортна стеноза

– остра клапна регургитация

– камерна хипертрофия

– пневмоторакс

– ендокардит

– емболизъм с интракардиална генеза (тромботични маси и тумори)

– травматична увреда на сърцето

Обучение за практическо приложение на FОCUS

Изследването не може да се приравни към комплексната ехографска оценка. Ключово е то да се разглежда, като диагностичен способ, с ясно дефинирана насоченост – отговор на конкретни клинични въпроси.

Това изследване трябва да се разграничи от други ехографски изследвания, провеждани в хода на интензивното лечение, насочени към разрешаване на комплексни диагностични проблеми и изискващи високо ниво на ЕхоКГ компетентност (например невъзможност за отвикване от механична вентилация, оценка при механична циркулаторна поддръжка).

Трябва да се има предвид, че провеждането на FоCUS, в най-общия случай, е далеч от комфорта, който има изследващия при ЕхоКГ оценка на стабилни пациенти в ехографска лаборатория.

В условията на спешност, често позицията на пациента/оператора е неудобна и се налага изследването да се проведе с портативни ЕхоКГ устройства, с по-ниско качество на образите и ограничени функции. Всичко това налага критична оценка на техническите качества, които е необходимо операторът да придобие, за извършване на надеждна диагностика.

Обучаващите се, от друга страна, не би следвало да се концентрират само върху техническото изпълнение и получаване на висококачествени образи, а е от изключително значение комплексния подход и развитие на клинично мислене, което да позволи адекватна интерпретация на резултатите и правилно поставяне на насочваща диагноза.

Трябва да се имат предвид и ограниченията, които има изследването FoCUS, поради качествата на използваната техника или опита на оператора. След стабилизиране на състоянието и първите терапевтични мерки, следва да се проведе специализирано ЕхоКГ от опитен ехокардиографист, а при неясноти и съмнения следващата стъпка е трансезофагеалната ехокардиография.

EACVI дефинира необходим минимум от проведени изследвания и диагностицирани състояния, в хода на обучението за прилагане на FOCUS.

Към момента в Европа са достъпни няколко специализирани курса за овладяване на методиката. През следващите години ехографските дружества трябва да организират обучение и допълнителна квалификация за всички лекари, ангажирани в лечението на критично болни пациенти.

* Ръководството за FoCUS е изготвено в сътрудничество с Eвропейската асоциация по анестезиология, Европейската асоциация по кардио-торакална анестезиология и още няколко научни организации и работни групи на Европейското кардиологично дружество

Използван източник:

1. Neskovic A., Skinner H., Price S. et al. Focus cardiac ultrasound core curriculum and core syllabus of the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. February 2018 https://academic.oup.com/ehjcimaging/article-lookup/doi/10.1093/ehjci/jey006