Кое артериално налягане е високо и други новости от научните сесии на Американската сърдечна асоциация



01/03/2018

Според новото американско ръководство за превенция, установяване, оценка и лечение на повишено артериално налягане (АН), сега на почти половината от населението на САЩ над 18-годишна възраст ще бъде поставена диагноза артериална хипертония (АХ) и ще трябва да се приложи съответното лечение.

Това беше една от най-дискутираните теми, допълнена от още много данни от завършили клинични проучвания, по време на годишните научни сесии на Американската сърдечна асоциация (АНА) през ноември 2017 (1).

Превенция

Комбинацията от DASH диета и ограничен прием на натрий води до значително понижение на стойностите на АН при възрастни с пре-хипертония, АХ I степен и систолно АН (САН) >150 mmHg, показаха резултатите от проучването DASH-Sodium, представени на научните сесии и публикувани в Journal of the American College of Cardiology (2).

Рандомизирани са 412 души на DASH или на контролна диета, на средна възраст 48 години, 57% жени, 57% от негроидната раса и със средни стойности на АН 135/86 mmHg. На всички участници, независимо от диетата, се дава храна с три различни нива на Na (50, 100 и 150 mmol дневно на 2100 kcal) за четири седмици, разделени от пет-дневни почивки. Групата е разделена според изходните стойности на САН: /=150 mmHg.

Резултатите показват, че намаляването на Na в храната е свързано с понижение на САН, съответно -3.20, -8.56, -8.99 и -7.04 mmHg, според изходните стойности на САН в групата на контролна диета.

На фона на DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), редукцията на САН е съответно: -4.5, -4.3, -4.7 и -10.6 mmHg. Комбинираният ефект на DASH и ограничен прием на натрий спрямо контролна диета без ограничение на Na върху САН е, съответно, -5.3, -7.5, -9.7 и -20.8 mmHg.

Режимът DASH залага на разнообразна лека храна – включва пълнозърнести продукти, плодове, зеленчуци, ядки, бобови култури, нискокалорични млечни изделия, риба и пилешко месо.

Прави впечатление изразеното понижение на САН при комбинация на DASH с ограничен прием на натриев хлорид, особено при пациенти с изходно САН >/=150 mmHg.

Болните с изразен отговор на лечението с canakinumab (Ilaris, Novartis) имат най-голяма полза от тази терапия, според данни от поданализ на CANTOS*, публикувани в списание Lancet (3).

Авторите доказват, че степента на редукция на високочувствителния С-реактивен протеин (hs-CRP) след еднократна доза от медикамента идентифицира пациентите, при които значимите нежелани сърдечносъдови събития (МАСЕ) се понижават в най-голяма степен.

CANTOS включва 10 061 участници с преживян миокарден инфаркт (МИ) и повишени нива на hsCRP, рандомизирани на canakinumab (човешко моноклонално антитяло, таргетиращо възпалителните вериги и по-конкретно – интерлевкин бета) 50, 150 или 300 mg на всеки три месеца или на плацебо.

Поданализът показва, че пациентите, постигнали концентрация на hsCRP <2 mg/l след първото приложение на антитялото, имат 25% по-ниска честота на МИ, инсулт и сърдечносъдова смъртност спрямо контролната група.

В същата група се отчита и понижение на сърдечносъдовата (с 31%) и на общата (с 31%) смъртност. В случаите, когато hsCRP остава >/=2 mg/l на фона на терапия, обаче, рискът за МАСЕ не се понижава.

Възможността да оценим кои пациенти отговарят на терапия с canakinumab е от значение, тъй като медикаментът е скъп. Към момента hs-CRP не се измерва рутинно при болните след МИ.

CANTOS повдига въпросите дали няма да е от полза определянето на hsCRP в тази популация, до какво ниво трябва да се стремим да го понижим и кои са групите с очаквана най-голяма полза от това.

Антихипертензивна терапия

Една от най-дискутираните теми по време на Научните сесии на АНА 2017 беше новото американско ръководство за превенция, установяване, оценка и лечение на повишено АН. Основните моменти в него представяме накратко тук:

АН се категоризира като нормално (<120/<80 mmHg), повишено АН (120-129//=140/>/=90 mmHg). Използва се средна стойност от поне две измервания, получени при поне два прегледа. Препоръчва се използване на амбулаторно и самостоятелно мониториране на АН за потвърждаване на диагнозата АХ и титриране на антихипертензивните медикаменти.

Съответстващи стойности на АН, според мястото и начина на измерване, са: в лекарски кабинет – 140/90 mmHg, домашно мониториране – 135/85 mmHg, амбулаторно мониториране на АН (АМАН) (Холтер АН) дневни стойности – 135/85 mmHg, АМАН нощни стойности – 120/70 mmHg, АМАН средно за 24 часа – 130/80 mmHg.

При наличие на САН >130, но 80, но <100 mmHg при липса на лечение, се препоръчва скрининг за „хипертония на бялата престилка“ с помощта на АМАН или домашно мониториране на АН.

За един 45-годишен човек без АХ рискът да развие хипертония през следващите 40 години е 86% за европеидната раса и 93% за негроидната раса. Рискът за сърдечносъдово заболяване (ССЗ) нараства прогресивно за стойности на САН от 180 mmHg, и за ДАН от нива 105 mmHg.

Повишението на САН с 20 mmHg и на ДАН с 10 mmHg удвоява риска за смърт от инсулт, сърдечно заболяване или друго съдово заболяване.

Основните изследвания, които трябва да се направят при първична хипертония, са пълна кръвна картина, кръвна глюкоза на гладно, основни биохимични изследвания, тиреоид стимулиращ хормон, анализ на урина, електрокардиограма (ЕКГ) и по възможност: ехокардиография (ЕхоКГ), пикочна киселина и съотношение на албумин към креатинин в урината.

Скрининг за вторична хипертония е необходим при новопоявила се или неконтролирана АХ, включително медикаментозно-резистентна хипертония (поне три медикамента), внезапно начало, възраст <30 години, изразено увреждане на таргетни органи – мозъчносъдова болест, ретинопатия, левокамерна (ЛК) хипертрофия, сърдечна недостатъчност (СН) при запазена или понижена фракция на изтласкване (ФИ) на ЛК, исхемична болест на сърцето (ИБС), хронично бъбречно заболяване (ХБЗ), периферна артериална болест (ПАБ) или албуминурия, или при изява на диастолна хипертония в напреднала възраст, или наличие на непровокирана или изразена хипокалиемия.

Скринингът включва изследване за ХБЗ, реноваскуларно засягане, първичен алдостеронизъм, обструктивна сънна апнея, лекарствено-индуцирана хипертония (нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), стероиди/андрогени, деконгестанти, кофеин, моноаминни оксидазни инхибитори) и алкохол-индуцирана хипертония.

При наличие на по-специфични клинични характеристики се препоръчва скрининг за по-редки причини за вторична хипертония, като феохромоцитом, синдром на Къшинг, вродена адренална хиперплазия, хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм и коарктация на аортата.

Нефармакологичните интервенции за понижение на АН включват: редукция на тегло при надмормено тегло или обезитет, ограничаване на приема на натрий, добавка на калий към диетата, повишаване на физическата активност, ограничаване на приема на алкохол до две стандартни алкохолни единици дневно за мъжете и до една единица за жените. Обичайните ефекти на промяната в начина на живот са 4-5 mmHg понижение на САН и 2-4 mmHg на ДАН.

Приложение на антихипертензивна терапия се препоръчва за вторична профилактика на сърдечносъдови инциденти при:

– пациенти с известно ССЗ и САН >/=130 mmHg или ДАН >/=80 mmHg

– за първична профилактика при липса на анамнеза на ССЗ и оценен 10-годишен риск за атеросклеротично ССЗ >/=10% при САН >/=130 mmHg или ДАН >/=80 mmHg

– За първична профилактика при липса на анамнеза за ССЗ и оценен 10-годишен риск за атеросклеротично ССЗ /=140 mmHg или ДАН >/=90 mmHg

Прицелните стойности за АН са 10% за 10 години) се комбинират нефармакологичната и медикаментозната терапия и след един месец се оценява ефекта върху АН.

При пациенти с АХ II степен се прилага нефармакологична терапия и два антихипертензивни медикамента с оценка на ефекта в рамките на един месец. При много високо АН (>/=160 mmHg за САН и >/=100 mmHg за ДАН) се налага моментално иницииране на терапия със стриктно мониториране и титриране на дозите.

Предпочитаният диуретик е chlorthalidone (12.5-25 mg), поради дългия му полуживот и доказаното понижение на риска за ССЗ. Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензин (ACEi), ангиотензин-рецепторните блокери (ARB) и директните ренинови инхибитори не бива да се използват в комбинация.

ACEi и ARB увеличават риска за хиперкалиемия на фона на ХБЗ и при едновременна употреба на калий-съхраняващи диуретици. Те не бива да се използват по време на бременност.

Дихидропиридиновите блокери на калциевите канали (ССВ) могат да причинят периферни отоци, а недихидропиридиновите – брадикардия и сърдечен блок и трябва да се избягват при СН с понижена ФИ на ЛК.

Бримковите диуретици се предпочитат при СН и при скорост на гломерулната филтрация (GFR) <30 ml/min. Amiloride и triamterene могат да се използват с тиазидни диуретици при нисък серумен калий, но трябва да се избягват при GFR <45 ml/min. Spironolactone и eplerenone са предпочитани медикаменти при лечение на първичен алдостеронизъм и при резистентна хипертония.

Бета-блокерите (ВВ) не са терапия на първи избор при АХ, освен при съпътстващи ИБС или СН с понижена ФИ на ЛК. Трябва да се избягва внезапното спиране на ВВ. Bisoprolol и metoprolol succinate се препоръчват при наличие на АХ на фона на СН с понижена ФИ, а bisoprolol – при съпътстващо бронхоспастично заболяване на дихателните пътища. ВВ с едновременна алфа и бета рецепторна активност са показани за приложение при СН с редуцирана ФИ.

Алфа-1 блокерите са свързани с ортостатична хипотония. Те могат да се използват при мъже със симптоми на доброкачествена хиперплазия на простатата. Централно действащите алфа-1 агонисти трябва да се избягват, поради наличието на странични ефекти. Директно действащите вазодилататори се свързват с водно-солева задръжка и трябва да се използват с диуретик и ВВ.

Началната терапия при АХ I степен включва тиазиден диуретик, ССВ, ACEi или ARB. При АХ II степен и АН с 20/10 mmHg над таргетното, трябва да се инициира комбинирана терапия с два антихипертензивни медикамента на първа линия. Придържането към терапията се увеличава при използване на комбинирана терапия в една таблетка и еднократен дневен прием.

При 10-годишен риск за ССЗ >10% препоръчваните прицелни стойности на АН са <130/80 mmHg. При пациенти с ИБС, преживян МИ, стабилна стенокардия и СН с понижена ФИ на ЛК трябва първо да се следват стандартните препоръки за лечение, след което при необходимост да се добавят допълнителни медикаменти за контрол на АН.

Наличието на симптоми на обемно обременяване на фона на СН със запазена ФИ на ЛК налагат включването на диуретици за контрол на АН, следвани от ACEi или ARB и ВВ с титриране до САН <130 mmHg. Лечението на АХ с ARB може да е от полза за предотвратяване на рецидиви на предсърдно мъждене (ПМ).

При хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) таргетните стойности на АН трябва да са <130/80 mmHg. На фона на ХБЗ трети или по-напреднал стадий или на първи и втори стадий с албуминурия, е уместно лечение с ACEi (или ARB при непоносимост) за забавяне на прогресията на бъбречното заболяване.

При остра интракраниална хеморагия със САН >220 mmHg, САН трябва да се понижи чрез интравенозна инфузия на медикаменти и стриктно мониториране на АН, но не до стойности <140 mmHg.

На фона на остър исхемичен инсулт, АН трябва плавно да се понижи <185/110 mmHg преди инициирането на тромболитична терапия и да се поддържа <180/105 mmHg за поне 24 часа след такава терапия.

В случаите, когато не се провежда реперфузионна терапия (тромболитична или ендоваскуларна) и АН е >/=220/120 mmHg, ползите от неговото понижение не са ясни, но вероятно е разумно АН да се понижи с 15% в рамките на първите 24 часа след началото на инсулта.

Инициирането или рестартирането на антихипертензивна терапия, обаче, през първите 48-72 часа от исхемичен инсулт при АН <220/120 mmHg не е ефективно.

Вторичната профилактика след инсулт или транзиторна исхемична атака (ТИА) трябва да започне с рестартирането на антихипертензивната терапия след първите няколко дни от инцидента. Използването на ACEi или ARB с тиазиден диуретик е от полза.

За пациенти, които до момента не са приемали антихипертензивна терапия, няма доказателства за ползи, ако АН е <140/90 mmHg. При по-високи стойности трябва да се инициира терапия с таргетни нива <130/80 mmHg след инсулт, ТИА или лакунарен инсулт.

При пациенти със захарен диабет тип 2 (ЗДТ2) и АХ антихипертензивна терапия трябва да се инициира при АН >/=130/80 mmHg с прицелни стойности <130/80 mmHg. Ефективни и полезни са всички класове медикаменти на първа линия (диуретици, ACEi, ARB и ССВ). При наличие на албуминурия трябва да се предпочитат ACEi и ARB.

Наличието на метаболитен синдром (МетС) изисква промяна на начина на живот с цел подобряване на инсулиновата чувствителност – промяна на диетата, редукция на тегло и физическа активност. Оптималната антихипертензивна терапия на фона на МетС не е определена. ВВ трябва да се избягват, освен при съпътстваща ИБС.

За хора в напреднала възраст (над 65 години) с хипертония, множество коморбидности и/или лимитирана продължителност на живота, решението за интензитета и избора на антихипертензивна терапия трябва да обедини клиничната оценка, предпочитанията на болния и екипен подход за оценка на рисковете и ползите. Понижението на АН в тази възраст може да предотврати изявата на когнитивни нарушения и деменция.

В резултат на новата класификация на стойностите на АН, сега почти половината от населението на САЩ над 18-годишна възраст (45.6%) трябва да бъдат приемани като хипертоници, в сравнение с 31.9% при предишните препоръки.

Бариатричната хирургия може да помогне на хората със затлъстяване да намалят броя на антихипертензивните си медикаменти, показаха резултатите от малко рандомизирано проучване – GATEWAY*, представено на Научните сесии на АНА и публикувано в списание Circulation (5).

Участниците са 96, с индекс на телесна маса (BMI) от 30 до 40 kg/m2 и на терапия с поне два антихипертензивни медикамента. Те са рандомизирани на лапароскопска стомашен-байпас хирургия (Roux-en-Y) с медикаментозна терапия или само на медикаментозно лечение.

Средната възраст на участниците е 44 години, 70% са жени. Изключени са пациенти с АН >/=180/120 mmHg, ХБЗ и ЗД. Антихипертензивната терапия включва ACEi или ARB с ССВ като първи избор, следвани при необходимост от тиазиден диуретик, след което от spironolactone или clonidine.

Първичната крайна цел – контролиране на АН (<140/90 mmHg), с редукция на поне 30% от общия брой антихипертензивни медикаменти – се постига при 41 от болните със стомашен-байпас и само при шест от тези на медикаментозно лечение, съответно 84% и 13% (p<0.001).

Заслужава да се отбележи, че при 51% от хирургичните случаи се наблюдава ремисия на АХ, т.е. АН, измерено в лекарски кабинет, под 140/90 mmHg в края на първата година без антихипертензивна терапия, което не се наблюдава при нито един участник в контролната група.

Освен това 11 пациенти от хирургичната група (22.4%) постигат по-амбициозните таргетни стойности на САН <120 mmHg без антихипертензивна терапия, в сравнение с нито един от контролната група. Първичната крайна цел при САН <120 mmHg и намаление на броя на медикаментите с поне 30% се постига при 33% от оперираните болни и 9% от контролите, относително понижение на риска 3.8 пъти (р=0.005).

Както се очаква, BMI при проследяване (една година) е по-нисък в групата с бариатрична хирургия, в сравнение с контролната група: 26.8 и 36.3 kg/m2, съответно. Това, обаче, не може да се приеме като основна причина за ремисия на АХ, тъй като повечето от участниците в бариатричната група постигат първичната крайна цел още през първия постоперативен месец.

Това означава, че други фактори, освен редукцията на тегло, водят до намаляване на АН. Вероятно това са метаболитните промени, настъпващи след бариатрична хирургия, като подобрение на гликемията на гладно, гликирания хемоглобин, холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL-C), триглицеридите (ТГ), инсулиновата резистентност, бъбречната функция, симпатиковия тонус и hs-CRP.

Към момента бариатричната хирургия не може да бъде препоръчана за контролиране на АХ при пациенти с BMI 30 до <35 kg/m2. Хирургичната намеса с цел метаболитно подобрение е показана за хората с по-висок BMI. Но в бъдеще е възможно затлъстелите лица с резистентна АХ да станат обект на бариатрична хирургия.

Дислипидемия

Пациентите с периферна артериална болест (ПАБ) и тези с преживян МИ (особено ако е в рамките на две години, с повече от един МИ или на фона на многоклонова коронарна болест) имат особено голяма полза от лечение с инхибитора на пропротеин-конвертаза субтилизин кексин тип 9 (PCSK9) evolocumab (Repatha, Amgen), според два нови поданализа на проучването FOURIER*.

Във FOURIER, добавянето на evolocumab към високо-интензивна статинова терапия при пациенти със стабилна форма на атеросклеротично ССЗ намалява риска за сърдечносъдова смъртност, МИ, инсулт, хоспитализация по повод на нестабилна стенокардия или коронарна реваскуларизация (първичната крайна цел) с 15% в сравнение с плацебо. Редукцията е за сметка на нефаталните събития, без да се повлиява сърдечносъдовата смъртност.

Поданализът за ПАБ е публикуван в списание Circulation (6). Той включва 3 642 от участниците във FOURIER, всички със симптомна ПАБ. Evolocumab понижава първичната крайна цел много по-изразено при пациентите с ПАБ: абсолютна редукция на риска с 3.5% и брой хора (NNT – number needed to treat), необходимо да бъдат лекувани за 2.5 години, за да се предотврати едно МАСЕ (значимо нежелано сърдечносъдово събитие) 29, в сравнение с групата без ПАБ: абсолютно намаление на риска 1.4%, NNT 72.

22 351 от участниците във FOURIER са с предшестващ МИ. Ако МИ е в рамките на две години от включването, абсолютният риск за МАСЕ се понижава с 1.9%, NNT 35 за evolocumab спрямо плацебо, докато, ако МИ е преди повече от две години, рискът намалява с 1%, NNT 101.

При пациенти с два или повече МИ редукцията на абсолютния риск е с 2.6%, NNT 38 за evolocumab спрямо плацебо, а за тези с един преживян МИ: 1.6% и NNT 60, съответно.

За болните с предшестващ МИ на фона на многоклонова коронарна болест риска намалява с 3.4%, NNT 29 за evolocumab спрямо плацебо, а за тези с МИ без многоклонова коронарна болест – 1.3% и NNT 78, съответно.

Поне 63% от популацията на FOURIER имат най-малко един рисков фактор (скорошен МИ, два или повече МИ или многоклонова коронарна болест), което означава, че evolocumab би допринесъл за 2% абсолютно понижение на риска за две години. Екстраполирайки за пет години, рискът би се понижил с 5% при NNT около 20.

Проучването REAL-CAD показа, че приложението на висока доза pitivastatin 4 mg дневно превъзхожда ниската доза pitivastatin 1 mg дневно по отношение на редукцията на МАСЕ при пациенти с известна ИБС.

REAL-CVD е проведено в Япония, където на високата и ниската доза pitivastatin (съответстващи на 20 mg и 5 mg atorvastatin) са рандомизирани 13 054 участници. Дизайнът има run-in период (времето преди рандомизацията) от един месец на терапия с pitivastatin 1 mg и включващ критерии е в края на run-in периода стойностите на LDL-C да са <3.1 mmol/l.

Средната възраст в групата е 68 години и 17% са жени. Проследяването е близо четири години. Първичната крайна цел – сърдечносъдова смъртност, МИ, исхемичен инсулт и нестабилна стенокардия – се наблюдава с честота 4.3% на фона на висока доза pitivastatin в сравнение с 5.4% на ниска доза; съотношение на риска – HR 0.81, 95% доверителен интервал – ДИ 0.69-0.95 (р=0.01).

NNT за пет години за предотвратяване на един МАСЕ е 63. От отделните компоненти на първичната крайна цел сърдечносъдовата смъртност и исхемичния инсулт не се повлияват съществено, докато честотата на МИ намалява значително при интензивна статинова терапия.

При анализ на вторичните крайни цели се установява, че терапията с pitivastatin 4 mg в сравнение с тази с pitivastatin 1 mg: понижава комбинираната честота на първичната крайна цел и коронарни реваскуларизации, редуцира самостоятелно броя на коронарните реваскуларизации, намалява стойностите на LDL-C, повишава нивата на холестерола в липопротеините с висока плътност (HDL-C) и понижава плазмената концентрация на hs-CRP.

Мускулни оплаквания се срещат по-често на фона на високоинтензивна статинова терапия, но честотата на новопоявил се диабет не се различава между групите.

Антикоагулантна терапия

Рутинното продължаване на (пер)оралната антикоагулантна терапия (ОАК) с не-ВКА (НОАК) по време на перипроцедурния период не е по-добро от прекъсването на НОАК за намаляване на честота на хематоми на имплантационното място при пациенти с висок CHA2DS2-VASC** точков сбор, подлежащи на електрофизиологични процедури, показаха резултатите от проучването BRUISE CONTROL-2*.

662 участници, планирани за електрофизиологична процедура с имплантиране на устройство, са рандомизирани да прекъснат или да продължат без прекъсване терапията с НОАК в перипроцедурния период.

В първата група НОАК се спира два дни преди процедурата за apixaban и rivaroxaban, и според гломерулната филтрация за dabigatran. Приемът и на трите медикамента се възобновява отново най-рано 24 часа след имплантацията. Във втората група НОАК не се спира, като преди процедурата се приема сутрешната доза.

Проследяването е по време на хоспитализацията. Средната възраст в групата е 74 години, 28% са жени, средният CHA2DS2-VASC е 3.9, 17% от участниците приемат и ацетил салицилова киселина (ASA).

Първичната крайна цел – клинично значим хематом – се наблюдава с еднаква честота в двете групи – 2.1%. Проучването е преустановено преждевременно, поради липса на резултат.

Не се различава също честота на хематомите, изискващи удължаване на хоспитализацията, прекъсване на антикоагулантната терапия или ре-операция. Вторичните крайни цели – всякакъв вид хематом, значим перикарден излив или тампонада и инсулт – се срещат еднакво често в двете рамена.

Краткото прекъсване на терапията с dabigatran (1-2 дози) е свързана с по-малко епизоди на кървене в сравнение с непрекъснатия прием на warfarin при пациенти, подложени на катетърна аблация на ПМ, показаха резултатите от проучването ABRIDGE-J*.

500 участници с пароксизмално или персистиращо не-клапно ПМ са рандомизирани в посочените две групи. В групата с dabigatran една до две дози се пропускат преди процедурата, а в тази с warfarin INR се поддържа между 2 и 3 при възраст под 70 години и между 1.6 и 2.6 за по-възрастните лица. Ако интервалът между спирането на dabigatran и процедурата се удължи повече от 24 часа, се препоръчва включване на хепарин (използвано е при 31%).

Проследяването е една година, средната възраст – 64 години, жените са 25%. Първичната крайна цел (клинично значимо кървене до третия месец) е с честота 1.4% на фона на dabigatran спрямо 5% на фона на warfarin (p=0.032). Хематоми на пункционното място са съответно 0% и 1.4%. Мозъчносъдови инциденти се наблюдават с честота 0% и 0.5%, съответно.

Известно е, че dabigatran води до по-малко кървене в сравнение с warfarin при болни с не-клапно ПМ, но резултатите от цитираното проучване показват безопасността на аблационните процедури на фона на терапия с dabigatran. За момента все още не е ясно, дали прекъсването на приема е по-добро от непрекъснато лечение с dabigatran в тази клинична ситуация.

Резултатите от проучването COMPASS*, които бяха публикувани и в New England Journal of Medicine (8), показват, че комбинираната терапия с ниска доза rivaroxaban + ASA е свързана с по-ниска честота на МАСЕ, но повече хеморагични инциденти, в сравнение със самостоятелното приложение на ASA при пациенти със стабилна атеросклероза.

Участниците са 27 395, разпределени в три равностойни групи: rivaroxaban 2.5 mg два пъти дневно с ASA, спрямо rivaroxaban самостоятелно, спрямо ASA самостоятелно. Проследяването е 23 месеца, средната възраст е 68 години, 23% са жени, 38% имат диабет.

Първичната крайна цел (сърдечносъдова смърт, МИ или инсулт) настъпва с честота 4.1% на фона на rivaroxaban с ASA, спрямо 4.9% за rivaroxaban самостоятелно и 5.4% за ASA самостоятелно (p<0.001 за rivaroxaban + ASA спрямо ASA; p=0.12 за rivaroxaban спрямо ASA).

Честотата на обща смъртност и на инсултите е по-ниска в групата с комбинирана терапия спрямо самостоятелен прием на ASA, без разлика между двете форми на самостоятелна терапия. Големите епизоди на кървене са 3.1% за комбинацията, 2.8% за rivaroxaban и 1.9% за ASA (p<0.001 за двете сравнение между комбинирана и самостоятелна терапия).

Подпроучване на COMPASS – COMPASS PAD – обхваща 7 470 от участниците с периферна артериална болест (ПАБ): 4 129 със симптомна ПАБ, 1 919 с каротидна болест и 1 422 и ИБС и индекс глезен-мишница (ABI) <0.9.

Отново се установява, че честотата на МАСЕ е по-ниска на фона на терапия с rivaroxaban + ASA (5.1%) в сравнение с ASA (6.9%), p=0.005, а честотата на кървене – по-висока: съответно 3.1% спрямо 1.9% (р=0.004).

МАСЕ, свързани с крайниците, са също по-малко при комбинираната терапия (6.3%) спрямо монотерапията с ASA (9%), p=0.0003. В двете рамена на монотерапия не се установява разлика по отношение на описаните крайни цели.

За пациентите с ПМ, при които е проведена PCI (спешна или планова), рискът за кървене се понижава при използване на двойна антитромботична терапия с dabigatran и инхибитор на P2Y12 в сравнение с тройната терапия с warfarin, P2Y12 инхибитор и ASA.

По отношение на тромбемболичните инциденти, двойната терапия изпълнява non-inferiority критерии (поне толкова добра) колкото тройната терапия. Резултатите са от проучването RE-DUAL PCI* и бяха публикувани и в New England Journal of Medicine (9).

Участниците са 2 725 – с ПМ и проведена PCI, рандомизирани на тройна терапия с warfarin, P2Y12 инхибитор (clopidogrel или ticagrelor) и ASA (за един месец след имплантиране на обикновен метален стент – BMS или три месеца след медикамент-излъчващ стент – DES) (група тройна терапия), или на двойна терапия с dabigatran (110 mg или 150 mg два пъти дневно) с P2Y12 инхибитор (clopidogrel или ticagrelor), но без ASA (група 110-mg и 150-mg двойна терапия).

Извън САЩ, по-възрастните пациенти (80 или повече години; 70 или повече години за Япония) са разпределени между групите със 110 mg двойна терапия или тройна терапия. 52% от участниците са с остър коронарен синдром (ОКС), DES е имплантиран при 82%, а ticagrelor като втори антиагрегант получават 12%.

Първичната крайна цел е голямо или клинично значимо кървене по време на проследяването (средно 14 месеца). Проучването анализира също non-inferiority на двойната терапия с dabigatran (комбинирано за двете дози) спрямо тройната терапия с warfarin по отношение на комбинираната крайна цел за ефикасност срещу тромбемболични инциденти (МИ, инсулт или системна емболия), смъртност или непланирана реваскуларизация.

Честотата на първичната крайна цел е 15.4% в 110 mg двойна терапия групата в сравнение с 26.9% в тази с тройна терапия (съотношение на риска – HR 0.52; 95% доверителен интервал – CI 0.42-0.63, p<0.001 за non-inferiority, p<0.001 за превъзходство), и 20.2% в 150-mg двойна терапия групата спрямо 25.7% в съответстващата група на тройна терапия, която не включва болните на напреднала възраст извън САЩ (HR 0.72; 95% CI 0.58-0.88, p<0.001 за non-inferiority).

Крайната цел за ефикасност се наблюдава с честота 13.7% общо за двете групи на двойна терапия в сравнение с 13.4% на фона на тройна терапия (HR 1.04; 95% CI 0.84-1.29, p=0.005 за non-inferiority). Честотата на сериозни нежелани лекарствени реакции не се различава съществено между отделните рамена.

Резултатите остават валидни в подгруповите анализи според наличие или не на ОКС, имплантиран BMS или DES и прием на ticagrelor спрямо clopidogrel.

Ритмология

Епикардното инжектиране на ботулинов токсин по време на аорто-коронарен байпас операция (CABG) или клапна хирургия води до намаляване на епизодите на постоперативно ПМ, показаха резултатите от проучването TNT-POAF*.

130 участници, при които е проведена CABG, клапна хирургия или CABG + клапна хирургия, са рандомизирани да получат инжекция с ботулинов токсин (250 единици) или физиологичен серум (5 ml) на пет места в епикардната мастна тъкан.

Епикардното приложение на ботулинов токсин не е свързано със странични ефекти, не увеличава периода на механична вентилация или болничния престой. Авторите отчитат по-малко епизоди на постоперативно ПМ в ботулиновата група в сравнение с контролната, но разликата не достига статистическа значимост.

Малката група и невъзможността за достигане до статистическа достоверност налагат провеждането на по-голямо рандомизирано проучване, преди да може да се каже нещо определено за този тип терапия.

Сърдечна недостатъчност

Петгодишната прогноза е лоша и честотата на хоспитализации по повод на СН и други сърдечносъдови причини е висока за пациентите, които са хоспитализирани по повод СН, независимо от ФИ на ЛК, показаха резултатите от проучване, публикувани и в Journal of the American College of Cardiology (10).

Включени са близо 40 000 участници от 254 болници, разделени на групи със СН с редуцирана ФИ на ЛК (СНрФИ), СН с междинна ФИ на ЛК (СНмФИ) и СН при запазена ФИ (СНзФИ).

Резултатите показват средна преживяемост 2.1 години, като петгодишната смъртност е сходна в трите групи: 75.3% на СНрФИ, 75.7% за СНмФИ и 75.7% за СНзФИ. Хоспитализациите по повод на СН и други сърдечносъдови причини са по-високи при болни със СНрФИ и СНмФИ в сравнение с тези със СНзФИ.

Данните от проучването отразяват съществения товар, които СН налага както върху пациентите, така и върху здравната система, независимо от ФИ на ЛК, и подчертават необходимостта от откриване на нови терапии, подобряващи прогнозата.

Лечението с устройство за интра-атриален шънт може да намали вклиненото пулмо-капилярно налягане по време на физическо усилие, показаха резултатите от изпитването REDUCE LAP-HF*, публикувани и в списание Circulation (11).

Анализът обхваща 44 участници със СН при ФИ на ЛК >/=40% и пулмо-капилярно налягане при физическо натоварване >/=25 mmHg. Те са рандомизирани да получат устройство за интра-атриален шънт за понижение на налягането в лявото предсърдие (ЛП) или на контролна интервенция без имплантиране на дивайс – sham-процедура.

След един месец, в групата с интра-атриален шънт се отчита по-голямо понижение на пулмо-капилярното налягане при усилие спрямо контролната група (р=0.028). Освен това максималната стойност на пулмо-капилярното налягане намалява съответно с 3.5+/-6.4 mmHg спрямо 0.5+/-5 mmHg.

Проучването е пилотно и преди утвърждаването на подобна процедура ще са нужни допълнителни доказателства за ефективност от по-големи, рандомизирани, sham-контролирани изследвания.

Остър коронарен синдром

Ниската доза rivaroxaban (2.5 mg два пъти дневно) не увеличава честота на кървене в сравнение с ASA 100 mg при пациенти след ОКС на терапия с P2Y12 инхибитор. Това показаха резултатите от GEMINI-ACS-1*, публикувани и в списание Lancet (12).

За периода от първи до 10-и ден след ОКС 3 037 участници, които приемат вече ASA 100 mg, са разпределени от лекуващите им лекари на терапия с clopidogrel 75 mg дневно или ticagrelor 90 mg два пъти дневно. И в двете групи след това е проведена рандомизация 1:1 да продължат приема на ASA 100 mg или да преминат на rivaroxaban 2.5 mg два пъти дневно.

Средната възраст е 62 години. За болните под 55-годишна възраст, освен наличието на ОКС в рамките на 10 дни, се изисква да имат също анамнеза за диабет или предшестващ МИ. Проследяването е една година. 49% от включените болни са със STEMI, при 94% е проведена СКАГ, при 87% – PCI с имплантиране на DES в 67.3% от случаите.

Първичната крайна цел, клинично значимо кървене, се наблюдава със сходна честота в двете рамена: 5.3% за rivaroxaban спрямо 4.9% за ASA. Според други класификации на хеморагичните инциденти (умерено, тежко или животозастрашаващо кървене, големи епизоди на кървене) също не се намира разлика между групите.

Комбинираната крайна цел от сърдечносъдова смъртност, МИ, инсулт и дефинитивна тромбоза в стента остава сходна при пациентите на терапия с rivaroxaban и ASA. Същото важи за общата смъртност и за всякакъв вид тромбоза в стента.

GEMINI-ACS-1 допълва информация за потенциалната роля на ниската доза rivaroxaban след ОКС. Окуражаващо е, че включването на rivaroxaban вместо ASA, а не към ДААТ, не увеличава честотата на кървене.

Исхемичните крайни цели също не се променят, но дизайна на GEMINI-ACS-1 не дава статистическата сила за независима оценка на честотата на МАСЕ. Исхемичните ползи ще трябва да бъдат изследвани отделно, в по-голямо клинично проучване.

Шведският регистър SWEDEHEART показа, че през последните 20 години лечението на пациентите с остър МИ без елевация на ST сегмента (NSTEMI) се е подобрило, което се отразява благоприятно върху сърдечносъдовата прогноза в тази група.

Регистърът обхваща 205 693 болни с NSTEMI за периода между 1994 и 2014 година. Съотношението на едногодишната смъртност в тази група спрямо контролна популация се понижава от 5.53 през 1995/1996 година до 3.03 през 2013/2014 година. Наблюдава се също подобрение на дългосрочната преживяемост и редукция на риска за нови исхемични инциденти и СН.

По-добрата прогноза се обяснява основно от въвеждането на ранни коронарни интервенции и приложението на базирано на доказателствата медикаментозно лечение.

Координирането на дейностите по спешната сърдечносъдова помощ между спешната медицинска помощ (СМП) и болниците на регионален принцип подобрява прогнозата за пациенти със STEMI, според резултатите от проучването STEMI ACCELERATOR-2, публикувани и в списание Circulation (13).

Програмата обхваща периода от април 2015 до март 2017 година. Основните елементи на проекта включват активирането на катетеризационните лаборатории преди хоспитализиране на болния, директен достъп до ангиографската зала без предварителен прием в интензивно отделение, налични протоколи на лечение, оценка на ефекта по райони, наличие на регионален координатор, който да следи спазването на протокола и качеството на работа.

Първичната крайна цел е промяна спрямо изхода на процента транспортирани със СМП пациенти, при които се постига време от първия медицински контакт до имплантиране на стент </=90 минути.

За посочения период, 10 730 болни са транспортирани от СМП директно до болници с възможност за провеждане на PCI, 4 546 случая са трансферирани от болници без към болници с възможност за провеждане на PCI, а 5 884 души са пристигнали със самостоятелен транспорт в болници с възможност за провеждане на PCI.

Наблюдава се редукция във всички времеви интервали в резултат на по-добрата координация между СМП и болниците. Процентът на пациентите с постигнато време от първия медицински контакт до имплантиране на стент </=90 минути се увеличава от 67 до 74% (p<0.002), а този на болните с постигнато време от първия медицински контакт до имплантиране на стент </=20 минути се повишава от 38 до 56%.

Освен това се регистрира понижение на болничната смъртност от 4.4 до 2.3% (р=0.001) и на усложненото протичане на STEMI с прояви на СН: от 7.4 до 5% (р=0.031).

Prasugrel и ticagrelor показват еднаква ефективност в рамките на първата година след остър МИ, според резултатите от проучването PRAGUE-18, публикувани и в Journal of the American College of Cardiology (13).

Включени са 1 230 участници с остър МИ, с проведена първична PCI и рандомизирани на prasugrel или ticagrelor като част от ДААТ с продължителност на лечението 12 месеца.

Първичната крайна цел от сърдечносъдова смъртност, МИ или инсулт в рамките на една година се наблюдава с честота 6.6% при пациентите на терапия с prasugrel и 5.7% при тези на лечение с ticagrelor.

Между двете групи не се отчитат съществени разлики по отношение на честотата на сърдечносъдовата смъртност, МИ, инсулт, обща смъртност, дефинитивна тромбоза в стента, големите хеморагични епизоди и всички епизоди на кървене.

Перкутанни коронарни интервенции

При пациенти с висок риск за бъбречни усложнения, при които се провежда ангиография, няма полза от интравенозното приложение на натриев бикарбонат спрямо интравенозен физиологичен серум, както и няма полза от оралния прием на acetylcysteine спрямо плацебо, с оглед предотвратяване на смърт, необходимост от диализа или персистиращо влошаване на бъбречната функция до 90-ия ден, или за превенция на контраст-индуцирана нефропатия (КИН).

Това показаха данните от PRESERVE, представени на научните сесии на АНА и публикувани в New England Journal of Medicine (14). Проучването се базира на масовото използване на натриев бикарбонат и на acetylcysteine за профилактика на КИН след ангиография, без да има убедителни доказателства за тяхната полза.

Затова 5 177 болни с висок риск за бъбречни усложнения и предстояща ангиография са рандомизирани да получат 1.26% венозен натриев бикарбонат или 0.9% натриев хлорид, както и на орален прием на acetylcysteine или плацебо за пет дни преди ангиографията.

Първичната крайна цел е съвкупност от смъртност, необходимост от диализа или персистиращо увеличение с поне 50% спрямо изходните стойности на серумния креатинин на 90-ия ден. Вторична крайна цел е развитие на КИН.

Проучването е спряно преждевременно след провеждането на междинен анализ на данните. Не се установява връзка между приложението на натриев бикарбонат и acetylcysteine, от една страна, и честотата на първичната крайна цел, от друга.

Честотата на срещането й е 4.4% в групата на натриев бикарбонат в сравнение с 4% в тази на физиологичен серум и 4.6% при пациентите на acetylcysteine в сравнение с 4.5% при тези на плацебо. Вероятността за развитие на КИН също не се различава между четирите рамена.

Пациенти с анамнеза за ПМ, които приемат warfarin или някой от новите директни НОАК и които са хоспитализирани по повод на остър МИ (NSTEMI или STEMI), нямат повишен хеморагичен риск след провеждане на СКАГ, със или без реваскуларизация (15).

Болните с ПМ и висок тромбемболичен риск трябва да приемат орална антикоагулантна терапия за цял живот. Това е свързано с повишен риск за кървене, което важи и за перипроцедурния период при провеждане на СКАГ и PCI. За това, за процедурите в планов порядък се препоръчва временно прекъсване на антикоагулантите. Спешните процедури, обаче, не бива да бъдат отлагани, въпреки антикоагулантната терапия.

Настоящият анализ обхваща 6 471 пациенти със STEMI и 19 954 с NSTEMI, с предшестващо ПМ, включени в американски Национален регистър за сърдечносъдови данни (NCDR ACTION). Изследователите си поставят за цел да оценят вътреболничното кървене и смъртност на базата на перипроцедурната терапия.

В групата със STEMI и анамнеза за ПМ: 71.3% не приемат антикоагулантна терапия при хоспитализиране, 15.7% приемат warfarin, а 13% – НОАК. От болните с NSTEMI и ПМ: 61.9% нямат антикоагулант в терапията, 22.8% са на warfarin, а 15.4% – на НОАК. Пациентите, които са на антикоагулантна терапия, са: по-възрастни, с по-висок CHA2DS2-VASC сбор и повече сърдечносъдови рискови фактори, в сравнение с останалата част от групата.

Честотата на СКАГ в рамките на 24 часа при болните със STEMI е сходна, независимо от наличието или не на предшестваща антикоагулантна терапия. В 75% от случаите е проведена PCI. На фона на NSTEMI, около 40% от пациентите, които не приемат антикоагуланти, провеждат СКАГ до 24 часа, в сравнение с 26% и 29.8% от тези на терапия с warfarin и НОАК, съответно.

Въпреки еднаквата честота на СКАГ на фона на STEMI, не се наблюдава съществена разлика в честотата на вътреболничното кървене в групите с и без антикоагулантна терапия. Такива са резултатите и при случаите с NSTEMI.

Вътреболничната смъртност при пациентите със STEMI без антикоагулантна терапия, на warfarin и на НОАК е 14.9, 14.7 и 11.2%, съответно. В сравнение с липсата на антикоагулация, терапията с warfarin намалява болничната смъртност на фона на STEMI с 22%, а НОАК – с 39%.

При болните с NSTEMI вътреболничната смъртност при липсата на антикоагулант, при терапия с warfarin и с НОАК е 6.1, 5.5 и 3.7%, съответно. Това означава 18% по-нисък риск за смърт при прием на warfarin и 33% понижение на риска на фона на НОАК, в сравнение с липсата на антикоагулантна терапия.

Провеждането на PCI в най-добрите американски болници, според тяхна класация (U.S. News & World Report’s 50 Best Cardiology and Heart Surgery Hospitals), не е свързано с по-добра прогноза за пациентите спрямо интервенционалното лечение в болници, които не са включени в класацията, показаха резултатите от регистъра National Cardiovascular Data Registry CathPCI, публикувани и в JACC: Cardiovascular Interventions (16).

Включени са 509 153 PCI процедури от 654 болници – 10.9% от тях проведени в най-високо класираните болници. Интервенционалните процедури извършени в тази категория болници имат сходна честота на вътреболнична смъртност, КИН и хеморагични инциденти в сравнение с болниците извън класацията.

В „най-добрите“ болници, процентът на извършените според установените индикации PCI е по-нисък в сравнение с този в болниците, които остават извън класацията: 89.2% спрямо 92.8% (p<0.001).

Сърдечна хирургия

При пациенти, подлежащи на сърдечна хирургия с умерен до висок риск за смъртност, рестриктивната стратегия към кръпопреливането се оказва поне толкова ефективна (non-inferiority), колкото либералната стратегия по отношение на комбинираната крайна цел от обща смъртност, МИ, инсулт или нововъзникнала бъбречна недостатъчност с диализа на фона на по-малко трансфузирани единици еритроцитна маса.

Това показаха резултатите от проучването TRICS III, публикувани и в New England Journal of Medicine (17), с 5 243 участници, рандомизирани на рестриктивна хемотрансфузионна стратегия (трансфузия при ниво на хемоглобина <75 g/l) или на либерална стратегия (трансфузия при ниво на хемоглобина <95 g/l в операционната или в кардиохирургична реанимация, и при хемоглобин <85 g/l в пост-реанимационното отделение). Проследяването е 28 дни.

Първичната крайна цел се наблюдава с честота 11.4% при пациентите на рестриктивна и 12.5% при тези на либерална стратегия. Смъртността е съответно 3% и 3.6%, отново без значима разлика между групите. Хемотрансфузия е проведена при 52.3% от болните с рестриктивен праг в сравнение с 72.6% от тези с либерален праг.

Двойната антиагрегантна терапия с ниска доза ASA и ticagrelor води до по-добра проходимост на венозните графтове (SVG) една година след CABG в сравнение със самостоятелното приложение на ASA, при еднаква честота на кървене, според данните от DACAB*.

500 пациенти, планирани за CABG, са рандомизирани 1:1:1 на ASA 100 mg дневно, ticagrelor 90 mg два пъти дневно или на ДААТ. Антиагрегантната терапия се възстановява 24 часа след CABG. Проследяването е една година. При повече от 75% от болните CABG е проведена без екстракорпорално кръвообръщение (ЕКК).

Първичната крайна цел – проходимост на SVG на края на първата година – е 76.5% спрямо 82.8%, спрямо 88.7% за групите с ASA, ticagrelor или ДААТ, съответно (p за ДААТ спрямо ASA =0.0006). Кървенето в трите групи е съответно 9, 12.1 и 30.4%. Значимите хеморагични инциденти са 0% 1.2 и 1.8%, съответно.

Данните от проучването POISE-2* показаха, че за пациенти, подложени на не-сърдечни хирургични процедури, периоперативния прием на ASA и на clonidine не намалява смъртността, нито честотата на МИ (18).

За периода 2010-2013 година повече от 10 000 болни с проведени не-сърдечни операции са рандомизирани на периоперативен ASA 200 mg или на плацебо. Участниците, които не са били на предшестваща терапия с ASA продължават постоперативния прием на медикамента за 30 дни. При тези на предшестваща терапия с ASA, лечението се спира една седмица преди операцията и се продължава за седем дни след интервенцията, след което се възстановява обичайната терапия на пациента с ASA.

Освен това болните са рандомизирани на периоперативен clonidine 0.2 mg или на плацебо, приложени точно преди операцията и продължени за 72 часа след това. Изискване за приложението на медикамента е САН да е поне 105 mmHg, а сърдечната честота – поне 55 удара в минута.

Средната възраст в групата е 69 години, 47% са жени, а 23% са с известна ИБС. Периоперативен статин е използван при 37%, а периоперативен бета-блокер – при 23%. Проследяването е 30 дни.

Първичната крайна цел (смъртност или МИ) се наблюдава с честота 7% в групата с ASA и 7.1% в тази с плацебо. Индивидуалната честота на смъртност, МИ и инсулт също не се различава между групите, но епизодите на кървене са по-чести на фона на ASA.

Комбинираната честота на смъртност и МИ, и индивидуалната честота на смъртност, МИ и инсулт са сходни в групите на clonidine и на плацебо. Приемът на клонидин, обаче, е свързан с по-висока честота на клинично значима хипотония и брадикардия, и на нефатален сърдечен арест.

От изследваната група 470 болни са с предшестваща PCI при среден период между коронарната интервенция и хирургичната намеса – 64 месеца. В тази подгрупа ASA намалява първичната крайна цел от 11.4% на 6% и честотата на МИ – от 11% на 5.1%, без да увеличава съществено честотата на голямо кървене. Описаните ползи от ASA се наблюдават само при пациентите след PCI, но не и при всички участници с ИБС.

Нови технологии

При пациенти със ЗД, АХ и дислипидемия с лошо придържане към медикаментозната терапия и субоптимален контрол на заболяванията, намесата на фармацевтите и телемедицината (теле-фармакология) може да подобри комплайънса, според резултатите от проучването STIC2IT* (19).

Участниците са 4 076, на средна възраст 60 години, рандомизирани на стандартен подход или на теле-фармакологична интервенция. Последната се състои от кратко телефонно интервю, оценяващо поведението, от страна на фармацевта, текстови съобщения, електронна поща, която предоставя на пациента информация за биометричните му данни и придържането към терапията и режима, и обратна връзка от фармацевта към общо практикуващия лекар на пациента.

Резултатите показват, че след една година теле-фармакологичната интервенция подобрява придържането към терапията с 4.7%, но не променя вторичната крайна цел на контрол на заболяванията.

Интракоронарното инжектиране на стволови клетки след МИ не води до намаляване на големината на инфарктната зона, показаха резултатите от проучването ALLSTAR* (20). Участниците са 142, средна възраст 55 години, с преживян МИ през последните 12 месеца с успешна PCI на инфарктната артерия, с ФИ на ЛК </=45% и инфарктна зона поне 15% от ЛК маса.

Те са рандомизирани на интракоронарно аплициране на алогенни стволови клетки, извлечени от кардиосфери, или на плацебо. Проследяването е 12 месеца. Първичната крайна цел (процентна промяна в големината на инфарктната зона спрямо изхода) е сходна между двете групи на шести и на 12-ти месец. Обемите на ЛК също не се различават. Честотата а МАСЕ е 7.8% след стволово-клетъчна терапия и 11.4% в контролната група, без достигане на статистическа значимост.

Доц. д-р Яна СИМОВА, доц. д-р Иво ПЕТРОВ, д-р Ивета ТАШЕВА

Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център – УМБАЛ, София

Използвани съкращения:

CANTOS – Canakinumab Anti-Inflammatory Thrombosis Outcomes Study

PRESERVE – Prevention of Serious Adverse Events Following Angiography

TRICS III – Transfusion Requirements in Cardiac Surgery

GATEWAY – Gastric Bypass to Treat Obese Patients With Steady Hypertension

REAL-CAD – Randomized Evaluation of Aggressive or Moderate Lipid Lowering Therapy With Pitavastatin in Coronary Artery Disease

ABRIDGE-J – ABlation peRIoperative DabiGatran in use Envisioning in Japan

RE-DUAL PCI – Randomized Evaluation of Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran versus Triple Therapy with Warfarin in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention

TNT-POAF – Temporary Neurotoxin Treatment to Prevent Postoperative Atrial Fibrillation

REDUCE LAP-HF – Transcatheter InterAtrial Shunt Device for the Treatment of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

GEMINI ACS 1 – A Study to Compare the Safety of Rivaroxaban Versus Acetylsalicylic Acid in Addition to Either Clopidogrel or Ticagrelor Therapy in Participants With Acute Coronary Syndrome

PRESERVE – Prevention of Serious Adverse Events Following Angiography

TRICS – Transfusion Requirements in Cardiac Surgery

DACAB – Efficacy and Safety of Dual Acetylsalicylic Acid plus Ticagrelor or Ticagrelor Alone Antiplatelet Strategy after Coronary Artery Bypass Surgery

POISE-2 – Perioperative Ischemic Evaluation 2

STIC2IT – Study of a Tele-pharmacy Intervention for Chronic diseases to Improve Treatment adherence

ALLSTAR – ALLogeneic Heart STem Cells to Achieve Myocardial Regeneration

** CHA2DS2-VASc

C – застойна сърдечна недостатъчност – 1 т.

H – хипертония – 1

А – възраст >75 години – 2

D – диабет – 1

S – предишен инсулт – 2

V – съдово заболяване – 1

А – възраст >65 години – 1

S – женски пол – 1

Използвани източници:

1. http://www.acc.org/latest-in-cardiology/features/meeting-coverage/2017/aha-2017-meeting-coverage

2. Juraschek S., Miller E., Weaver C. et al. Effects of Sodium Reduction and the DASH Diet in Relation to Baseline Blood Pressure. JACC November 2017 http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/11/04/j.jacc.2017.10.011

3. Ridker P., MacFayden J., Everett B. et al. Relationship of C-reactive protein reduction to cardiovascular event reduction following treatment with canakinumab: a secondary analysis from the CANTOS randomized controlled trial. Lancet. 2017 http://www.thelancet.com/retrieve/pii/S0140673617328143

4. Whelton P., Carey R., Aronow W. et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;Nov 13 http://hyper.ahajournals.org/content/hypertensionaha/early/2017/11/10/HYP.0000000000000066.full.pdf

5. Aurelio Schiavon C., Cristine Bersch-Ferreira A., Vieira Santucci E. et al. Effects of bariatric surgery in obese patients with hypertension: The GATEWAY randomized trial (Gastric Bypass to Treat Obese Patients With Steady Hypertension. Circulation 2017; http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/11/10/CIRCULATIONAHA.117.032130.short?rss=1

6. Bonaca M., Nault P., Giugliano R. et al. Low-density lipoprotein cholesterol lowering with evolocumab and outcomes in patients with peripheral artery disease insights from the FOURIER trial (further cardiovascular outcomes research with PCSK9 inhibition in subjects with elevated risk). Circulation. 2017 http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/11/10/CIRCULATIONAHA.117.032235.short?rss=1

7. Birnie DH, et al. LBS.01. CABG and EP Peri-procedural Dilemmas. Presented at: American Heart Association Scientific Sessions; Nov. 11-15, 2017; Anaheim, California.

8. Eikelboom J., Connolly S., Bosch J. et al., on behalf of the COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017; 377:1319-30 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1709118

9. Cannon C., Bhatt D., Oldgren J. et al for the RE-DUAL PCI Steering Committee and Investigators. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2017; 377:1513-1524 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1708454?query=OF

10. Shah K., Xu H., Matsouaka R. et al. Heart failure with preserved, borderline, and reduced ejection fraction. 5-year outcomes. Journal of the American College of Cardiology; November 2017 http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/10/31/j.jacc.2017.08.074

11. Feldman T., Mauri L., Kahwash R. et al. A transcatheter interatrial shunt device for the treatment of heart failure with preserved ejection fraction (REDUCE LAP-HF I): A phase 2, randomized, sham-controlled trial. Circulation 2018; 137 (1) http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/11/08/CIRCULATIONAHA.117.032094

12. Ohman E., Roe M., Steg G. et al. Clinically significant bleeding with low-dose rivaroxaban versus aspirin, in addition to P2Y12 inhibition, in acute coronary syndromes (GEMINI-ACS-1): a double-blind, multicentre, randomised trial. Lancet 2017; 389:1799-1808 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30751-1/fulltext

13. Motovska Z., Hlinomaz O., Miklik R. et al. Prasugrel versus ticagrelor in patients with acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention: Multicenter randomized PRAGUE-18 study. Circulation 2018; 137 (1) http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/08/29/CIRCULATIONAHA.116.024823

14. Weisbord S., Gallagher M., Jneid H. et al. for the PRESERVE trial croup. Outcomes after angiography with sodium bicarbonate and acetylcysteine. N Engl J Med November 12, 2017 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1710933?query=OF

15. Feldman D., Wang T., Chen A. et al. Management and outcomes of myocardial infarction in the age of direct oral anticoagulants for atrial fibrillation: a report from the NCDR ACTION Registry-GWTG. Presented at: American Heart Association 2017 Scientific Sessions. November 12, 2017. Anaheim, CA

16. Sukul D., Bhatt D., Seth M. et al. Appropriateness and outcomes of percutaneous coronary intervention at top-ranked and non-ranked hospitals in the United States of America. JACC: Cardiovascular Interventions, November 2017 http://interventions.onlinejacc.org/content/early/2017/11/06/j.jcin.2017.10.042

17. Mazer D., Whitlock R., Fergusson D. et al. for the TRICS Investigators and Perioperative Anesthesia Clinical Trials Group. Restrictive or liberal red-cell transfusion for cardiac surgery. N Engl J Med 2017; 377:2133-2144 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1711818?query=OF

18. Graham M., Sessler D., Parlow J. et al. Aspirin in patients with previous percutaneous coronary intervention undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 2017; Nov 14 http://annals.org/aim/article-abstract/2663288/aspirin-patients-previous-percutaneous-coronary-intervention-undergoing-noncardiac-surgery

19. Choudhry N., Isaac T., Lauffenburger J. et al. Rationale and design of the Study of a Tele-pharmacy Intervention for Chronic diseases to Improve Treatment adherence (STIC2IT): A cluster-randomized pragmatic trial. Am Heart J. 2016; 180:90-7 http://www.ahjonline.com/retrieve/pii/S000287031630151X

20. Chakravarty T., Makkar R., Ascheim D. et al. ALLogeneic Heart STem Cells to Achieve Myocardial Regeneration (ALLSTAR) Trial: Rationale and design. Cell Transplant. 2017; 26(2):205-214 http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.3727/096368916X692933