Актуализирани препоръки на ESC за поведение при STEMI



01/03/2018

В новото ръководство на Европейското кардиологично дружество (ESC) за миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента (STEMI) има няколко нови препоръки относно (1):

– медикаментозната терапия – допълнителни мерки за оптимизиране на липидния статус, антитромботичната терапия след интервенция и фибринолиза, а също и употребата на комбинирани форми за подобряване на придържането към терапията

– стратегията за реваскуларизация – препоръчва се пълна реваскуларизация на болните в шок при първоначалната процедура, а отложеното стентиране се приема за противопоказано.

Някои от препоръките променят своя клас:

– от IIa (трябва да се обмислят) в клас I (желателно е да се направят/използват) – радиалният достъп и преимущественото изпозване на медикамент излъчващи стентове (DES)

– обратно – тромбаспирацията от IIa преминава в клас III – противопоказана

– едномоментната пълна реваскуларизация от контраиндицирана (III), в настоящото ръководство е посочена като желателна – клас IIa.

Ново виждане има за миокардния инфаркт при липса на обструктивна коронарна болест (MINOCA), индикаторите за качество и времевите рамки за процедурите.

Отпада терминът „врата-до-балон“ (време „от врата до балон” – за болници с възможност за pРСІ (първична перкутанна коронарна интервенция) – това е интервалът от представянето в болницата до пласиране на водач във виновната артерия).

В ръководството се преразглеждат препоръките за:

– сроковете, в които инфарктният съд трябва да бъде реваскуларизиран

– индикациите за интервенция при неясна електрокардиограма (ЕКГ)

– срокът за инвазивна процедура след фибринолиза

– антикоагулантната терапия след STEMI

Терминология

Терминът остър инфаркт на миокарда (МИ) трябва да се използва, когато има доказателства за миокардна увреда, дължаща се на исхемия, дефинирана като повишени стойности на сърдечните тропонини над горната граница на нормата (ГГН).

С оглед незабавното лечение и максимално бързата реперфузия, обичайната практика е да се приема диагноза STEMI при всеки човек с продължителен гръден дискомфорт или с други симптоми, суспектни за исхемия, в съчетание със ST елевация в две съседни отвеждания на ЕКГ.

Болните с гръдна болка, ензимен излив, но без ST елевация, обичайно се приемат като такива с МИ без ST елевация (NSTEMI). В ЕКГ на някои от пациентите след МИ се наблюдават Q-зъбци (МИ с Q-зъбец), но при много те липсват (МИ без-Q-зъбец).

Епидемиология

Исхемичната болест на сърцето (ИБС) е свързана с над 1.8 милиона смъртни случая годишно или 20% от смъртността в Европа, въпреки големите вариации между отделните страни. Отношението между STEMI и NSTEMI се променя в последните години, с намаляване на първите и нарастване на дела на вторите.

Честотата на STEMI в общата популация варира между 43 и 144 на 100 000 за година, често пациентите са относително по-млади и преобладават мъжете. Смъртността остава най-важния показател за качество на медицинските грижи като, според националните регистри на членуващите в Eвропейското кардиологично дружество (ESC), болничната смъртност варира между 4 и 12%, а едногодишната смъртност е средно 10%.

Препоръки за първоначална диагноза

При съответната клинична картина, елевация на ST-сегмента (отчетена от j-точката) се приема за показателна за настъпваща коронарна оклузия при: поне две съседни отвеждания с елевация на ST >/=2.5 mm при мъже под 40 години, >/=2 mm при мъже на и над 40-годишна възраст или >/=1.5 mm при жени в прекордиални отвеждания и/или >/=1 mm в останалите отвеждания, при липса на ляв бедрен блок (ЛББ) или камерна хипертрофия.

Провеждането на 12-канален ЕКГ запис и неговата интерпретация е първото изследване, което трябва да се направи в точката за първична медицинска (ПМП) помощ със забавяне от не повече от 10 минути (клас IB).

Показан е последващ мониторинг на ЕКГ с възможност за дефибрилация при всички болни със съмнение за STEMI (IB). При пациенти със съмнение за заден МИ (циркумфлексна коронарна артерия – RCx) следва да се използват допълнителни гръдни отвеждания (V7-V9) (IIaB).

Допълнителните (десни) прекордиални отвеждания (V3R и V4R) са показани при долен МИ за установяване на съпътстващ инфаркт на дясна камера (ДК) (IIaB). Изследването на серумните маркери за МИ (тропонин) е показано колкото се може по-скоро в острата фаза, но изчакването на резултати не бива да забавя реперфузията (IC).

Ляв бедрен блок

При хора с ЛББ, ЕКГ диагнозата на МИ е затруднена, но не и невъзможна, особено при изразени промени в ST-сегмента. Наличието на конкордантна ST-елевация (в отвежданията с позитивен QRS образ) е един от индикаторите за настъпващ MИ с оклузия на коронарна артерия. Поведението при болни с ЛББ (известен или новопоявил се) и съмнение за прогресираща исхемия следва да е като при STEMI.

При МИ и десен бедрен блок (ДББ) прогнозата е по-лоша. Често тази констелация, затруднява установяването на трансмурална исхемия и затова е показана СКАГ и първична PCI, при данни за продължаваща исхемия и ДББ.

Неинформативно ЕКГ

Някои болни, с остро коронарно запушване, първоначално могат да имат ЕКГ без ST-елевация, понякога поради провеждането на ЕКГ много скоро след началото на симптомите.

В тези случаи трябва да се търсят свръх-остри Т-вълни, които предхождат ST-елевацията. Наложително е да се проведе повторна ЕКГ и да се следи динамиката на ST-промените.

Атипично ЕКГ

При ЛББ ЕКГ диагностиката на STEMI може да се улесни при наличие на следните белези:

– Конкордантна елевация на ST-сегмента >/=1 mm в отвежданията с позитивен QRS комплекс

– Конкордантна ST-депресия >/=1 mm в отвеждания V1-V3

– Дискордантна ST-елевация >/=5 mm в отвежданията с негативен QRS комплекс

При ритъм от камерен кардиостимулатор с пейсиране на ДК, ЕКГ образът е подобен на ЛББ и за диагноза на МИ са приложими горните правила. При заден МИ, насочващи ЕКГ белези са изолирана ST-депресия >/=0.5 mm в отвеждания V1-V3 и елевация на ST-сегмента >/=0.5 mm в задните отвеждания V7-V9.

ST-депресия >/=1 mm в осем или повече отвеждания, в комбинация с ST-елевация в aVR и/или V1, е суспектна за оклузия на ствола (LM) на лява коронорна артерия (ЛКА) или еквивалент, или за тежка триклонова исхемия.

Мерки за успокояване на болката, задуха и напрежението на болния

Според данни от проучвания, най-често за повлияване на симптомите се използват интравенозни (i.v.) опиоиди, въпреки че е установено, че приемът на morphine е свързан със забавена резорбция, начало на действие и съответно редуциран ефект на пероралните (p.o.) антитромбоцитни агенти (clopidogrel, ticagrelor и prasugrel). Това при някои пациенти, може да доведе до неадекватен терапевтичен отговор.

Кислородотерапия е показана при болни с белези на хипоксемия (SaO2 <90% или PaO2 /=90% (IIIB). Титриране на i.v. опиоиди се препоръчва за облекчаване нa болката (IIaC). Умерен седатив (бензодиазепин) влиза в съображение при много неспокойни болни (IIaC).

Сърдечен арест

Препоръчва се стратегия за първична PCI при сърдечен арест и ЕКГ данни за STEMI (IB). Мерки за понижаване на телесната температура (между 32 и 36 градуса Целзий) са показани веднага, след неуспешна ресусцитация (IB).

Всички болни със суспектен MИ следва незабавно да се транспортират до център с 24/7 възможност за PCI (IC). Парамедицинският персонал трябва да има възможност за дефибрилация и да е обучен за основни животоподържащи мероприятия (IC).

Спешна СКАГ (при нужда PCI) следва да се предприеме при хора след ресусцитация, без категорични данни от ЕКГ, но с висока вероятност за продължаваща миокардна исхемия (IIaC). Не се препоръчва охлаждане посредством голям обем i.v. инфузии, преди достигане до болница и след спонтанно възстановяване на циркулацията (IIIB).

Основната цел в лечебните заведения и центровете за спешна медицинска помощ трябва да е скъсяване на забавянето между първия контакт с медицинско лице (ПМК) и диагностицирането на STEMI.

За поставяне на диагнозата се приема, когато на ЕКГ са установени данни за ST-елевация или еквивалент, и това е нулевият момент за започване на съответното лечение.

Когато диагнозата е изяснена преди достигане до болница (например в линейката), предварителното организиране на ангиографски екип и зала не само намалява времето до адекватните терапевтични мерки, но се понижава и смъртността. Ако е възможно да се прескочи престоят в спешно отделение, това допълнително скъсява със средно 20 минути времето от ПМК до отваряне на инфарктната артерия.

Логистика на доболничните грижи

Клиничното ръководство препоръчва мениджмънта на болните със STEMI да се базира на регионалните мрежи, които могат да осигурят бързо и навременно реперфузия, с целенасочени усилия за осигуряване на по-достъпна първична PCI (IB). Желателно е центровете с възможност за PCI да подържат готовност 24/7 и да извършват първична PCI без забавяне (IB).

Препоръчва се болните с данни за STEMI, достигнали център с възножност за PCI, да постъпят по-най бързия начин в ангиографска зала (престоят им в спешно и интензивно отделение води до забавяне на реперфузията) (IB).

Екипите на спешна помощ (СП), извършващи транспорта, трябва да са обучени и оборудвани за разпознаване на STEMI (ЕКГ и телеметрия при нужда), а също и за започване на първоначалната терапия с антиагреганти и фибринолиза (IC).

Препоръчително е болниците и СП, които участват в лечението на хора със STEMI, да отчитат и документират времената на забавяне, с оглед постигане на по-добри качествени показатели (IC). Екипите на СП следва да транспортират пациентите със STEMI до центрове с възможност за PCI (IC).

Всички изпълнители на медицински грижи при STEMI: СП, спешни и интензивни отделения трябва да следват разписан протокол за работа при МИ (IC). Хората, хоспитализирани в лечебни заведения без възможност за PCI и изчакващи транспорт до център за PCI, трябва да бъдат настанени в съответно звено с възможност за постоянно мониториране на жизнени функции (IC).

Препоръки за реперфузионна терапия

Реперфузията се препоръчва при всички пациенти със симптоми на исхемия </=12 часа и персистираща ST-елевация (IA). Стратегия за първична PCI е показана пред фибринолизата в съответните времеви рамки (IA).

Ако не може да се осъществи навременна PCI, след установяване на STEMI, фибринолитичната терапия е показана до 12 час от началото на оплакванията при болни без противопоказания (IA).

При липса на елевация на ST-сегмента, първичната PCI стратегия е показана при симптоми сочещи продължаваща исхемия и настъпващ МИ, и наличие на поне един от следните симптоми:

– хемодинамична нестабилност или шок

– повторна или продължаваща болка, неповлияваща се от терапевтичните мерки

– животозастрашаваща аритмия или сърдечен арест

– механични усложнения на МИ

– остра сърдечна недостатъчност (СН)

– рекурентна динамика в ST сегмента или в T-вълната, особено при интермитентна ST-елевация (IC)

Ранна ангиография (в рамките на 24 часа) се препоръчва, когато елевацията на ST-сегмента е претърпяла пълно обратно развитие, спонтанно или след прием на нитроглицерин (IC).

При болни с начало на симптомите от над 12 часа, стратегия първична PCI се препоръчва при персистиране на симптоми, показващи продължаваща исхемия, или при хемодинамична нестабилност и/или животозастрашаващи аритмии (IC).

Планова PCI стратегия трябва да се избере при болни, които са пристигнали със забавяне (12-48 часа от началото на симптомите) (IIaB). При данни за STEMI от повече от 48 часа, при асимптомни болни, рутинната PCI е противопоказана (IIIA).

Процедурни аспекти на стратегията първична PCI

Стратегия по отношение на инфаркт свързаната артерия (IRA)

Първичната PCI на IRA е индицирана (IA). Нова СКАГ с PCI се препоръчва при болни със симптоми и белези на продължаваща исхемия след първична PCI (IC).

Техника по отношение на IRA

Стентирането е препоръчително (вместо балонна ангиопластика) за първична PCI (IA). Предпочита се стентиране с нови генерации медикамент излъчващи стентове (DES), а не метални стентове (BMS) за първична PCI (IA).

Радиалният достъп е препоръчителен при опитен оператор (IA). Рутинното прилагане на тромбаспирация не се препоръчва (IIIA). Не е препоръчително рутинното отложено стентиране (IIIB).

Не-IRA стратегия

Реваскуларизация на не-свързана с инфаркта артерия (не-IRA) трябва да се прилага при хора със STEMI и многоклонова болест преди дехоспитализацията (IIaА). PCI на не-IRA следва да се предприема при болни в кардиогенен шок (IIaC).

Аортокоронарен байпас (CABG) следва да се обсъди при пациенти с продължаваща исхемия и големи миокардни зони в риск, ако не може да се осъществи PCI на IRA (IIaC).

Перипроцедурна и постпроцедурна фармакотерапия

Антиагреганти

Аcetylsalicylic acid (ASA) трябва да се приложи възможно най-рано перорално (p.o.) или i.v., при хора, които не са в състояние да гълтат (IB). Препоръчителната p.o. доза на АSA е 150-300 mg, а итравенозната – 75-250 mg при невъзможност за приемане през устата.

От P2Y12 инхибиторите се предпочитат prasugrel (60 mg натоварваща доза и 10 mg поддържаща дневна доза р.о.) или ticagrelor (180 mg p.o. начална доза и 90 mg поддържаща, в два дневни приема) (IA).

Когато по-новите P2Y12 инхибитори не са налични или са контраиндицирани, препоръката е за прилагане на clopidogrel 600 mg p.o. Приемът на антиагреганти трябва да продължи поне 12 месеца, освен при хора с висок хеморагичен риск или инциденти на значимо кървене (IB).

GP IIb/IIIa инхибиторите са запазени като спасително средство за случаите с no-reflow феномен (ангиографски доказана нарушена тъканна перфузия) или тромботични усложнения (IIaC). Cangrelor трябва да се изпозва при болни, които не са получили P2Y12 рецепторни инхибитори (IIbA).

Антикоагуланти

Антикоагулацията по време на първичната PCI е препоръчителна заедно с приложението на антиагрегантна терапия (IC). Обичайно се препоръчва използването на нефракциониран хепарин (НФХ) (IC). При данни за хепарин индуцирана тромбоцитопения, като антикоагулантно средство в съображение влиза bivalirudin по време на PCI (IC).

Въпреки липсата на контролирани проучвания с НФХ при първична PCI, този медикамент е с дълга история на приложение и е натрупан голям практически опит с приложението му при МИ.

Дозировката е според стандартните препоръки за PCI (начална болус доза 70-100 U/kg). Може да се прилага рутинно enoxaparin i.v. (IIaA), както и bivalirudin (IIaA). Fondaparinux не се препоръчва при първична PCI (IIIB).

Постпроцедурната антикоагулация не е показана обичайно след PCI, освен при налични допълнителни индикации за терапевтично дозирана антикоагулация (при предсърдно мъждене – ПМ, механични сърдечни клапи, или тромб в лява камера – ЛК или в профилактични дози за предпазване от дълбока венозна тромбоза – ДВТ, при залежали пациенти).

Фибринолитична терапия

Когато реперфузионната стратегия е фибринолиза, се препоръчва да се започне максимално бързо след установяване на STEMI, за предпочитане преди достигане до лечебно заведение (IA).

Препоръчително е използването на фибрин-специфични медикаменти като tenecteplase, alteplase, или reteplase) (IB). При болни >75-годишна възраст се препоръчва да се приложи половин доза tenecteplase (IIaB).

Антиагрегантна терапия и фибринолиза

Показано е приложението на ASA р.о или i.v. (IB). Clopidogrel е индициран за съвместно приложение с ASA (IA). Двойната антиагрегантна терапия – DAPT (ASA и P2Y12 инхибитор) следва да се прилага при хора след фибринолиза и последваща PCI (IC).

Антикоагулация и фибринолиза

Препоръчва се антикоагулация след фибринолиза до извършване на PCI (ако се прави) или за продължителността на болничния престой, или до осем дни. Антикоагуланти на избор са: еnoxaparin i.v. последван от s.c. апликация (предпочита се пред НФХ) (IA).

НФХ се прилага като болус, съобразен с теглото и поддържаща инфузия (IA). При болни, третирани със streptokinase, се препоръчва приложението на fondaparinux i.v. като болус и s.c. апликация 24 часа по късно (IB).

Трансфер след фибринолиза

Превеждането в център с възможност за PCI е препоръчително за всички, при които е приложена фибринолиза по повод на STEMI (IA).

Интервенции след фибринолиза

Спешна СКАГ и PCI са показани при пациентите в шок или прояви на СН (IA). Спасителна PCI е индицирана при неуспешна фибринолиза (<50% обратна динамика на ST-елевациите за 60-90 минути) или във всеки един момент при появата на хемодинамична или електрична нестабилност или нови белези за исхемия (IA).

СКАГ и PCI на IRA, ако са индицирани, се препоръчва да се извършат между 2 и 24 часа след успешна фибринолиза (IA). Спешна СКАГ и PCI следва да се предприемат при данни за възобновяваща се исхемия или белези за реоклузия след първоначално успешна литична терапия (IB).

Противопоказания за фибринолиза

Инцидентите на мозъчно кървене, неоплазми или скорошна голяма хирургична намеса се явяват абсолютни контраиндикации за фибринолиза. Успешната ресусцитация не е контраиндикация за фибринолиза, освен когато продължава много дълго или пък е особено травматична.

В този случай, се явява относителна контраиндикация, тъй като увеличава хеморагичния потенциал. При болни в рефрактерен циркулаторен арест литичната терапия не е ефективна, увеличава риска за кървене, и поради това не се препоръчва.

Коронарна хирургия при STEMI

Към спешна аорто-коронарен байпас операция (CABG) следва да се пристъпи при пациенти с неподходяща анатомия за PCI и голяма миокардна зона в риск или такива в кардиогенен шок. Тези пациенти трбва да се оперират максимално скоро, без да се чака изчерпване на ефекта на DAPT.

За всички останали болни, разумният срок на изчакване преди сърдечна операция е поне три дни (3 до 7) след спиране на ticagrelor, пет дни след clopidogrel и седем дни ако са били на лечение с prasugrel. Препоръчва се ASA да не се спира и да се възстанови в рамките на 6-24 часа след приключване на операцията, ако няма активно кървене.

Хората с механични компликации на МИ, при които се налага реваскуларизация, е препоръчително да се подложат на оперативна реваскуларизация, едномоментно с корекцията на инфаркт-свързаното усложнение (междукамерен дефект, остра митрална регургитация).

Пациентите със STEMI, след неуспешна PCI или неподходяща за интервенция IRA, но стабилни хемодинамично, по-рядко се подлагат на спешен байпас, поради неясните ползи и значимия риск при тази констелация.

Организация на болничните грижи

Всички лечебни заведения, третиращи болни със STEMI, трябва да разполагат със специализирано сърдечно интензивно отделение и реанимация, обурудвани, така че да могат да покрият всички аспекти на медицинските грижи при тези пациенти, включително мерки за: овладяване на исхемията, лечение на тежка СН и шок, животозастрашаващи аритмии, както и всички чести придружаващи заболявания (IC).

Трансфер на пациентите, обратно към рефериращата клиника (без възможност за PCI), още в деня на процедурата, би могъл да се обсъди при тези с успешна първична PCI, без продължаваща исхемия, със стабилна хемодинамика, не изискващи вазоактивни медикаменти и допълнителна реваскуларизация (IIaC). Всички болни със STEMI следва да останат на ЕКГ мониториране за поне 24 часа (IC).

Минимален престой от 24 часа е показан при всички болни след успешна реперфузия и безпроблемно клинично протичане. След първото денонощие е желателно да се прехвърлят в интермедиерен сектор с възможност за постоянно мониториране за още 24-48 часа (IC).

Ранна дехоспитализация (в рамките на 48-72 часа) може да се обсъди при избрани ниско-рискови болни, ако непосредствено след това може да се осигури адекватна рехабилитация и проследяване (IIaC).

Контрол на гликемичния статус

Първоначалната оценка на всички болни трябва да включва изследване на кръвна глюкоза и честото й мониториране при известен захарен диабет (ЗД) или с хипергликемия (нива на кръвна глюкоза >11.1 mmol/l) (IC)

При болните със ЗД тип 2 на перорална терапия с metformin и/или с инхибитори на натриево-глюкозния ко-транспортер (SGLT2i), бъбречната функция трябва да се проследи за поне три дни след СКАГ/PCI (IC).

Мерки за понижаване на кръвната глюкоза следва да се вземат при пациенти с хипергликемия (стойности >10 mmol/l), но и да се избягват епизоди на хипогликемия (стойности </=3.9 mmol/l) (IIaC).

При пациентите, в острата фаза на МИ, които са в напреднала възраст, със ЗД с голяма давност и множество придружаващи заболявания, могат да се толерират и по-високи стойности на кръвната глюкоза (IIaC).

Индикации за образни изследвания при STEMI

При приемането

Провеждане на спешна ехокардиография (ЕхоКГ) е показана при болни в шок и/или с хемодинамична нестабилност, или суспектни за механични усложнения на МИ (IC). ЕхоКГ следва да се направи преди СКАГ, само при несигурна диагноза (IIaC)

Рутинно ехографско изследване на всички с данни за STEMI не е препоръчително, тъй като това забавя реваскуларизацията (IIIC). Не се препоръчва провеждането на коронарна компютърно-томографска (КТ) ангиография (IIIC).

По време на хоспитализацията след първична PCI

Извършва се обичайно ЕхоКГ за оценка на ЛК и ДК функция и изключване на ранни постинфарктни механични усложнения и ЛК тромбоза (IB).

При поява на хемодинамична нестабилност се препоръчва, без забавяне, ЕхоКГ(IC)

Когато данните от ЕхоКГ са противоречиви или неясни се предлага използване на алтернативна образна методика за предпочитане кардио-магнитен резонанс (CMR) (IIaC). Стрес-ЕхоКГ, CMR, и позитронно-емисионната томография (SPECT, PET) могат да се използват за оценка на виталния миокард, в т.ч. и при случаи с многоклонова болест (IIbC).

Проследяване

След изписване при пациенти с пълна реваскуларизация и ФИЛК</=40%, ЕхоКГ трябва да се повтори 6-12 седмици след процедурата, при оптимална медикаментозна терапия. Внимателно трябва да се оцени нуждата от имплантируем кардиовертер/дефибрилатор (ICD)(IC). При неинформативна ЕхоКГ трябва да се имат предвид други методи за оценка на ЛК функция (CMR за предпочитане) (IIaC).

Повлияване на факторите от начина на живот

Трябва да се снема насочена анамнеза за тютюнопушене и да се полагат настойчиви усилия за спирането му. Могат да се използват психотерапевтични способи, никотинови лепенки и дъвки, а също и медикаменти като varenicline и bupropion (IA). Препоръчва се включване в следболнична кардио-рехабилитационна програма (IA).

Всяко лечебно заведение, лекуващо STEMI, трябва да има разписан протокол, мерки и препоръки за отказ от тютюнопушене (IC). В терапията за домашно лечение е много подходящо да се включат комбинирани лекарствени форми (polypill) за подобряване на комплайънса на пациентите (IIbB).

Поддържаща антиагрегация – стратегия след STEMI

Показано е приложението на нискодозирана ASA (75-100 mg) (IA). Двойната антитромбоцитна терапия (DAPT), под формата на ASA в комбинация с ticagrelor или prasugrel, или с clopidogrel, ако те не са достъпни или са противопоказани, се препоръчва за 12 месеца след PCI, освен при противопоказания или изключително голям риск за кървене (IA).

Препоръчват се инхибитори на протонната помпа (PPI) към терапията с DAPT, за намаляване риска за гастроинтестинално кървене (IB). При индикации за антикоагулация, тя може да се прилага заедно с DAPT (IC).

При висок хеморагичен риск, прекъсване на DAPT може да се обсъди след шестия месец (IIaB). При болни със STEMI и имлантиран стент, при нужда от антикоагулация р.о., тройната комбинация може да се прилага от един до шест месеца (пазейки баланса между вероятността за повторни коронарни инциденти и риска за кървене) (IIaC).

При тези, не преминали през PCI, DAPT също е показана, освен ако няма много висок риск за хеморагия (IIaC). При ЛК тромбоза антикоагулацията трябва да продължи поне за шест месеца с периодична ЕхоКГ оценка (IIaC).

При хора с много висок исхемичен риск, толериращи DAPT без усложнения от кървене, подходящата схема е ticagrelor 60 mg два пъти на ден за повече от 12 месеца до три години след STEMI (IIbB).

При нисък хеморагичен риск и лечение с ASA и clopidogrel е уместна ниска доза rivaroxaban (2.5 mg двукратно дневно) (IIbB). Не се препоръчва комбинирането на ticagrelor или prasugrel с ASA и перорални антикоагуланти в тройна комбинация (IIIC).

Медикаментозна терапия след STEMI

Общата терапия в острата, подострата и хроничната фаза включва: бета блокери (ВВ), инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АCEi), ангиотензин рецепторни блокери (АRB) и липидопонижаващи средства.

Бета блокери

Перорални ВВ са показани при ФИЛК 120 mmHg (IIaA).

ВВ р.о. са показани след процедурата за целия болничен престой и като продължително лечение, при липса на противопоказания (IIaB). ВВ i.v. не трябва да се прилагат при хипотензия, СН, AV блок или тежка брадикардия (IIIB).

Липидопонижаваща терапия

Препоръчва се високодозирано лечение със статини да започне колкото се може по-рано след STEMI, при липса на противопоказания и да продължи като постоянна терапия (IA). Изследването на липиден профил следва да се осъществи максимално скоро след поставяне на диагноза МИ (IC).

Прицелните стойности за холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL-C) са /=1.8 mmol/l, които са достигнали максимална доза статин и остават във висок риск, е необходимо да се обсъдят допълнителни мерки за нормализиране на липидния статус (IIaA).

ACEi и ARB

Включването на ACEi в терапевтичната схема трябва да стане до 24 часа от STEMI при пациентите с данни за СН, систолна дисфункция на ЛК, ЗД и преден инфаркт (IA).

Oт ARB се предпочита valsartan, който е и алтернатива на ACEi за хора със ЛК дисфункция и непоносимост към АСЕi (IВ).

ACE инхибитори следва да се предписват на всички след МИ, в случай, че няма контраиндикации (IIaA). Минералкортикоидните рецепторни антагонисти (МRA) са препоръчителни при всички със ЗД и СН, които вече получават ACEi и ВВ, и нямат признаци на бъбречна увреда или хиперкалиемия (IB).

Овладяване на симптомите на ЛК дисфункция и остра СН след STEMI

ACEi (ARB при противопоказания) са индицирани, и доказано намаляват риска за рехоспитализация и смърт, при максимално рано започване на лечението, при хора с ФИЛК </=40% и/или СН (IA).

BВ са показани при болни с фракция на изтласкване на ЛК (ФИЛК) </=40% и прояви на СН, след стабилизиране, за намаляване на повторните хоспитализации, смъртността и повторен МИ (IA). MRA също редуцират смъртността, в тази група пациенти и следва да се прилагат при липса на бъбречно заболяване и хиперкалиемия (IB).

Симптоматично приложение на бримкови диуретици е препоръчително при данни за обемно обременяване и остра СН. Нитратите се препоръчват при симптоми на СН и САН >90 mmHg (IC).

Докато диуретиците намаляват пред-натоварването, то нитро-препаратите имат ефект както върху пред-, така и върху след-натоварването и подпомагат нормализирането на хемодинамичния статус и облекчават задуха.

Приложение на кислород се налага при SaO2 95% (I C). Интубация е показана, когато не се толерира неинвазивна апаратна вентилация и има признаци за тежка дихателна недостатъчност или слабост, водеща до нарушение в дишането и последващи хипоксемия, хиперкапния и ацидоза (IC).

Неинвазивна вентилация (с позитивно налягане или бифазно позитивно налягане) следва да се обсъди при респираторен дистрес (дихателна честота >25 вдишвания в минута, SaO2 <90%), в случаите на стабилна хемодинамика (IIaВ).

Венозен нитрат и natrium nitroprusside се прилагат, когато има тежък белодробен оток и екстремна диспнея (IIbB). Инотропните медикаменти са показани, когато не може да се постигне постигне стабилна хемодинамика (IIbC)

Препоръки за поведение при кардиогенен шок и STEMI

Незабавна PCI е наложителна в случаите на кардиогенен шок и подходяща коронарна анатомия. Когато анатомията не е удобна за безопасна процедура, трябва да се премине към CABG по спешност (IB).

Препоръчително е инвазивно мониториране на артериалното налягане, посредством интравазален катетър (IC). Без да се губи време, трябва да се проведе спешна ЕхоКГ, за оценка на контрактилитета, обемния статус и да се изключат механични усложнения на МИ (IC).

При наличие на механични усложнения, някои случаи са показани за ранно оперативно лечение, след дискусия и разглеждане от heart team (IC). Болните, които попадат в център без възможност за PCI или невъзможност за такава стратегия в рамките на 120 мин. от поставяне на диагноза STEMI, следва да се подложат на фибринолиза, но само след изключване на механични компликации (IIaC).

В случаите на кардиогенен шок, при първоначалната процедура трябва да се извърши пълна реваскуларизация (IIаC). Интра-аортен контрапулсатор е показан, когато има хемодинамична нестабилност и механична сърдечна увреда в резултат на МИ (IIaC).

В някои случаи може да се постави SwanGanz катетър в пулмоналната артерия за допълнителна хемодинамична оценка (IIbB). При рефрактерна конгестия с обемно обременяване в съображение влиза продължителна вено-венозна хемо-диафилтрация/диализа (CVVHF/D) (IIbB).

Инотропните средства биха могли да помогнат за хемодинамичното стабилизиране (IIbC), а когато хемодинамиката е крайно нестабилна, може да се приложи кратковременна механична циркулаторна поддръжка (с перкутанно левокамерно асистиращо устройство, assist device) (IIВ). Рутинното приложение на инра-аортен контрапулсатор е контраиндицирано (IIIB).

Контрол на ритъма и мерки при аритмии

Първи избор са ВВ, при липса на СН и хипотензия (IC). При остра СН, но стабилизирано артериално налягане, се прилага amiodarone i.v. (IC). При наличие на СН и хипотензия, се прилага digitalis i.v. (IIaB).

Незабавно трябва да се направи електрокардиоверзио, когато не може да се постигне адекватен контрол на честотата при болни с ПМ и продължаваща исхемия, и тежко компроментирана хемодинамика (IC). Инравенозният amiodarone е показан преди кардиоверзио и за задържане на синусов ритъм след него (IC).

При документиран епизод на ПМ и STEMI трябва да се започне дългосрочна перорална антикоагулация, при отчитане на хеморагичния риск, предвид наложителната антиагрегантна терапия (IIaC).

Digoxin не е ефективен за конвертиране на ПМ в синусов ритъм и не е показан за контрол на ритъма (IIIA). Блокерите на калциевите канали (CCB) и ВВ, включително и sotalol не са ефективни за конверсия на ритъма (IIIB). Не е показано използването на антиаритмични медикаменти за профилактика появата на ПМ (IIIB).

В острата фаза на МИ, при камерни аритмии, фибрилация и тахикардия се прилагат ВВ i.v., oсвен ако не са противопоказани (IB). При STEMI камерна аритмия/тахикардия се дължат на исхемия на миокарда и навременната и пълна реваскуларизация води до стабилизиране на ритъма и хемодинамиката (IC).

Венозен amiodarone е препоръчително да се прилага при рецидивираща полиморфна камерна тахикардия (IC), а също трябва да се коригират електролитните отклонения (IC).

В случаи на лошо толерирана синусова брадикардия или високостепенен AV блок, без стабилен заместителен ритъм, се прилагат:

– i.v. позитивна хронотропна медикация (epinephrine, vasopressin и/или atropine) (IC)

– временно пейсиране, когато медикаментозните мерки са без ефект (IC)

– ако не е направена реваскуларизация тя трябва да се осъществи възможно най-скоро (IC)

При рецидив на камерна тахикардия може да се приложи amiodarone i.v. (IIaC), а също може да се постави трансвенозен временен кардиостимулатор за спиране/потискане на аритмията, ако няма ефект от електрокардиоверзио (IIaC).

Радиофреквентна аблация, с последващо имплантиране на кардиовертер дефибрилатор (implantable cardioverter defibrillator – ICD) в специализиран център, при рецидивиращи камерни дисритмии следва да се обсъди, ако няма ефект от реваскуларизацията и оптималната медикаментозна терапия (IIaC).

Ако другите медикаменти са без ефект при камерна тахикардия в съображение влиза lidocaine (IIbC). По-горе посочените антиаритмични медикаменти не са показани за превенция и могат да навредят ако се прилагат профилактично (IIIB). Камерна дисритмия, която е безсимптомна или не дава хемодимаично отражение, не следва да се лекува с антиаритмици (IIIC).

При рецидивиращи камерни аритмии, продължаващи повече от шест седмици след MИ, и наличие на симптоматична СН и ФИЛК</=35%, въпреки оптимална медикаментозна терапия за поне три месеца, трябва да се направи оценка на риска за внезапна сърдечна смърт и да се обсъди имплантиране на ICD, когато очакваната продължителност на живота е над една година (IA).

ICD или временен кардиовертер е приложим в периода до 40-ия ден след МИ при някои пациенти (с непълна реваскуларизация, предходна ЛК дисфункция, поява на камерна аритмия след 48 час, или полиморфна камерна тахикардия/фибрилация) (IIbC).

STEMI при MINOCA

Известна част от МИ (от 1 до 14%) настъпват при липса на сигнификантни стенози (>50% от лумена) на епикардните коронарни артерии. Те могат да се дължат на:

– вторични процеси в съдовата стена – руптура на атеросклеротична плака, улцерация, фисура, ерозия или дисекация при необструктивна и дори при липса на коронарна болест (MИ тип 1)

– нарушен баланс между кислородно снабдяване и нуждите на миокарда (спазъм, емболия) (MИ тип 2)

– коронарна ендотелна дисфункция (микроциркулаторен спазъм) (MИ тип 2)

– вторичен резултат от миокардни болести, незасягащи епикардните съдове (миокардит, синдром на Takotsubo)

Идентифицирането на причината за MINOCA (миокарден инфаркт с необструктирани коронарни артерии) би улеснило правилното терапевтично поведение. Смъртността при тази разновидност на MИ достига 3.5% и етиологията е от голямо значение за прогнозата. За целта, след изключване на коронарни стенози, следва да се проведат допълнителни диагностични тестове.

Диагностичните критерии за MINOCA са:

– общи критерии за STEMI

– необструктивна коронарна болест от СКАГ или липса на стеноза >50% в суспектната IRA

– липса на явна и специфична клинична причина за острото състояние.

* Клас на препоръки:

Клас I – данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II – противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa – наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb – полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III – данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А – резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В – данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, нерандомизирани изследвания

Ниво С – експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

Изпозлван източник:

1. Ibanez B., James S., Agewall S. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2018; 39 (2):119-177 https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/2/119/4095042