Molsidomine предотвратява спазъма на радиалната артерия при коронарни интервенции



01/06/2018

Спазъмът на радиалната артерия (АR) остава едно от най-честите усложнения на радиалния достъп при селективна коронарна артериография (СКАГ) и коронарни интервенции, въпреки провеждането на стандартни методи за профилактика на това усложнение. По литературни данни (1) добавянето на интраартериален molsidomine към verapamil води до сигнификантна редукция на радиалния спазъм.

В група от 236 пациенти, подлежащи на СКАГ в Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център - УМБАЛ, София, установихме, че пероралното приложение на Molsidomin един час преди СКАГ намалява значимо честотата на артериален радиален спазъм в добавка към стандартната профилактика.

Въведение

Радиалният достъп е предпочитан за провеждане на коронарни интервенции. Той намалява продължителността и цената на хоспитализациите, усложненията на пункционното място и подобрява комфорта и удовлетвореността на болните от процедурата.

Радиалният достъп на практика елиминира съдовите хеморагични и нехеморагични усложнения - при трансфеморален достъп такива се наблюдават в 2.8% от случаите, докато при радиална пункция честотата им е 0.3% (р<0.0001) (1).

Данните от метаанализ, обхванал 3224 души от 12 рандомизирани проучвания, показват, че това е валидно за всички усложнения на пункционното място: значим хематом, нужда от хирургична намеса върху съдовете и формиране на артерио-венозни фистули (2).

Спазъмът на AR остава един от основните проблеми при използване на този достъп - наблюдава се при 12% до 22% от болните при липса на профилактика. Предразполагащи фактори за радиален артериален спазъм са: женският пол, артерия с малък калибър, дълга и комплицирана процедура с честа смяна на катетри, по-голям размер интродюсер и недостатъчен опит на оператора.

Общите мерки за предотвратяване на спазъма на АR включват внимателна и чиста артериална пункция, контролирано въвеждане на катетъра в аортата, заедно с водача, и изпълняване на технически по-трудните случаи от по-опитни оператори.

Като медикаментозна протекция най-често се използва verapamil. Медикаментът обичайно се прилага в комбинация с нитроглицерин. Свойствата му на калциев антагонист водят до ефективно намаляване на артериалния спазъм - според Kiemeneij и съавтори, при използване на тази комбинация случаите се редуцират до 8% срещу 22% (p=0.029) без verapamil.

През 2010 Varenne и съавтори (3) публикуваха резултатите от проучването SPASM* - едноцентрово, рандомизирано двойно-сляпо проучване, включващо 1219 болни, съответно разделени в 5 групи според средството, използвано интраартериално за превенция на спазъма - molsidomine 1 mg, verapamil 2.5 mg, verapamil 5 mg, комбинация от molsidomine 1 mg и verapamil 2.5 mg или плацебо.

Спазъм на АR е регистриран при 44 болни (22.2%), получили плацебо. При въвеждане на molsidomine в началото на процедурата се постига сигнификантна редукция на спазъма (13.3%, p=0.02). Подчертано намаляване на честота на спазъм се постига с прилагане на verapamil 2.5 mg (8.3%, p<0.0001) и тя спада допълнително с апликацията на verapamil с molsidomine 4.9%, p<0.0001. Дозата на verapamil (7.9% срещу 8.3%; verapamil 2.5 срещу 5 mg) не повлиява честотата на това усложнение.

Материали и методи

Проучването обхваща периода септември 2016 - февруари 2018 година. Включени са пациенти, хоспитализирани в Отделението по кардиология на Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център - УМБАЛ, София, които са насочени за извършване на планова СКАГ. В групата могат да влязат само болни с планиран радиален достъп.

Случаите с планирана процедура, различна от СКАГ и/или перкутанна коронарна интервенция (PCI), например каротидно стентиране, периферни интервенции, селективна фибринолиза с или без интервенция при инсулт или белодробна тромбемболия, емболизация на съдове и други, или тогава, когато планираният достъп е различен (брахиален, феморален или друг), се изключват от настоящия анализ.

Подходящите пациенти (СКАГ с или без PCI през радиален достъп) се проверяват за изключващи критерии за приложение на вазодилататор: аортна стеноза, артериална хипотония, прием на фосфодиестеразни инхибитори. Болните с остър коронарен синдром и декомпенсирала сърдечна недостатъчност не подлежат на включване в групата.

След направената предварителна селекция, описана по-горе, пациентите се рандомизират на две групи: прием или не на Molsidomin 2 mg две таблетки един час преди началото на инвазивната процудера. При всички болни се използва локална анестезия с подкожна апликация на lidocain 0,1% 1 ml и се провежда стандартната терапия, включваща антикоагулант heparin 5000 UI и verapamil 2.5 mg интра-артериално за превенция на радиален артериален спазъм след канюлиране на AR.

Следи се за появи на спазъм на AR, като се отчитат продължителността на процедурата, големината на използвания катетър, необходимостта от смяна на катетри.

Резултати

За периода 09/2016 - 02/2018 рандомизирахме общо 236 пациента, разпределени 1:1 в две групи по 118. Средна възраст беше 65.1+/-9.6 години. Мъжете бяха 167 (71%), а жените - 69 (29%).

При 148 (63%) от болните се проведе коронарна интервенция, а при останалите 88 (37%) - диагностична СКАГ. Използаваните интродюсери бяха 6F в 185 (78%) от случаите и 5F при 51 (22%).

Спазъм на RA се регистрира при шест болни от контролната група (5.1%) и при четирима от групата с Molsidomin (3.4%), р=0.02.

При направен субанализ на пациентите (общо 10) с реализиран радиален спазъм се обективизира, че радиалният спазъм е по-често срещан при по-млади пациенти (средна възраст 54.3 +/-7.2 спрямо 65.1+/-9.6 години, p<0.001) и при жени (в седем от десетте случаи), като размерът на артериалният интродюсер не влияе сигнификантно на честотата на спазъма.

Заключение

Данните от проведеното проучване показват, че адювантото приложение на Molsidomin преди инвазивна процедура с радиален достъп към стандартната интра-артериална терапия намалява честотата на спазъм на RA. По-голяма честота на радиален спазъм се наблюдава при млади пациенти и при жени. Пероралното приложение на Molsidomin 4 mg преди инвазивна процедура с радиален достъп (когато липсват противопоказания за прием на вазодилататор) при тези групи пациенти може да намали честотата на това усложнение.

доц. д-р Яна Симова1

проф. д-р Иво Петров1

д-р Пламен Станилов1

магистър фармацевт Сава Огнянов2

магистър фармацевт Полина Макавеева3

1Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център - УМБАЛ, София

2Софийски Университет "Св. Климент Охридски"

3УНСС, София

* Акроними на клинични проучвания:

SPASM - Survenue Per Angioplastie d`un Spasme Majeur

Използвани източници:

1. Varenne O., Jegou A., Cohen R. et al. Prevention of Arterial Spasm during Percutaneous Coronary Interventions through Radial Artery. The SPASM study. Catheter Cardiovasc Interv. 2006; 68(2):231-235 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ccd.20812/abstract;jsessionid=491B245CD46131E7A757E06C1196D749.f01t03

2. Slawin J.,Kubler P., Szczepanski A. et al. Radial artery occlusion after percutaneous coronary interventions - an underestimated issue. Postepy Kardiol Interwencyjnej. 2013; 9(4): 353-361 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3927109/

3. Agostoni P., Biondi-Zoccai G., de Benedictis M. et al. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures; Systematic overview and meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2004; 44(2): 349-356 www.sciencedirect.com/science/article/pii/S073510970400871X