Очаквани и неочаквани резултати от Научните сесии на Американския кардиологичен конгрес през 2018 година



01/06/2018

Нови големи успехи за PCSK9 инхибиторите, утвърждаване на полипил, сигурност и безопасност за ticagrelor след фибринолиза и положителни данни за транскатетърното имплантиране на аортна клапа (TAVI) дори при нискорискови или спешни пациенти, бяха част от акцентите на тазгодишните научни сесии на Американския кардиологичен колеж (АСС) (1).

Превенция

Две проучвания, представени на престижния научен форум, подкрепят профилактичните ефекти на бета-блокерите (ВВ) и инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) върху сърцето спрямо действието на антинеопластичната терапия при карцином на гърдата.

Първото проучване показва, че рискът за изява на кардиотоксичност от антинеопластичната терапия срещу рак на гърдата е около два пъти по-нисък при профилактична употреба на сърдечносъдови медикаменти при високорискови пациентки (2), докато второто предполага ранна тенденция към намаляване на сърдечната увреда (3).

В рандомизираното проучване на 468 жени с HER2-положителен карцином на гърдата, приемащи trastuzumab (Herceptin) и с предшестващо излагане на антрациклинова химиотерапия (и при двата вида терапии съществува риск за кардиотоксичност), рискът за понижение на фракцията на изтласкване (ФИ) на лява камера (ЛК) с поне 10% или редукция на ФИ с поне 5% до стойност <50% е с 51% по-нисък при употреба на ВВ carvedilol (p=0.009) и с 47% по-малък при използване на ACEi lisinopril (p=0.015).

В проучването CECCY с 200 участнички, приемът на carvedilol за 20 седмици по време на антрациклинова химиотерапия не намалява делът на жените със спад на ФИ от поне 10%. Въпреки това се наблюдава значително понижение на тропонин I и подобрение на диастолната функция при употреба на медикамента, както и тенденция към по-малко увеличение на ЛК диастолен диаметър.

Поради краткосрочното проследяване (шест месеца) и ниската честота на събития, съществува вероятност повлияването на тези два маркера (тропонин I и диастолна дисфункция) да се отрази на ФИ на ЛК при планираното двугодишно проследяване.

При пациенти с подагра и значими придружаващи сърдечносъдови заболявания febuxostat е поне толкова ефективен, колкото allopurinol (noninferior), по отношение на честотата на нежеланите сърдечносъдови събития.

Общата и сърдечносъдовата смъртност, обаче, са по-високи на фона на терапия с febuxostat в сравнение с аllopurinol, показаха резултатите от проучването CARES, публикувано и в New England Journal of Medicine (4).

Известно е, че сърдечносъдовият риск е увеличен при болните с подагра. В CARES са обхванати 6190 участници с подагра и сърдечносъдово заболяване (ССЗ), рандомизирани на febuxostat или allopurinol и стратифицирани спрямо бъбречната функция.

Проследяването е средно 32 месеца. Лечението си преустановяват 57% от пациентите, а 45% прекъсват проследяване. Значимо сърдечносъдово събитие (МАСЕ) се наблюдава при 10.8% от случаите на лечение с febuxostat и при 10.4% от тези на allopurinol, като разликата е без статистическа значимост.

В групата с febuxostat общата смъртност се увеличава с 22%, а сърдечносъдата – с 34%, като тази разлика е значима. Резултатите по отношение на МАСЕ и смъртността остават без промяна както по време на лечението, така и при преустановена терапия.

Артериална хипертония

Комбинираната антихипертензивна терапия в една таблетка, съдържаща три нискодозирани медикамента (полипил – polypill), постига по-голямо понижение на артериалното налягане (АН) в сравнение със стандартния подход, показаха резултатите от проучването TRIUMPH*(5).

Настоящите клинични ръководства препоръчват двойна антихипертензивна терапия за пациентите с АН >20/10 mmHg над прицелните стойности и тройна терапия за тези, които остават с неконтролирано АН на двойна терапия в максимални дози. Досега не бе изследван ефектът на тройна нискодозирана терапия в една таблетка като инициираща терапия.

Точно този подход анализира TRIUMPH, в което 700 участници са рандомизирани на полипил, съдържащ telmisartan 20 mg, amlodipine 2.5 mg и chlorthalidone 12.5 mg, или на стандартно лечение. Изходното АН е 159/90 mmHg.

След шестмесечно проследяване, 70% от пациентите на полипил достигат прицелните стойности на АН (<140/90 mmHg или <130/80 mmHg при наличие на захарен диабет – ЗД или хронично бъбречно заболяване – ХБЗ), спрямо 55% в контролната група (р=0.0007).

Средната промяна на систолното АН (САН) спрямо изходното е -29.1 mmHg в групата на тройна фиксирана комбинация и -20.3 mmHg в контролната група (p<0.001). За диастолното АН (ДАН) цифрите са съответно -13.9 и -9.3 mmHg (p<0.001). Честотата на нежелани лекарствени реакции е подобна в двете групи, а сериозните странични ефекти и прекъсването на терапията са с ниска честота – между 6 и 7 %.

Тройната фиксирана антихипертензивна терапия би могла да подобри комплайънса към терапевтичния режим от една страна, а от друга – да се пребори с инерцията от страна на лекарите тогава, когато към терапията трябва да се добавят нови лекарства.

Захарен диабет

Canagliflozin намалява честотата на МАСЕ в сравнение с плацебо при пациенти със захарен диабет тип 2 (ЗДТ2), показаха резултатите от проучването CANVAS* (10).

Ефектите на медикамента са подобни както при използването му като средство за първична профилактика, така и за вторична профилактика, като честотата на МАСЕ е по-ниска в популацията за първична превенция и ползите от canagliflozin вероятно са по-високи при болни с анамнеза за сърдечна недостатъност (СН).

В този анализ 10 142 участници със ЗДТ2 са рандомизирани на натриево-глюкозния котранспортер 2 инхибитор canagliflozin (300 mg или 100 mg дневно) или на плацебо, и са проследени за 188 седмици.

Включените хора са с висок сърдечносъдов риск: над 30-годишна възраст и с анамнеза за симптомно атеросклеротично ССЗ или над 50-годишна възраст и поне два от следните рискови фактори: продължителност на диабета над 10 години, САН >140 mmHg на фона на антихипертензивна терапия, настоящи пушачи, албуминурия и HDL-С<1 mmol/l.

Средната възраст в изследваната популация е 63 години, 36% са жени, продължителността на диабета – 13.5 години, 66% имат анамнеза за ССЗ. Първичната крайна цел (честота на сърдечносъдова смъртност, МИ или инсулт) се наблюдава при 26.9 на 1 000 участници в групата с canagliflozin и при 31.5 на 1 000 в плацебо-групата (р=0.02).

От вторичните крайни цели ампутации на долен крайник са описани при 6.3 на 1000 пациенто-години на фона на canagliflozin и при 3.4 на 1000 на плацебо (p<0.05). Прогресия на албуминурия се среща при 89.4 на 1000 пациенто-години на терапия с canagliflozin спрямо 128.7 на 1000 на плацебо (p<0.05).

Около 34% от кохортата са включени за първична профилактика (възраст >/=50 години, без анамнеза за ИБС, ССЗ, периферна артериална болест – ПАБ и по-малко от два рискови фактора). Честотата на нежеланите събития е по-висока в групата, включена за вторична профилактика.

В сравнение с плацебо, canagliflozin намалява честотата на първичната крайна цел, на хоспитализациите по повод на СН и прогресията на албуминурията и в двете групи. Броят на ампутациите, обаче, също се увеличава и в двете популации.

Ползите от приложение на canagliflozin по отношение на сърдечносъдовата смъртност и хоспитализациите по повод на СН са по-големи при пациентите с анамнеза за СН – понижение с 39% – в сравнение с тези без СН – понижение с 13%, като последното не достига статистическа значимост.

Дислипидемия

На научните сесии на АСС 2018 бяха оповестени и дългоочакваните резултати от проучването ODYSSEY* (6), които показаха значителни ползи за инхибитора на протромбин субтилизин кексин 9 (PCSK9) – alirocumab (Praluent), с впечатляващите 15% редукция на общата смъртност.

В ODYSSEY са включени 18 924 болни със скорошен остър коронарен синдром (ОКС) и неадекватен контрол на липидните нива, дефинирано като холестерол в липопротените с ниска плътност (LDL-C) >/=1.8 mmol/l, холестерол, който не е в липопротени с висока плътност (non-HDL-C) >/=2.6 mmol/l или аполипопротеин B >/=1.6 mcmol/l. Проследени са 2.8 години.

Преди рандомизация, участниците са лекувани с високоинтензивна статинова терапия с atorvastatin (40 до 80 mg) или rosuvastatin (20 до 40 mg), или максимално поносима доза на един от двата статина за период от две до 16 седмици. Целта на лечението е да се достигнат таргетни стойности на LDL-С между 0.65 и 1.3 mmol/l.

Лечението с alirocumab води до понижение на LDL-С от 2.3 до 0.97 mmol/l за четири седмици. След този период стойностите на LDL-С плавно се повишават, до 1.38 mmol/l на 48-а седмица, което авторите отдават на спиране на статина при някои болни. В плацебо групата LDL-С в края на проследяването е 2.6 mmol/l.

Наблюдава се значително понижение с 15% на риска за смърт от исхемична болест на сърцето (ИБС), за миокарден инфаркт (МИ), исхемичен инсулт или нестабилна ангина пекторис (НАП), налагаща хоспитализация – първичната комбинирана крайна цел – на фона на alirocumab (11.1%) спрямо плацебо (9.5%).

Ползата е за сметка на редукцията на честотата на МИ с 14%, исхемичен инсулт – 27% и НАП – 39%. Рискът за сърдечносъдова или в резултат на ИБС смъртност не се повлиява сигнификантно, но общата смъртност се понижава с 15% – от 4.1% в плацебо групата на 3.5% при приложение на alirocumab. Това прави ODYSSEY първото проучване с PCSK9 инхибитор, което показва полза по отношение на смъртността.

В допълнителен анализ, разделящ кохортата според изходните стойности на LDL-С, при пациентите с изходен LDL >/=2.6 mmol/l се наблюдава не само съществено повлияване на първичната крайна цел и на общата смъртност, но и намаление на смъртността в резултат на ИБС и на сърдечносъдовата смъртност.

Все още достъпът до PCSK9 инхибитори е ограничен, но вероятно силно положителните резултати от ODYSSEY могат да променят този факт. Понижение на смъртните случаи след ОКС с 15% е много голямо постижение – от порядъка на това, което се постига с ацетил салициловата киселина (ASA) в тази популация.

Друг PCSK9 инхибитор – evolocumab (Repatha) – показва сърдечносъдови ползи, независимо от нивото на възпаление, според данни от поданализ на проучването FOURIER* (7).

FOURIER е рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване с 27 564 участници от 40 до 85 години с клинично изявено стабилно атеросклеротично сърдечносъдово заболяване и наличие на допълнителни рискови фактори, с LDL-C >/=1.8 mmol/l или non-HDL-C >/=2.6 mmol/l на фона на оптимизирана антилипемична терапия (atorvastatin поне 20 mg или еквивалентна доза на друг статин, с или без ezetimibe) (8).

Пациентите са рандомизирани на подкожен evolocumab (140 mg на всеки две седмици или 420 mg на всеки четири седмици) или на плацебо и проследени средно 2.2 години. Първична крайна цел е комбинацията от сърдечносъдова смърт, МИ, инсулт, хоспитализация по повод на НАП или коронарна реваскуларизация, а основна вторична крайна цел – комбинацията от сърдечносъдова смърт, МИ или инсулт.

За целта на настоящия анализ, крайните цели са сравнени в подгрупи според изходните нива на високочувствителния С-реактивен протеин (hsCRP) (3 mg/l). Средните изходни нива на hsCRP са 1.7 mg/l в групата с evolocumab и 1.8 mg/l в тази с плацебо. След 48 седмици те се понижават с -0.2 mg/l и в двете рамена.

Относителната редукция на риска за настъпване на първичната крайна цел с evolocumab спрямо плацебо остава постоянна, независимо от изходните нива на hsCRP: с 18% при стойност 3 mg/l, като всички стойности са статистически значими. Абсолютното понижение на риска е, съответно, 1.6, 1.8 и 2.6%.

По-високите стойности на LDL-C на първия месец от лечението са независимо свързани с повишена честота на първичната (с 9%) и вторичната (с 13%) крайни цели, за всяко удвояване на LDL-C (p<0.0001).

За изходните стойности на hsCRP се установява същата зависимост – независима връзка с честотата на крайните цели и всяко удвояване на нивото на hsCRP увеличава риска за настъпване на първичната крайна цел с 9%, а на вторичната – с 13% (p<0.0001).

Изводът на авторите е, че понижението на LDL-C с evolocumab редуцира сърдечносъдовите събития при всички изходни нива на hsCRP, с по-голямо абсолютно понижение на риска при болните с по-високи изходни hsCRP стойности.

Както LDL-C, така и hsCRP са независимо свързани с честотата на МАСЕ. hsCRP остава предиктор на риска дори и при много ниски стойности на LDL-C, постигнати на първия месец от терапията.

Рутинното двукратно приложение на висока доза atorvastatin при пациенти с ОКС и планирана ранна инвазивна стратегия (до седем дни) не намалява честотата на МАСЕ до 30-ия ден, показаха резултатите от SECURE-PCI* (9).

Целта на проучването е да сравни безопасността и ефикасността на две натоварващи дози atorvastatin 80 mg спрямо плацебо преди и 24 часа след планирана инвазивна стратегия при 4191 пациенти с ОКС. След процедурата и двете групи получават atorvastatin 40 mg за още 30 дни, колкото е периода на проследяване.

От изследваната популация 25% са с остър МИ с елевация на ST сегмента (STEMI), 60% – с МИ без елевация на ST сегмента (NSTEMI) и 15% – с НАП. Дългосрочна предшестваща употреба на статин имат 29%.

Лечебната стратегия е перкутанна коронарна интервенция (PCI) при 65% от участниците, аорто-коронарен байпас операция (CABG) при 8% и медикаментозна терапия при 29%.

Първичната крайна цел – честотата на МАСЕ – е 6.2% на фона на статин спрямо 7.1% при плацебо (р=0.27). Смъртността, честотата на МИ, инсулт, тромбоза в стента и стойностите на LDL-C също не се различават съществено между групите.

В групата, в която е проведена PCI, обаче, двукратната натоварваща доза atorvastatin намалява честотата на МАСЕ от 8.2 на 6% (р=0.02) и на МИ от 5.2 на 3.6% (р=0.04). Тъй като стойностите на LDL-C не се различават в двете рамена, най-вероятно ползите в тази подгрупа се дължат на плейотропните ефекти на статините.

Няма описани случаи на рабдомиолиза или чернодробна недостатъчност в групата с натоварваща доза atorvastatin, но има три случаи на рабдомиолиза сред контролите.

Тъй като приложението на натоварваща доза atorvastatin е безопасно и все пак има данни за полза при провеждане на PCI, такава стратегия би била разумна за пациенти с ОКС, при които се преминава към реваскуларизация.

Стабилна исхемична болест на сърцето

Комбинацията от ниска доза rivaroxaban и ацетил салицилова киселина (ASA) намалява честотата на МАСЕ, но увеличава хеморагичните инциденти в сравнение със самостоятелното приложение на ASA, показаха резултатите от проучването COMPASS* (11, 12).

В COMPASS са включени 27 395 души със стабилна атеросклероза, рандомизирани на rivaroxaban 2.5 mg два пъти дневно към ASA (n=9152), на rivaroxaban 5 mg два пъти дневно самостоятелно (n=9117) или на ASA самостоятелно. Средната възраст е 68 години, жените са 23%, 38% са със ЗДТ2.

Включващ критерий е наличие на атеросклероза в поне две съдови територии или наличие на два допълнителни рискови фактора (тютюнопушене, диабет, бъбречна недостатъчност, СН или нелакунарен исхемичен инсулт преди поне един месец).

Първичната крайна цел (сърдечносъдова смърт, МИ или инсулт) се наблюдава с честота: 4.1% в групата с rivaroxaban + ASA, 4.9% в тази с rivaroxaban и 5.5% на фона на ASA (p<0.001 за комбинацията спрямо ASA; p=0.12 за rivaroxaban спрямо ASA).

Общата смъртност и честотата на инсултите също се понижават значително при терапия с rivaroxaban + ASA спрямо самостоятелно приложение на ASA. Епизодите на значимо кървене са по-чести при прием на антикоагулант (с или без антиагрегант) в сравнение с терапията само с антиагрегант. Резултатите остават същите в подгрупите болни с ПАБ и коронарна артериална болест.

Остър коронарен синдром

Ticagrelor не увеличава честотата на значимите хеморагични инциденти спрямо clopidogrel при пациенти със STEMI, третирани с фибринолиза, според данни от проучването TREAT* (13).

TREAT е проведено в 10 държави и включва 3799 участници на възраст под 75 години, със STEMI и лекувани с фибринолиза. Те са рандомизирани на ticagrelor 180 mg възможно най-рано след началото на симптоматиката (и в рамките на 24 часа), последвано от ticagrelor 90 mg два пъти дневно за 12 месеца, или на clopidogrel 300 mg натоварваща доза, след което 75 mg дневно за 12 месеца.

Фибринолизата е проведена средно 2.6 часа след началото на симптомите и в двете групи, а рандомизацията в по-голямата част от случаите е настъпила до 11.5 часа след фибринолизата.

Първичната крайна цел – TIMI значимо кървене до 30-ия ден – се наблюдава с честота около 0.7% и за двете групи. Не се наблюдава разлика между двете рамена и при използване на други дефиниции за значимо кървене. Малките хеморагични инциденти са по-чести на фона на ticagrelor.

По отношение на ефикасността, изследователите планират проследяване до 12-ия месец, тъй като времето до края на първия месец на терапията не е достатъчно, за да се изяви разлика в тази крайна цел.

Приложението на двойна антиагрегантна терапия (ДААТ)за шест месеца след остър коронарен синдром (ОКС) и имплантация на медикамент-излъчващ стент (DES) не променя общата честота на МАСЕ, но увеличава тази на МИ в сравнение с продължителност на ДААТ от поне 12 месеца.

Данните са от проучването SMART-DATE* (14) с 2712 участници, рандомизирани 1:1 на ДААТ за шест месеца или за >/=12 месеца след имплантиране на втора генерация DES (everolimus, zotarolimus, biolimus) по повод ОКС и проследени 18 месеца.

38% от болните са със STEMI, а 31% – с NSTEMI. С многоклонова коронарна болест са 45%, а с интервенция върху ствола (LM) или лявата предна десцендентна артерия (LAD) – 70%. Средният брой имплантирани стентове на пациент е 1.5.

Първичната крайна цел – значими нежелани сърдечносъдови и мозъчносъдови събития (МАССЕ) до 18-ия месец – е съответно 4.7 и 4.2% на фона на 6-месечна и на 12-месечна ДААТ, без да достига статистическа значимост.

Честотата на МИ е 0.8 спрямо 0.2% в полза на дългосрочната ДААТ (р=0.02). Смъртността, тромбозата в стента и хеморагичните инциденти не се различават съществено между групите.

Повече пациенти постъпват в болница с диагноза STEMI в дни с флуктуация в температурата над 10 градуса в сравнение с дните с по-стабилна температура, показаха данните от обсервационно проучване с повече от 30 000 участници с проведена PCI в 45 американски болници за периода 2010-2016 година.

В сравнение със стабилните в температурно отношение дни (дефинирани като разлика между минималната и максималната температура от 0 до 5 градуса), честотата на STEMI нараства с 1.2, 6.9 и 11.1% в дните, в които температурата варира съответно с 5 до 10 градуса, с 10 до 15 градуса и с повече от 15 градуса.

Сърдечна недостатъчност

При пациентите със СН със запазена ФИ на ЛК (СНзФИ), 20% от смъртните случаи се дължат на внезапна смърт, като мъжете и пациентите със ЗД на инсулиново лечение имат по-висок риск за внезапна смърт или абортиран сърдечен арест (АСА).

Данните са от поданализ на проучването TOPCAT*, публикувани в Journal of the American College of Cardiology: Heart Failure (15). Той обхваща 1767 участници със СНзФИ (ФИ >/=45%), проследени за среден период от три години. За този период са регистрирани 385 смъртни случая, от които – 72 (19%) се дължат на внезапна смърт. Внезапна смърт и АСА възникват при 77 болни.

Честотата на внезапна смърт и АСА е по-ниска в групата, рандомизирана на spironolactone, в сравнение с плацебо (двете основни рамена в проучването), макар и да не се достига статистическа значимост.

При сравнение между пациентите с внезапна смърт/АСА и тези с не-внезапна смърт/АСА, в първата група възрастта е по-ниска (70+/-9 спрямо 75+/-9 години), мъжете са повече (68 спрямо 54%), индексът на телесна маса е по-висок (35+/-9 спрямо 32+/-9 kg/m2) и честотата на ЗД е по-голяма (58 спрямо 45%); p</=0.05 за всички сравнения. Независими предсказващи фактори за внезапна смърт/АСА се оказват мъжкият пол и диабетът на лечение с инсулин.

При пациенти със СН, провеждането на сезонна противогрипна ваксина намалява риска за смърт с 50% през грипния сезон и с 20% през останалата част от годината, показаха резултатите от мета-анализ на шест проучвания, проведени в САЩ, Европа и Азия с повече от 78 000 участници със СН (16).

Рискът за грип-асоциирана смъртност е повишен на фона на СН, като тези болни са склонни към грипни усложнения, включително изостряне на СН и вторични инфекции, като пневмония.

В настоящия анализ, освен намаление на смъртността, авторите установяват значително понижение на честотата на сърдечносъдовите хоспитализации с 22%, но не и на общия брой хоспитализации по време на грипния сезон.

Процентът на пациентите със СН, които се ваксинират против грип, обаче, варира значително: от 26 до 86%, въпреки съществуващите препоръки за ваксиниране на всички болни със СН, които нямат противопоказания.

Петгодишно проследяване на пациенти със СН и ЗДТ2 показа, че тези от тях, които приемат ацетилсалицилова киселина (ASA) за първична профилактика, имат по-ниска обща смъртност, но, парадоксално, по-висока честота на нефатален МИ или инсулт, докато честотата на кървене е сходна в двете групи.

Проучването е обсервационно и ретроспективно – 12 534 участници в база данни THIN (The Health Improvement Network) във Великобритания. Условие за включване е възраст над 55 години, без предшестваща анамнеза за МИ, инсулт, ПАБ или предсърдно мъждене (ПМ).

Половината от болните приемат ASA, основно в ниска доза (75 mg). Проследяването е средно 5.2 години, като максимално достига до 16.7 години. Първичната крайна цел – обща смъртност с или без хоспитализация по повод на СН – е с 10% по-ниска в групата с ASA. При тези болни, обаче, рискът за МИ или инсулт е с 50% по-висок.

Ритъмно-проводни нарушения

Apixaban е свързан с по-нисък риск за инсулт, системна емболия, значимо кървене и нетен неблагоприятен краен резултат в сравнение с dabigatran и rivaroxaban при пациенти с неклапно ПМ в мащабен, спонсориран от производителите, анализ (ARISTOPHANES) на подадени в САЩ жалби (17).

Освен това, dabigatran намалява риска за значимо кървене и нетния клиничен изход (инсулт/системна емболия и значимо кървене) в сравнение с rivaroxaban.

Анализирани са данни на 194 532 души с ПМ и поне една подадена жалба за rivaroxaban (53.2%), apixaban (32.6%) или dabigatran (14.2%) между януари 2013 и септември 2015 година, и които нямат жалба срещу перорални антикоагуланти в предшестващите 12 месеца.

Болните на терапия с apixaban са най-възрастни и с най-високи CHA2DS2-VASc и HAS-BLED точкови сборове в сравнение с тези на терапия с останалите не-витамин К (пер)орални антикоагуланти (НОАК). Въпреки това, в първата група честотата на инсулт/системна емболия, значимо кървене и нетния неблагоприятен клиничен изход са най-ниски.

След изравняване на изходните показатели остават 27 096 двойки пациенти за сравнение между apixaban и dabigatran, 62 219 – за сравнение между apixaban и rivaroxaban, и 27 538 – за dabigatran и rivaroxaban.

По отношение на инсулт/системна емболия, apixaban е свързан с по-нисък риск в сравнение както с dabigatran (1.03 спрямо 1.42%; р=0.0003), така и с rivaroxaban (1.21 спрямо 1.42%; р=0.0038), докато между dabigatran и rivaroxaban няма голяма разлика (1.40 спрямо 1.23%; р=0.0792).

Понижената честота на значимо кървене също е в полза на apixaban както спрямо dabigatran (2.68 спрямо 3.30%; р=0.0001), така и спрямо rivaroxaban (3.06 спрямо 5.33%; р<0.0001), а dabigatran понижава големите хеморагични инциденти в сравнение с rivaroxaban (3.28 спрямо 4.76%; р<0.0001). Същият модел се запазва и за нетния клиничен изход.

Проучването, спонсорирано от Bristol-Myers Squibb, е най-голямото сравнение на НОАК. Въпреки това, за потвърждаване на тези резултати са необходими рандомизирани и контролирани изпитвания.

Преносимият кардиовертер-дефибрилатор (wearable cardioverter-defibrillator – WCD) (Zoll LifeVest) показа разочароващи резултати в първото рандомизирано клинично проучване – VEST* (18).

При 2302 пациенти, изписани след МИ с ниска ФИЛК (<35%), LifeVest (Zoll) не понижава съществено честотата на първичната крайна цел от внезапна сърдечна смърт (ВСС) в резултат на камерна аритмия през първите 90 дни.

Не се повлиява също и честотата на сърдечносъдови хоспитализации и общият брой на хоспитализациите. Въпреки това, общата смъртност – вторична крайна цел – е значително намалена при болни, които носят WCD (3.1 спрямо 4.9%; р=0.04).

Записващо ритъма устройство и съответното му приложение, работещи с Apple Watch – KardiaBand Apple Watch – може сравнително достоверно да разграничи епизоди на ПМ от синусов ритъм, но една трета от нарушенията на ритъма остават некласифицирани (19).

KardiaBand Apple Watch (AliveCor KardiaBand, http://www.alivecor.com) записва едноканална ЕКГ за 30 секунди, анализирайки сърдечната честота (СЧ) и ритмичността. Необходимо е само притежателя на гривната да сложи пръста си на определено място за 30 секунди, след което алгоритъмът го известява дали ритъмът е нормален, дали има ПМ или ритъмът не може да се класифицира.

В проучването участват 100 пациенти с ПМ, планирани за електрокардиоверсио (ЕКВ). На всички се дава AliveCor KardiaBand и получават инструкции за използването му. Авторите сравняват автоматичните данни от KardiaBand Apple Watch с тези от стандартна ЕКГ преди и след ЕКВ.

В случаите, когато автоматичният алгоритъм успява да постави диагноза (синусов ритъм или ПМ), чувствителността му за установяване на ПМ е 93%, а специфичността – 84%. Общо 34.9% от записите на часовника остават некласифицирани.

Инвазивна кардиология

При нискорискови пациенти на напреднала възраст честотата на обща смъртност, МИ и инсулт не се различава след транскатетърно (TAVI) или хирургично (SAVR) аортно клапно имплантиране/замяна, показаха данните от петгодишното проследяване в проучването NOTION* (20).

Критерии за включване са възраст поне 70 години с наличие на високостепенна аортна стеноза и очаквана продължителност на живота от поне една година. Участниците са 280, като средният STS (Society of Thoracic Surgery) рисков сбор е 3%. 80% са със STS скор под 4% (нисък риск).

На петата година, първичната крайна цел от обща смъртност, МИ и инсулт е 39.2% в TAVI групата и 35.8% в SAVR групата, без статистически значима разлика. При анализ в подгрупата със STS скор под 4%, резултатите остават същите.

Общата смъртност е идентична в двете рамена – 27.7% – най-ниската до момента смъртност за петгодишен период след TAVI. Самостоятелната честота на МИ и инсулти не показва разлика между групите.

При пациентите след TAVI честотата на аортна регургитация е по-висока, както и необходимостта от имплантиране на кардиостимулатор – 41.8% в сравнение с 8.4% след SAVR до петата година. След поставяне на пейсмейкър се наблюдава тенденция към увеличаване на смъртността, която, обаче, не достига статистическа значимост.

Спешното или неотложно имплантиране на TAVI е възможно и с приемлив клиничен изход. Тази процедура е разумен вариант за селектирана група пациенти с високостепенна аортна стеноза. Данните са от регистъра на STS/ACC за транскатетърна клапна терапия за периода ноември 2011-юни 2016 (21).

От 40 042 TAVI процедури, 3952 (9.9%) са спешни/неотложни при среден STS риск за смъртност 11.8%. Успешно имплантираните клапи при спешните процедури са 92.6% спрямо 93.7% при плановите (р=0.007).

Честотата на значимо или животозастрашаващо кървене, големи съдови усложнения, МИ, инсулт, имплантиране на постоянен кардиостимулатор, конверсия към хирургично аортно клапно протезиране и на паравалвуларна регургитация не се различава между двете групи.

В сравнение с плановите TAVI, спешните/неотложните процедури са с по-висока честота на остра бъбречна увреда или необходимост от хемодиализа (8.2 спрямо 4.2%), 30-дневна (8.7 спрямо 4.3%) и едногодишна смъртност (29.1 спрямо 17.5%).

Не-сърдечна хирургия

Резултатите от проучването MANAGE* показаха, че dabigatran (Pradaxa; Boehringer Ingelheim) може да е от полза за пациенти с миокардна увреда след не-сърдечна хирургия, установена според измерване на тропонин (22).

Миокардната увреда след не-сърдечна хирургия включва клиничен МИ и изолирано исхемично повишение на тропонин в първите 30 дни след хирургичната интервенция. Това състояние се свързва с повишен риск на сърдечносъдови инциденти и смъртност.

НОАК са доказали своята ефективност при болни с повишен тромботичен риск. Известно е, също така, че в периоперативния период те предотвратяват венозната тромбемболия (ВТЕ).

В MANAGE са включени 1750 пациенти над 45-годишна възраст с осъществена не-сърдечна хирургия и данни за миокардна увреда (20% с МИ, а останалите с изолирано исхемично покачване на тропонин). В рамките на 35 дни (средно 5 дни) от развитието на последната те са рандомизирани на dabigatran 110 mg двукратно дневно или на плацебо.

Допълнително, участниците, които до момента не са приемали инхибитор на протонната помпа, са рандомизирани на omeprazole 20 mg дневно или плацебо. Комбинираната първична крайна цел включва съдова смъртност, МИ, не-хеморагичен инсулт, периферна артериална тромбоза, ампутация и симптоматична ВТЕ.

В сравнение с плацебо, dabigatran 110 mg двукратно дневно намалява съществено риска за големи артериални и венозни усложнения от 15 на 11% при проследяване от 16 месеца.

Честотата на големите, животозастрашаващите и тези в критичен орган хеморагични усложнения не нараства, но леките хеморагични епизоди и кървенето от долната част на гастроинтестиналния тракт са повече на фона на терапия с dabigatran.

Други

Жените с нормално артериално налягане (АН) по време на бременността, които кърмят поне шест месеца след раждане, имат по-добри индикатори за сърдечносъдово здраве години по-късно, в сравнение с тези, които не са кърмили. Подобни ползи липсват, обаче, при жени с повишено АН по време на бременността.

Данните са от проучването POUCH* – ретроспективен анализ на база данни, покриваща 16-годишен период, с 678 участнички, чието здравно състояние е оценено между 7-ата и 15-ата година след раждането – АН, холестерол, триглицериди и дебелина интима-медия на каротидната артерия.

Жените са разделени на три групи: такива, които никога не са кърмили (n=157), кърмили по-малко от шест месеца (n=284) и кърмили поне шест месеца (n=133) след раждане. Анализирани са поотделно резултатите при жените с нормотензия или с хипертензия по време на бременността.

В сравнение с кърмилите поне шест месеца, жените, които никога не са кърмили, имат (р<0.05): по-високо АН, по-нисък HDL-С, увеличени триглицериди, по-голям диаметър на каротидната артерия, по-дебела стена на съда (интима-медия).

Тези данни предполагат, че жените могат да намалят сърдечносъдовия си риск, кърмейки поне шест месеца. Точният физиологичен механизъм не е ясен, но вероятна роля играе експресията на окситоцин.

Резултатите от две проучвания показаха наличие на структурни сърдечни изменения и аритмия през по-късните години от живота на професионални футболисти (американски футбол).

В първото от двете изпитвания при елитните футболни играчи се установява 5.5 пъти по-висок риск за ПМ и други аритмии в сравнение с общата популация. Това се установява при скрининг на 460 футболисти на средна възраст 56 години, включващ сърдечносъдова анамнеза, ЕКГ, ехокардиография и кръвни изледвания.

Освен това, спортистите са с 10 пъти по-висок риск за имплантация на пейсмейкър в сравнение с контролите, като в първата група се установява по-ниска сърдечна честота в покой, по-висока честота на атриовентрикуларен блок I степен, удължен QRS интервал и увеличена честота на камерни екстрасистоли.

Във второто проучване колежани в първа година, спортуващи футбол, показват съществени структурни изменения в сърцето, включително разширение на аортния корен, само след един сезон игра. Групата на футболистите (146) е сравнена с контролна група (44) на колежани, които не играят футбол.

доц. д-р Яна СИМОВА

проф. д-р Иво ПЕТРОВ

д-р Ивета ТАШЕВА

д-р Зоран СТАНКОВ

Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център – Университетска болница, София

Използвани съкращения:

FOURIER – Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Patients With Elevated Risk

SECURE-PCI – Statins Evaluation in Coronary Procedures and Revascularization

CANVAS – Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study

COMPASS – Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies

SECURE-PCI – Statins Evaluation in Coronary Procedures and Revascularization

TOPCAT – Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist

VEST – Vest Prevention of Early Sudden Death Trial

NOTION – Nordic Aortic Valve Intervention Trial

MANAGE – Management of Myocardial Injury After Noncardiac Surgery

POUCH – Pregnancy OUtcomes and Community Health

Използвани източници:

1. http://www.acc.org/acc2018?_ga=2.206007255.538438011.1521058671-304193328.1516883070

2. Avila M., Ayub-Ferreira S., Wanderley M. et al. Carvedilol for prevention of chemotherapy related cardiotoxicity. Journal of the American College of Cardiology March 2018 http://www.onlinejacc.org/content/early/2018/03/01/j.jacc.2018.02.049

3. Guglin M., Krischer J., Tamura R. et al. Lisinopril or carvedilol for prevention of trastuzumab induced cardiotoxicity. ACC 2018; Abstract 405-14 http://www.abstractsonline.com/pp8/#!/4496/presentation/41795

4. White W., Saag K., Becker M. et al. Cardiovascular safety of febuxostat or allopurinol in patients with gout. N Engl J Med 2018; 378:1200-1210 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1710895?query=TOC

5. Webster R. A pragmatic trial of a low-dose triple-combination blood pressure lowering pill for initial treatment of hypertension. Presented at: ACC 2018. March 2018. Orlando, FL

6. Schwartz G., Szarek M., Bhatt D. et al. The ODYSSEY Outcomes trial: Alirocumab in patients after acute coronary syndrome-topline results. Presented at: ACC 2018

7. Bohula E., Giugliano R., Leiter L. et al. Inflammatory and cholesterol risk in the FOURIER trial (further cardiovascular outcomes research with PCSK9 inhibition in patients with elevated risk). Circulation March 2018 http://circ.ahajournals.org/content/early/2018/03/10/CIRCULATIONAHA.118.034032

8. Sabatine M., Giugliano R., Keech A. et al. FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;376:1713-1722 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1615664

9. Berwanger O., Santucci E., de Barros e Silva P. et al. on behalf of the SECURE-PCI Investigators. Effect of loading dose of atorvastatin prior to planned percutaneous coronary intervention on major adverse cardiovascular events in acute coronary syndrome: The SECURE-PCI randomized clinical trial. JAMA, March 2018 https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2675023?redirect=true

10. Radholm K., Figtree G., Perkovic V. et al. Canagliflozin and heart failure in type 2 diabetes: results from the CANVAS program (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study). Circulation, March 2018; 137 (14) http://circ.ahajournals.org/content/early/2018/03/10/CIRCULATIONAHA.118.034222

11. Connolly S., Eikelboom J., Bosch J. et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018; 391:205-18 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32458-3/fulltext

12. Anand S., Bosch J., Eikelboom J. et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018; 391:219-29 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32409-1/fulltext?code=lancet-site

13. The writing committee for the TREAT study. Ticagrelor vs clopidogrel after fibrinolytic therapy in patients with ST-elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2018 https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2674889?redirect=true

14. Hahn J., Song Y., Oh J. et al. on behalf of the SMART-DATE Investigators. 6-month versus 12-month or longer dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome (SMART-DATE): a randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2018; 391 (10127):1274-1284 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30493-8/fulltext

15. Vaduganathan M., Claggett B., Chatterjee N. et al. Sudden death in heart failure with preserved ejection fraction: a competing risks analysis from the TOPCAT Trial. JACC: Heart Failure March 2018 http://heartfailure.onlinejacc.org/content/early/2018/03/01/j.jchf.2018.02.014

16. Fukuta H. The effect of influenza vaccination on mortality and hospitalization in patients with heart failure: a meta-analysis. Presented at: ACC 2018

17. Deitelzweig S. Comparison of effectiveness, safety, and the net clinical outcome between difference direct oral anticoagulants in 162,707 nonvalvular atrial fibrillation patients treated in US clinical practice. Presented at: ACC 2018

18. Olgin J. Vest prevention of early sudden death trial (VEST). Presented at: ACC 2018

19. Bumgarner J. Assessing the accuracy of an automated atrial fibrillation detection algorithm using novel smartwatch technology. Presented at: ACC 2018

20. Thyregod H. Five-year outcomes from the all-comers Nordic Aortic Valve Intervention randomized clinical trial in patients with severe aortic valve stenosis. Presented at: ACC 2018

21. Kolte D., Khera S., Vemulapalli S. et al. Outcomes following urgent/emergent transcatheter aortic valve replacement: insights from the STS/ACC TVT Registry. JACC Cardiovasc Interv, March 2018 http://interventions.onlinejacc.org/content/early/2018/03/06/j.jcin.2018.03.002?_ga=2.258679497.2145644769.1527166820-304193328.1516883070

22. Devereux P. The effect of dabigatran in patients suffering myocardial injury after noncardiac surgery. Presented at: ACC 2018