Остатъчен риск при пациентите с миокарден инфаркт – данни от реалната клинична практика



01/03/2018

При пациентите с преживян миокарден инфаркт (МИ), рискът за повторен МИ, който не е свързан със стентираната лезия, е два пъти по-висок в сравнение с риска за МИ на третираната лезия.

Следователно, въпреки че при болните с МИ се провежда перкутанна коронарна интервенция (PCI) на коронарната стеноза, определена като „виновна“, в реалната практика повечето случаи на повторен МИ не произлизат от третираната лезия (1).

Остатъчен риск при пациентите, преживели миокарден инфаркт

Всяка година 17.5 милиона души в света умират от сърдечносъдово заболяване, като 7.5 милиона от тези смъртни случаи се дължат на исхемична болест на сърцето (ИБС) (2).

В резултат на по-широкия достъп до PCI и нови фармакологични терапии, смъртността след МИ значително намалява. Въпреки това повторните исхемични инциденти не са рядкост.

В голям шведски национален регистър с близо 100 000 пациенти с преживян първи МИ, само в рамките на първата година от проследяването, при 18.3% се наблюдава втори МИ, инсулт или сърдечносъдова смърт (3).

При тези от участниците, които през първата година не преживяват значим неблагоприятен сърдечносъдов инцидент (МАСЕ), един от пет претърпяват МАСЕ през следващите три години.

Рискът за повторен инцидент се свързва с клинични характеристики като възраст, захарен диабет, предшестващ МИ, инсулт, нестабилна стенокардия, сърдечна недостатъчност (СН), брой на засегнатите коронарни артерии, с приложението на реваскуларизация при първичния инцидент и със степента на повишение на биомаркерите (4).

Повторните исхемични инциденти могат да възникнат върху предишно третирани лезии или върху коронарни сегменти, които са засегнати на ново или са прогресирали. В проспективното клинично проучване PROSPECT* при близо 700 участници са изследвани, с помощта на множество образни методи, различни фактори, свързани с лезиите (5).

В хода на проследяването 132 болни (20.4%) претърпяват исхемичен инцидент, като при приблизително половината от тях инцидентът е свързан с таргетната лезия (ТЛ), докато при останалите е причинен от не-таргетна лезия (НТЛ).

Данни от реалната клинична практика на базата на регистъра SWEDEHEART*

Националният регистър SWEDEHEART включва данни за пациенти с МИ от всички шведски болници. В настоящия анализ са обхванати болните, хоспитализирани с диагноза остър миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента (STEMI) или без ST елевация (NSTEMI) за периода юли 2006-ноември 2014 година (1).

Случаите, при които само един сегмент е третиран по време на първичната PCI, се дефинират като пациенти с идентифицирана ТЛ по време на първичния МИ и са включени в последващия анализ. За да се дефинира събитието повторен МИ, свързан с ТЛ, ТЛ трябва да е била определена по време на индексния МИ и да е третирана по време на повторния МИ.

Повторни МИ с третирана повече от една лезия се включват в групата на ТЛ ре-МИ, при условие че стентираният сегмент при индексното събитие е интервениран отново при повторния МИ.

За да се дефинират втората група събития - повторен МИ, свързан с НТЛ, е необходимо ТГ да е била идентифицирана по време на индексния МИ, но да не бъде измежду третираните лезии при повторния МИ.

В регистъра са идентифицирани 108 615 пациенти, които са включени в проучването. Средният период на проследяване е 3.2 години, като достига максимално до осем години. За този период повторна хоспитализация поради МИ се наблюдава при 11 117 лица (10.2%).

PCI по време на индексния МИ е проведена при 65 976 пациенти, а ТЛ е идентифицирана при 44 332 от тях. В тази група се случват 3 464 повторни МИ, от които 1 243 са свързани с НТЛ, а 655 са свързани с ТЛ. Близо двойно по-високият риск за повторен МИ на НТЛ е наличен още през първата година и персистира до осмата година на проследяването.

Авторите установяват, че в групата с НТЛ повторен МИ е с по-висока честота при мъжете и при по-обширно коронарно артериално засягане по време на първия МИ. Освен това при тях по-често е имплантиран нова генерация медикамент-излъчващ стент (DES) при първата процедура.

Повторните МИ на ТЛ са по-често STEMI а тези на НТЛ - NSTEMI. Тромбоза в стента е наблюдавана с честота 3.7% от случаите с повторен МИ, свързан с ТЛ.

Данни от реалната клинична практика за антиагрегантната терапия след МИ

Отново на базата на анализ на SWEDEHEART се установява, че резултатите при пациенти с NSTEMI или STEMI, лекувани с ticagrelor или с clopidogrel, повторят тези от рандомизираните клинични проучвания, като PLATO* (6): болните, изписани на ticagrelor, имат по-ниска честота на първичната крайна цел (смърт по всякаква причина, повторна хоспитализация поради МИ или инсулт), както и по-ниска самостоятелна честота на смърт по всякаква причина. Това е свързано и с по-висока честота на повторна хоспитализация поради кървене (7).

В този анализ са включени 45 073 участници - всички пациенти в Швеция, хоспитализирани с диагноза STEMI или NSTEMI за периода януари 2010-декември 2013, и изписани живи, на двойна антиагрегантна терапия (ДААТ).

ДААТ включва ацетилсалицилова киселина (ASA) 75 mg и ticagrelor (при 11 954 от пациентите) или clopidogrel (при 33 119). Планираната/назначената при изписване на пациентите продължителност на ДААТ варира - от три до над 12 месеца.

Важно е да се отбележи, че съгласно кратката характеристика, ДААТ с ticagrelor 90 mg е показана единствено при пациенти с ОКС, като се препоръчва лечението да продължи 12 месеца.

Честота на настъпване на първичната крайна цел (смърт, МИ и инсулт) на 24-ия месец е 11.7% в рамото с ticagrelor и 22.3% при лечение с clopidogrel, като разликата между двете групи е статистически значима. Смъртността е 5.8% при пациентите на ticagrelor спрямо 12.9% при тези на clopidogrel, отново със сигнификантна разлика.

Съответните цифри за МИ са 6.1 спрямо 10.8%, а за инсулт - 1.8 спрямо 3.8%, като и в двата случая резултатите са на границата за достигане на статистическа значимост. Хоспитализациите по повод на кървене са по-чести на фона на ticagrelor (5.5%) в сравнение с clopidogrel (5.2%).

Общите резултати остават в полза на ticagrelor при провеждане на подгрупови анализи според типа на МИ (STEMI или NSTEMI) и според това дали е била проведена или не PCI.

Интересно е да се спомене, че резултатите, които в този случай са анализирани след двугодишно проследяване, повтарят данните от междинния анализ на първата година след МИ и след 12 месеца прием на ДААТ.

Това може да означава, че ticagrelor притежава потенциални дългосрочни ефекти, различни от антитромботичните му качества, като например възстановяване на ендотелната функция или тъканната перфузия.

Как да се справим с остатъчния риск късно след МИ?

Когато периодът на ДААТ след остър коронарен синдром (12 месеца) изтече (8) и реимбурсирането на ticagrelor в доза 90 mg два пъти дневно спре, тогава идва въпросът как да намалим остатъчния риск на пациента за нов коронарен инцидент.

Отговор дават резултатите от проучването PEGASUS-TIMI 54* (9), което включва 21 162 участници с анамнеза за МИ от една до три години преди включване, и на терапия с ниска доза ASA.

Всички болни имат поне един допълнителен рисков фактор като напреднала възраст (>/=65 години), диабет на терапия, втори предшестващ МИ, ангиографски документирана многоклонова коронарна болест или ХБЗ с eGFR <60 ml/min/1.73 m2, което не е в крайна фаза.

В PEGASUS-TIMI 54 пациентите са рандомизирани на ticagrelor 90 mg два пъти дневно, ticagrelor 60 mg два пъти дневно или на плацебо и получават към терапията ниска доза ASA. Първичната крайна цел в проучването е повлияването на комбинираната честота на сърдечносъдова смърт, МИ или инсулт.

Резултатите показват, че честотата на настъпване на първичния комбиниран проследяван показател за ефикасност намалява значимо на фона на терапия и с двете дози ticagrelor спрямо плацебо на 36-ия месец от проследяването (в проучването пациентите са проследени за период от средно 33 месеца) - 7.8% в групата с ticagrelor 60 mg и 7.9% в групата с ticagrelor 90 mg спрямо 9% на фона на плацебо (съответно p=0.004 и p=0.008).

Общата смъртност е сходна между трите групи. Честотата на ТIMI значително кървене е сигнификантно по-висока на фона на ticagrelor в сравнение с плацебо, но фаталните и интракраниалните кръвоизливи не са сигнификатно повече в групите на ticagrelor спрямо плацебо групата. Двете дози на ticagrelor показват сходен профил на ефикасност, но дозата от 60 mg демонстрира по-добър профил на безопасност.

Поради тази причина само ticagrelor 60 mg (в комбинация с ацетилсалицилова киселина) е показан за предпазване от атеротромботични инциденти при възрастни пациенти с анамнеза за МИ и висок риск за развитие на атеротромботично събитие.

Изводите за клиничната практика:

- Рискът за повторен МИ, произлизащ от лезия, която преди това не е била третирана (не-таргетна), е повече от два пъти по-висок от риска за реинфаркт върху третираната лезия при пациентите с преживян МИ и проведена PCI

- По-доброто разбиране на дългосрочната прогресия на заболяването и на това дали реинфарктите се случват върху стентирани или нови/прогресиращи лезии, може съществено да повлияе решенията за типа и продължителността на лечението след преживян МИ

- При пациенти с преживян МИ преди повече от една година и висок риск за атеротромботично събитие, ticagrelor 2 х 60 mg (в комбинация с ASA) значимо понижава риска за МАСЕ (сърдечносъдова смърт, МИ или инсулт) (спрямо монотерапия с ASA) на третата година от проследяването.

Доц. д-р Яна Симова, д-р Ивета Ташева, доц. д-р Иво Петров

Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център - Университетска болница, София

Тази статия се издава със съдействието на АстраЗенека (BUL-FEB18-CV-01-ART)

* Използвани съкращения:

PROSPECT - Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree

SWEDEHEART - Swedish Web System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies

PLATO - PLATelet inhibition and patient outcomes

Използвани източници:

1. Varenhorst C., Hasvold P., Johansson S. et al. Culprit and nonculprit recurrent ischemic events in patients with myocardial infarction: Data from SWEDEHEART (Swedish Web System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies). J Am Heart Assoc. January 2018;7 http://jaha.ahajournals.org/content/7/1/e007174

2. Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2014. World Health Organization; 2014

3. Jernberg T., Hasvold P., Henriksson M. et al. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. Eur Heart J. 2015;36:1163-1170 https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/19/1163/2293202

4. Eagle K., Lim M., Dabbous O. et al. GRACE Investigators. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. JAMA. 2004;291:2727-2733 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/198895

5. Stone G., Maehara A., Lansky A. et al. PROSPECT Investigators. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2011;364:226-235 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1002358

6. Wallentin L., Becker R., Budaj A. et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361:1045-1057 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0904327

7. Sahle’n A., Varenhorst C., Lagerqvist B. et al. Outcomes in patients treated with ticagrelor or clopidogrel after acute myocardial infarction: experiences from SWEDEHEART registry. Eur Heart J. 2016 Nov 21;37(44):3335-3342 https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/44/3335/2733196

8. Ibanez B., James S., Agewall S. et al. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2018; 39 (2):119.177 https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehx393

9. Bonaca M., Bhatt D., Cohen M. et al., on behalf of the PEGASUS-TIMI 54 steering committee and investigators. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015; 372:1791-1800 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1500857