Нови доказателства за прогностичната стойност на амбулаторното мониториране на артериалното налягане



01/06/2018

Установено е, че данните от измерванията на артериалното налягане (АН) извън лекарския кабинет дават по-точна оценка на вариациите на АН през денонощието, сравнено с изследването в лекарския кабинет.

Клиничните ръководства препоръчват измерването на АН извън медицинска среда за потвърждаване на диагнозата АХ, идентифициране на типа АХ, установяване на хипотензивни епизоди и по-прецизно предсказване на сърдечносъдовия риск (1).

За измерване на АН извън кабинета на лекаря може да се използват амбулаторно мониториране на АН (АМАН) - Холтер АН или домашно мониториране на АН (ДМАН). ДМАН включва всекидневни измервания за поне 3-4, а най-добре за седем последователни дни, сутрин и вечер.

АМАН и ДМАН осигуряват до известна степен различна информация за контрола на АН и риска на съответното лице и затова трябва да бъдат разглеждани като допълващи се, а не алтернативни или конкуриращи се методи. Като по-надеждни, по отношение на риска за сърдечносъдови заболявания (ССЗ), се считат данните от АМАН.

Стойността на АМАН, като предиктор на ССЗ бе доказана основно в малки клинични и популационни проучвания. Поради различните дефиниции за крайни цели в тези студии, е трудно съпоставянето на измерванията в лекарски кабинет и тези от АМАН, за значението за развитието на ССЗ и преживяемостта.

В началото на тази година в списание New England Journal of Medicine бяха публикувани данни от голямо мултицентърно проучване, проведено в Испания, което потвърди резултатите от предходните изпитвания, и предостави нови, много по-солидни доказателства за значението на стойностите на АМАН (2).

Изследването показва, че повишените стойности на АН в извънболнични условия имат значимо по-голяма предсказваща стойност за обща и свързана със ССЗ смъртност от измерените в лечебно заведение.

В това проучване се поставя също под въпрос доброкачествения характер на хипертонията на бялата престилка, а маскираната хипертония се явява по-рискова по отношение на смъртността, в сравнение с трайната хипертония.

Анализирани са данни, извлечени от испанския регистър за амбулаторно мониториране на АН и такива, предоставени от 223 първични медицински центъра от всички региони на Испания. Участниците са хора на възраст над 18 години, покриващи критериите за амбулаторно мониториране на АН*.

Включени са 63 910 пациента, изследвани за десет годишен период между 2004 и 2014 година. Анализирана е смъртността в следните подкатегории, разделени според резултатите от АМАН и измерено в клинични условия АН:

- трайна хипертония (високи стойности от клинично измерване и от АМАН)

- хипертония на бялата престилка (повишено АН в лекарския кабинет и нормално от АМАН)

- маскирана хипертония (нормални стойности в кабинета и високи от АМАН)

- нормотония (независимо от модуса на измерване се установяват стойности на АН в референтни граници)

Средният период на проследяване е близо четири и половина години, като за него са починали 3808, от тях при 1295 души причина за смъртта е ССЗ.

Проведеният анализ показва, че повишеното систолно налягане от 24-часовото мониториране е свързано с по-висок риск за смърт по каквато и да е причина: за АМАН - ниво на риск - HR 1.58 (доверителен интервал - CI: 1.56-1.6) за едно стандартно отклонение (SD) повишение на АН срещу HR 1.02 (CI: 1-1.04) за клиничното измерване.

Рискът за смърт при маскираната хипертония е значимо повишен (HR 2.83; 95% CI: 2.12-3.79), сравнено с трайната хипертония (HR 1.80; 95% CI: 1.41-2.31) или хипертонията на бялата престилка (HR 1.79; 95% CI: 1.38-2.32). Посочените зависимости не се влияят от пол, възраст и придружаващи заболявания, и са аналогични също за смъртността от ССЗ.

Това проучване е показателно, не само заради големия брой включени пациенти и продължителния период на проследяване. То дава солидно доказателство за клиничната важност на данните от АМАН.

Също така, вниманието се фокусира върху две състояния - маскираната хипертония и хипертонията на бялата престилка, които често остават без адекватен контрол, но на практика са свързани със значим риск за смърт.

Клинични индикации за амбулаторното измерване на АН с диагностична цел*

- Съмнение за хипертония на бялата престилка - АХ І степен или високо АН, измерено в медицинска среда (от лекар или от медицинска сестра), при пациенти без увреда на таргетни органи (ТО) и при нисък общ сърдечносъдов риск

- Съмнение за маскирана АХ - високо нормално или нормално АН в лекарския кабинет при хора с увреда на ТО или с висок общ сърдечносъдов риск

- Идентифициране на ефекта на бялата престилка върху АН при хипертоници

- Значителна вариабилност в стойностите на АН в лекарския кабинет в рамките на едно или на различни посещения

- Автономна, постурална, постпрандиална или лекарствено-индуцирана хипотония

- Повишено АН в лекарския кабинет или съмнение за пре-еклампсия при бременни

- Потвърждаване на резистентна АХ

Специфични показания за АМАН:

- Изразено несъответствие между АН в лекарския кабинет и домашното АН

- Оценка на нощния спад на АН (dipping статус)

- Съмнение за нощна хипертония или липса на dipping, например при наличие на сънна апнея, хронично бъбречно заболяване или захарен диабет тип 2

- Оценка на вариабилността на АН

Използвани източници:

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines_arterial_hypertension-2013.pdf

2. Banegas J., Ruilope L., de la Sierra A. et al. Relationship between clinic and ambulatory blood-pressure measurements and mortality. N Engl J Med. 2018 Apr 19;378(16):1509-1520 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1712231?query=TOC