Препоръки за поведение при клапни заболявания

European Heart Journal публикува препоръки за поведение при клапни заболявания (VHD) (1), резултат от съвместната работа на експертите на Европейското кардиологично дружество (Еuropean Society of Cardiology – ESC*) и Европейската асоциация на кардио-торакалните хирурзи (European Association of Cardio-thoracic Surgeons – EACTS*).

С навлизането на новите перкутанни интервенционални техники – основно транскатетърна имплантация на аортна клапа (TAVI – transcatheter aortic valve implantation) при аортна стеноза (АС) и край-в-край пластика (edge-to-edge) при митрална инсуфициенция (МИ), диагностичните методи и терапевтичните възможности при VHD претърпяха значително развитие.

Натрупаха се значително количество данни от проучвания и клиничен опит за индикациите, риска и времето за приложение на тези нови методи на лечение, което налага актуализиране на препоръките на ЕSC, публикувани през 2012.

Целта на оценката на пациенти с клапни заболявания е да се постави диагноза, да се определи механизмът и степента на клапнoтo увреждане, както и да се предвидят последиците за пациента и възможните терапевтични решения.

Определяне на поведението е най-добре да се осъществи от сърдечен екип (heart team), който включва кардиолог, кардиохирург, специалист по образна диагностика, анестезиолог и при необходимост – общопрактикуващ лекар, гериатър и специалист по интензивни грижи във високорисковите случаи, а също и при асимптомни пациенти.

За поставянето на точна диагноза и определяне на лечебната стратегия, въпреки огромният технологичен напредък, ключови остават анамнезата на болния, оценката на симптомите, както и щателният физикален преглед.

От полза за качеството на лечението е обособяването на високо специализрани „клапни центрове“ разполагащи със съответното оборудване и специалисти за прилагане на всички, алтернативни клапни процедури, а също и с достатъчен оперативен обем за осигуряване на висококачествени грижи и адекватно обучение на специалистите.

Диагностични методи

Основното изследване за оценка на пациентите с VHD остава ехокардиографията (ЕхоКГ) – с висока прецизност може да се оцени клапна инсуфициенция или стеноза. Индексите за оценка функцията и структурата на лява камера (ЛК, LV) са със силна прогностична стойност.

Налягането в пулмоналната артерия (PAP) и функцията на дясна камера (ДК, RV) са също неотменима част от изследването. Когато данните от трансторакалната ЕхоКГ са недостатъчни за оценката, в съображение влизат трансезофагеална ЕхоКГ (ТЕЕ), както и ЕхоКГ с натоварване.

Стрес ЕКГ тест обикновено се провежда, за да се провокира появата на симптоми при пациенти, които твърдят, че са асимптомни. Тестът има и допълнителна стойност за оценка на риска при наличие на АС.

От останалите образни методи заслужава да се спомене многосрезовата компютърна томография (MSCT), която играе роля при високорисковите болни, планирани за TAVI.

Магнитно резонансното изследване (MRI) остава ценно средство за допълнителна функционална оценка на сърдечната функция. Флоуроскопията се използва рядко, но може да е от диагностична помощ при тромбоза на механична клапна протеза.

Биохимичните маркери и по-специално В-тип натриуретичен пептид (ВNP) обективизират функционалия клас (ФК) на пациента при аортна стеноза и митрална инсуфициенция и са от полза в прогностично отношение, а също и за тайминга на интервенция при асимптомни пациенти.

Селективна коронарна артериография (СКАГ) се препоръчва преди клапна хирургия при пациенти с високостепенни клапни лезии при наличие на всяко едно от посочените (IС**):

– анамнеза за сърдечносъдово заболяване (ССЗ)

– данни за миокардна исхемия

– ЛК систолна дисфункция

– един или повече рискови фактора за ССЗ

СКАГ се препоръчва също така и за оценка на коронарната анатомия при наличие на вторична МИ (IC). Като алтернатива на СКАГ може да се проведе MSCT, когато рисковете от инвазивното изследване надвишават ползите, също когато вероятността за ИБС е ниска, а е доказана тежка VHD (IIaC)

При установяване на стеноза на коронарна артерия >/=70% при болни с първична индикация за хирургия на аортна или митрална клапа, трябва да се проведе и аорто-коронарна байпас операция (CABG – coronary artery bypass grafting) (IC). Когато степента на стеноза е 50-70%, също може да се проведе CABG едномоментно с протезиране/реконструкция на аортна или митрална клапа (IIaC).

Перкутанна коронарна интервенция (PCI) следва да се извърши при болни показани за TAVI или перкутана корекция на МК с проксимална коронарна стеноза >/=70% (IIaC).

Перипроцедурен риск

Периоперативният риск (оперативна смъртност) може да бъде преценен с помощта на различни точкови системи. Най-прецизни са EuroSCORE II* (www.euroscore.org/calc.html) и STS* (http://209.220.160.181/STSWebRiskCalc261/), като не се препоръчва използването на EuoSCORE I, който надценява оперативния риск.

Разработени са нови точкови системи за оценка на риска при TAVI http://tools.acc.org/tavrrisk/#!/content/evaluate/, които следва да се прилагат при тези пациенти.

Аортна инсуфициенция (АИ)

АИ може да се дължи на първично засягане на аортните клапни платна и/или на нарушена геометрия на аортния корен, което е най-честата причина за аортна регургитация. Вродените аномалии на аортната клапа, основно бикуспидната клапа, са втория по честота етиологичен фактор.

ЕхоКГ оценка е основна за поставянето на диагнозата и определяне на тежестта на заболяването. Използва се цветен Доплер (основно vena contracta) – основни показатели за високостепенна АИ са vena contracta >6 mm и площ на регургитационния джет >/=65% от площта на изходния тракт на ЛК.

Пулсовият Доплер също допринася за диагнозата – критерий за високостепенна АИ е холодиастолно обръщане на кръвотока в десцендентната аорта, особено при теледиастолна скорост >0.2 m/sec и диастолно обръщане на кръвотока в коремната аорта.

ЕхоКГ позволява оценка на механизма на АИ, оценява клапната анатомия и определя възможността за провеждане на клапно съхраняващи операции. От особено значение е определянето на ЛК функция и размери.

Класическото лечение за изолираната високостепенна АИ е аортното клапно протезиране (АКП). През последните 20 години в клиничната практика навлязоха и техники за пластика на трикуспидната аортна клапа.

При съпътстваща аневризма на аортния корен конвенционалната хирургична стратегия включва комбинирано протезиране на асцендентната аорта и аортната клапа с реимплантация на коронарните артерии. Клапно-съхраняващо протезиране на асцендентата аорта също се прилага в центрове с богат опит.

Индикациите за хирургия при АИ включват:

– Високостепенна АИ с наличие на симптоматика (IB)

– Високостепенна АИ при асимптомни пациенти с ФИ </=50% (IB)

– Високостепенна АИ при болни, които подлежат на CABG, хирургия на асцендентната аорта или на друга клапа (IC)

– При болни с некалцифицирана трикуспидна или бикуспидна клапа с първи тип инсуфициенция (разширен аортен корен) или втори тип (пролапс на платно) следва да се обсъди клапносъхраняваща операция (IC)

– Високостепенна АИ при асимптомни пациенти с ФИ >50% и тежка ЛК дилатация: теледиастолен размер (ТДР) >70 mm или телесистолен размер (ТСР) >50 mm, или ТСР >25 mm/m2 телесна площ (IIaВ)

Показания за хирургична интервенция при засягане на аортния корен (независимо от степента на АИ):

– При млади пациенти с трикуспидна АК се препоръчват клапносъхраняващи техники (реимплантация/ремоделиране на клапата, съчетано с аортна анулопластика)

– Максимален диаметър на асцендентната аорта >/=50 mm при наличие на синдром на Marfan (IC)

– Максимален диаметър на асцендентната аорта >/=45 mm при генетични синдроми (Marfan, TGFBR1 и TGFBR1 мутация, вкл. Loeys-Dietz) с наличие на рискови фактори;

– >/=50 mm при пациенти с бикуспидна аортна клапа с наличие на рискови фактори или коарктация

– >/=55 mm за останалите случаи (IIaС)

– При първична индикация за хирургия на АК, протезиране на аортния корен или асцендентната аорта са показани при размер >/=45 mm, oсобено в случаите на бикуспидна АК (IIaС)

Медикаментозно лечение е индицирано при болни, неподходящи за хирургично/интервеционално лечение. При оперираните, но с персистиращи симптоми на сърдечна недостатъчност (СН) или артериална хипертония (АХ) е уместно приложението на бета-блокерите (ВВ), инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АCEi) и ангиотензин рецепторни блокери (ARB).

При пациенти със синдром на Marfan, АCEi и losartan забавят степента на аортна дилатация и намаляват риска за усложнения, и трябва да бъдат прилагани преди и след хирургична намеса.

В тези случаи трябва да се избягват екстремните физически натоварвания, състезателните, контактните и изометричните спортни дейности. Жените със синдром на Marfan и аортен диаметър >/=45 mm трябва да се подложат на хирургично лечение преди евентуална бременност, поради големия риск за дисекация.

Аортна стеноза

АС е най-честото клапно заболяване в Европа и Северна Америка, водещо до оперативно протезиране или транскатетърна клапна интервенция. Основно се изявява като калциева (дегенеративна) АС и честотата и се увеличава поради тенденцията за застаряване на населението (2 до 7% от хората над 65-годишна възраст).

Внимателната преценка за наличието на симптоми (задух при физически усилия, стенокардия, световъртеж, синкоп) е от основно значение, като се отчита фактът, че пациентите могат да отричат симптоматика, подсъзнателно ограничавайки физическата си активност.

ЕхоКГ е основен диагностичен метод – тя потвърждава наличието на АС, определя тежестта й, степента на калцификация на клапата, ЛК функция и геометрия, установява наличие на придружаващи клапни заболявания или засягане на аортата и осигурява прогностична информация. Ехографски АС може да се подраздели в четири типа:

– АС с висок градиент (клапна площ 40 mmHg) независимо от левокамерната функция

– АС с нисък градиент – low-flow low-gradient (клапна площ <1 cm2 и среден градиент <40 mmHg, ФИ <50% и индекс на ударен обем (SVi)</=35ml/m2) – когато сърдечният дебит е намален, може да се наблюдават ниски трансаортни градиенти при наличие на високостепенна АС – нискодебитна. Това се среща най-често на фона на ниска ФИ.

Съчетанието на ниска ФИ с нисък градиент при клапна площ <1 cm2 невинаги означава високостепенна АС, защото леко до умерено увредената клапа може да не се отваря напълно при намален сърдечен дебит – функционално понижена клапна площ или “псевдо-високостепенна АС“.

Стрес ЕхоКГ с ниска доза dobutamin може да разграничи тези две състояния: при истински високостепенната АС се отчита малка промяна в клапната площ, докато при псевдо-високостепенната АС клапната площ се увеличава >1 cm2, и се отчита нормализиране на кръвотока.

– Нискодебитна АС (клапен отвор <1 cm2 и SVi<35 ml/m2) с нисък среден градиент (<40 mmHg) при запазена ФИ. Това съчетание обикновено се среща при болни в напреднала възраст, с малки размери на ЛК, изразена хипертрофия и анамнеза за артериална хипертония (АХ). Диагностиката при подобна констелация често е затруднена и в съображение влиза MSCT, с който да се оцени степента на клапна калцификация.

– Нормален кръвоток с нисък градиент и запазена ФИ (клапна площ <1 cm2, среден градиент 50%, SVi >35 ml/m2). Обичайно такава находка показва умерена аортна стеноза.

В настоящите препоръки, вентрикулографията на ЛК и инвазивното измерване на градиенти през АК не се препоръчват рутинно – те са запазени за случаи в които неинвазивните методи не могат да дадат категорична диагностична информация.

МSCT е задължително изследване преди TAVI, с помощта на което се оценява екзактната анатомия и размери на аортния корен, клапния анулус, отстоянието от коронарните остиуми и дава възможност за планиране на различните достъпи за транскатетърна клапна интервенция.

Тестът с физическо натоварване е противопоказан при симптомните пациенти с високостепенна АС. От друга страна обаче, той се препоръчва при физически активните хора с асимптомна високостепенна АС с цел обективизиране на симптоматиката и стратификация на риска.

АКП е дефинитивната терапия при високостепенна АС с оперативна смъртност при изолирано АКП от 1 до 3% под 70-годишна възраст и от 4 до 8% при хора над 70 години.

Балонната валвулопластика играе важна роля в детска възраст, но при възрастните приложението й е много ограничено, поради ниска ефикасност, висок риск за усложнения (>10%) и бързо развитие (шест до 12 месеца) на рестеноза и клинично влошаване в повечето случаи.

При пациенти с висок хирургичен риск може да се приложи TAVI (процедурен успех в повече от 90% от случаите), с използване на различен достъп: трансфеморален, трансапикален и, по-рядко, през артерия субклавия или директно през аортата. Предпочита се трансфеморалният достъп при липса на анатомични противопоказания.

Тридесетдневната смъртност за TAVI варира от 5 до 15%, а основните усложнения включват: инсулт (1-5%), необходимост от имплантация на кардиостимулатор (7% за балон-експандиращите се системи и до 40% за самоекспандиращите се) и съдови усложнения (до 20%).

Парапротезна регургитация се среща често, като обикновено e минимална или лекостепенна. Спешна хирургична намеса се налага в 1 до 2% от случаите. Докладваната едногодишна преживяемост е от 60 до 80% и зависи основно от придружаващите заболявания.

Интервенционално/хирургично лечение се препоръчва при:

– Наличие на симптоми и:

– високостепенна АС със среден градиент >40 mmHg или максимална скорост >/=4.0 m/s (IB)

– AС с нисък градиент (<40 mmHg) и нисък дебит, понижена ФИ и данни за наличен контрактилен резерв (IC)

– АС с нисък градиент (<40 mmHg) и запазена ФИ след внимателно потвърждаване на наличието на тежкостепенна клапна стеноза (IIaC)

– AС с нисък градиент (<40 mmHg) и нисък дебит, понижена ФИ и липса на контрактилен резерв, когато има компютъртомографски данни за тежка клапна калциноза (IIaC)

– Не се препоръчва инвазивна/оперативна намеса при болни с тежки придружаващи заболявания, когато е малко вероятно с нея да се постигне подобряване на прогнозата или качеството на живот (IIIC)

– Оперативното и/или интервенционалното лечение следва да се осъществява във високоспециализирани центрове, разполагащи едновременно със сърдечна хирургия и инвазивна кардиология, в добра колаборация и работещ Heart Team (IC). Изборът на типа интервенция трябва да е индивидуализиран, в зависимост от техническите особености и ползата/риск за всяка една от възможностите (IC).

– Аортно клапно протезиране (АКП) се препоръчва при хора с нисък хирургичен риск (STS или ЕuroSCORE </=4%, или логистичен EuroSCORE <10% и липса на други фактори непокрити от посочените системи като: немощност на болния, порцеланова аорта, предходна лъчетерапия в гръдната област) (IB).

– TAVI се препоръчва при болните, неподходящи за АКП след преценка от Heart Team (IB). При пациенти с висок оперативен риск (STS или ЕuroSCORE >/=4%, или логистичен EuroSCORE >10% и наличие на други фактори непокрити от посочените системи като: немощ, порцеланова аорта, предходна лъчетерапия в гръдната област) изборът трябва да бъде направен след дискусия на Heart Team в съответствие с индивидуалните характеристики, като при много възрастни пациенти се предпочита ТАVI с трансфеморален достъп (IВ).

– Балонна валвулопластика на АК може да се използва като мост към АКП/TAVI при хемодинамична нестабилност или при тежка АС и неотложна нужда от голяма несърдечна оперативна намеса (IIbС).

В центрове, извършващи TAVI, балонната валвулотомия може да се използва като диагностично средство за отграничаване на симптоматиката на тежка АС от други състояния с подобна картина (миокардна дисфункция и др.), като на втори етап може да се премине към TAVI (IIbС).

При липса на симптоми, показани за АКП са болни с:

– асимптомнa високостепенна АС и ЛК систолна дисфункция (ФИ <50%) без друга причина за това (IC)

– асимптомна високостепенна АС, но с развитие на симптоми, свързани с АС, по време на тест с физическо натоварване (IC)

– всички с индикации за коронарна хирургия или операция на друга клапа, или възходящата аорта

АКП трябва да се обсъди при асимптомни болни с:

– тежка АС, абнормен тест с натоварване и спадане на АН по време на теста под изходното (IIaC)

– нормална ФИ, без абнормности от теста с натоварване, при нисък хирургичен риск и наличие на някое от следните:

– много тежка АС Vmax >5.5 m/s

– тежка клапна калцификация и прогресия на Vmax >0.3 m/s за година

– значимо повишени стойности на BNP – 3 пъти над нормата според възрастта и пола, установени в повтаряеми изследвания, без друга причина

– тежка белодробна хипертония (систолно PAP >60 mmHg, от инвазивно изследване) без друга причина (IIaC)

– някои анатомични характеристики: неподходящ размер на аортния пръстен (29 mm); левокамерна тромбоза; инфекциозен ендокардит; повишен риск за оклузия на коронарните остиуми; плака с мобилни тромби в асцендентната аорта или аортната дъга

Първична (органична) митрална инсуфициенция (МИ)

В Европа МИ е втората по честота клапна лезия, която налага провеждане на хирургична корекция. Съществено е да се разграничи органичната от вторичната МИ, особено, с оглед хирургичното или транскатетърното им третиране.

Органичната МИ обхваща всички състояния, при които има първично засягане на един или няколко от компонентите на митралния клапен апарат. Най-честа е дегенеративната етиология (клапен пролапс).

ЕхоКГ остава основен метод за оценка на тежестта, механизма на МИ, функцията на ЛК, характеристиките на лявото предсърдие (ЛП), белодробната циркулация и последствията от лезията. Методът е ключов за оценка на възможността за пластика, като следва да се прави прецизно анатомично описание съгласно класификацията на Carpentier***.

ТЕЕ е полезно за оценяване на ануларните размери и наличието на калцификати. ЕхоКГ с натоварване се използва за диагностично уточняване на промените в степента на МИ, провокирани от физическо натоварване, а също и за динамиката в налягането на РА и ЛК функция.

Показанията за оперативно лечение на високостепенната първична МИ са:

– Пластика, а не протезиране, е препоръчваният метод за оперативна корекция на МИ, когато се очаква проведената пластика да доведе до трайно намаление на степента на МИ (IC)

– Наличие на симптоми при ФИ >30% (IB)

– Асимптомни болни с ЛК дисфункция (ФИ/=45mm2) (IB)

– Трябва да се обсъди хирургично лечение при липса на симптоми и запазена ЛК функция с висока вероятност за трайна пластика, когато систолното налягане в пулмоналната артерия е >50 mmHg или при нововъзникнало предсърдно мъждене (ПМ) (IIaB)

– Хирургична намеса трябва да се обсъди и при асимптомни пациенти със запазена ЛК функция (ФИ>60%), при ЛКТСР 40-45 mm, висока вероятност за трайна пластика и нисък хирургичен риск, когато механизмът на МИ е “вършеещо” платно и/или значима левопредсърдна дилатация >/=60 ml/m2 BSA (IIaC)

– При болни с тежка ЛК систолна дисфункция (ФИ55mm), които са рефрактерни на медикаментозна терапия, също трябва да се обсъди хирургично лечение при висока вероятност за трайна пластика и липса на значими придружаващи заболявания (IIaC)

– Митрално клапно протезиране е индицирано, при наличие на симптоми и тежка ЛК систолна дисфункция (ФИ55mm), малка вероятност за успешна пластика и липса на тежки придружаващи заболявания (IIbC)

– Перкутанната край-в-край процедура (MitraClip) може да се обсъди при пациенти с високостепенна симптомна първична МИ, които са преценени от сърдечния екип като неоперабилни или с висок хирургичен риск (IIbC)

В терапевтичната преценка и изборът на поведение при първична МИ водещо е наличието на симптоми и ехографските характеристики на ЛК, но също появата на аритмии, налягането в АП и отговорът на медикаментозна терапия. В голяма част от случаите изборът дали и кога да се проведе хирургична интервенция, зависи и от вероятността за успешна и устойчива пластика на МК.

Функционална (вторична) МИ

При функционална МИ, платната и хордите на митралната клапа са нормални, а регургитацията е резултат от геометрични промени в подклапния апарат, в следствие на ЛК дилатация и ремоделиране, причинено от кардиомиопатия или ИБС.

Най-често се наблюдава като резултат от дилатация на ЛК (кардиомиопатии), но разширяването на ЛП при хронично предсърдно мъждене, също би могло да доведе до вторична МИ.

Количествените критерии за високостепенна функционална МИ са по-ниски в сравнение с органичната МИ, във връзка с по-лошата прогноза при първата (20 mm2 за ефективния регургитантен оттвор (ЕROA) и 30 ml за обема на регургитация).

До момента няма яснота дали степента на регургитация или тежеста ЛК дисфункция са определящи за прогнозата. Досега не са получени убедителни данни, че редукцията на МИ, в тези случаи води до подобряване на преживяемостта. Вторичната МИ е динамично състояние, като степента й може да се оцени по време на стрес ЕхоКГ с физическо натоварване.

Оперативната корекция на вторичната МИ остава предизвикателство. Смъртността е висока, а дългосрочната прогноза не е добра. Често след интервенция МИ персистира, рецидивите са чести, клиничната прогноза и смъртността не се повлияват съществено.

Индикациите за хирургия са:

– Високостепенна вторична МИ при пациенти, които са планирани за CABG при ФИ >30% (IC)

– Хирургия трябва да се обсъди при наличие на симптоми, високостепенна МИ, ФИ <30%, възможност за провеждане на реваскуларизация и доказателство за наличие на виталност (IIaC)

– Може да се предложи клапна хирургия при болни с високостепенна МИ и ФИ>30%, които остават симптомни въпреки оптималната терапия (включително и CRT при наличие на индикации), без тежки придружаващи заболявания и без показания за реваскуларизация (IIbC)

– Перкутанното имплантиране на клипс на митралната клапа би могло да се обсъди при симптомни пациенти с високостепенна вторична МИ и ФИ>30%, въпреки оптималната медикаментозна терапия (включително ресинхронизация), с очаквана продължителност на живота над една година, които изпълняват ехокардиографските изисквания за процедурата и са преценени като неоперабилни или с висок оперативен риск (IIbC)

– При високостепенна вторична МИ с тежка симптоматика и ФИ <30%, въпреки оптималната медикаментозна терапия (включително ресинхронизация), следва да се обсъди перкутанно имплантиране на клипс или хирургична корекция, след внимателна индивидуална преценка за възможностите за имплантиране на асист дивайс или трансплантация (IIbC)

Оптималната медикаментозна терапия, в съответствие с препоръките за лечение на СН, е първата стъпка при всички пациенти с високостепенна функционална МИ. Ресинхронизираща терапия (CRT – cardiac resynchronisation therapy) също може да се приложи, ако пациентът изпълнява необходимите изисквания.

Митрална стеноза (МС)

Основният метод за поставяне на диагноза, оценка на тежестта и последствията от МС е ЕхоКГ. Изследване на избор за определяне на тежестта на МС е планиметрията на клапния отвор, като методите, използващи времето на полуналягане, PISA и уравнението на непрекъснатостта, се използват при необходимост от получаване на допълнителна информация.

Измерването на средния градиент през клапата е широко използван подход, но трябва да се отчете фактът, че той е зависим от сърдечната честота и преднатоварването.

Морфологията на клапата обикновено се оценява с точковия сбор на Wilkins и има значение при определяне на показанията за балонна митрална валвулопластика (BMV).

ТЕЕ се използва за изключване на тромбоза в ляво предсърдие преди провеждане на ВМV, а в някои случаи – и за ръководене на процедурата. Тест с натоварване се препоръчва при ЕхоКГ данни за МС, но с дискретна или липсваща симптоматика.

Възможните методи за лечение на МС включват перкутанни техники – BMV и оперативни – митрално клапно протезиране, отворена комисуротомия и декалцификация на клапата и подклапния апарат. Изборът на подходящия метод, както и времето за приложение се определят от съвкупност от клинични, функционални и анатомични характеристики.

Технически успех при ВМV се дефинира като постигане на клапна площ >1.5 cm2 при не по-голяма от умерена МИ. Основните усложнения включват: процедурна смъртност (0.5-4%), хемоперикард (0.5-10%), емболия (0.5-5%) и високостепенна МИ (2-10%).

Показанията за ВМV или хирургия при МС са симптоми на МС и клапна площ </=1.5 cm2, но BMV може да се обсъди и при по голяма клапна площ, но наличие на симптоматика, за която няма друго обяснение.

Характеристиките, неподходящи за BMV са:

– клинични: напреднала възраст, предходна комисуротомия, тежка СН (IV ФК), перманенто МП и пулмонална артериална хипертoния

– анатомични: ЕchoWilkins score >8, Cormier score >3 (калцификация на митралния пръстен по данни от рентгеноскопия), много малка клапна площ, високостепенна трикуспидална регургитация

Индикации:

– BMV e показана при наличие на симптоми и отсъствие на неподходящи характеристики (IB) или наличие на контраиндикации или висок риск за хирургия (IC)

– Хирургия е индицирана при симптоматични болни, неподходящи за BMV (IC)

– ВМV трябва да се обсъди като начален метод на поведение при наличие на симптоматика на фона на неподходящи анатомични характеристики, но с подходящи клинични характеристики (IIaC)

– ВМV трябва да се обсъди и при пациенти без симптоми, подходящи характеристики на клапата и висок тромбемболичен риск (анамнеза за емболия, спонтанен ехоконтраст в ляво предсърдие, скорошно или пароксизмално ПМ) и/или висок риск за хемодинамична декомпенсация (систолно налягане в пулмоналната артерия >50 mmHg, необходимост от голяма несърдечна хирургична интервенция, желание за забременяване) (IIaC)

От съществено значение, преди провеждане на ВМV, е оценката на скъсяването и задебеляването на хордите, степента на подклапно засягане, мобилността на платната и степента на калциране. Особено внимание трябва да се отдели на калцирането на комисурите, което е критерий за успешна ВМV.

Контраиндикациите за ВМV включват:

– Митрална клапна площ >1.5 cm2

– Тромб в ляво предсърдие

– МИ по-голяма от лекостепенна

– Изразена или бикомисурална калциноза (калцификация на двете митрални клапни комисури

– Липса на сливане между комисурите

– Значимо аортно клапно засягане или високостепенна комбинирана трикуспидална стеноза и инсуфициенция

– Придружаваща ИБС, налагаща CABG

Основният метод за хирургия при МС е митралното клапно протезиране (при около 95% от хирургичните интервенции), при смъртност от 3 до 10%. Към хирургия трябва да се пристъпва, когато болният е неподходящ за провеждане на ВМV.

При наличие на перманентно или пароксизмално ПМ трябва да се прилага антикоагулация (НОАК, warfarin). При пациенти в синусов ритъм също e показана антикоагулантна терапия при анамнеза за предшестващ емболичен инцидент или наличие на тромб в лявото предсърдие, както и при изразен спонтанен ехоконтраст или увеличение на лявото предсърдие (диаметър >50 mm или обем >60 ml/m2).

Трикуспидална инсуфициенция (ТИ)

Патологичната ТИ най-често е вторична – в резултат на дилатация на пръстена и повишено притегляне (tethering) на платната поради дилатация на дясна камера. Първична ТИ може да се наблюдава при ИЕ (интравенозни наркомании), ревматизъм, болест на Ебщайн…

ЕхоКГ е идеалният метод за оценка на тежестта и последствията на ТИ, както и на морфологията на клапата. За значима дилатация на пръстена се говори при диаметър >40 mm или >21 mm/m2 в четирикухинен срез.

Пластиката на пръстена на трикуспидалната клапа стои в основата на хирургичното лечение. Добавянето на подобна пластика при хирургия на левите сърдечни клапи не увеличава оперативната смъртност.

Показанията за хирургия при ТИ са:

– Пациенти с високостепенна първична или вторична ТИ, при които се провежда хирургия върху левите сърдечни клапи (IC)

– Хирургично лечение е показано при изолирана високостепенна симптомна първична ТИ без развитие на тежка ДК систолна дисфункция (IC)

– Хирургия на трикуспидалната клапа влиза в съображение и при болни с лекостепенна или умерена ТИ с дилатиран клапен пръстен (>/=40 mm или 20 mm/m2), при които се провежда оперативна намеса върху левите сърдечни клапи (IIaC)

– Хирургия трябва да се обсъди при асимптомни или с лека симптоматика пациенти с високостепенна изолирана първична ТИ и прогресивна ДК дилатация или дисфункция (IIaC)

– Пластика на ТК влиза в съображение, при вторична ТИ и показания за хирургия на АК и/или МК, дори при липса на липса на ануларна дилатация, но данни за десностранна сърдечна декомпенсация (IIbC).

– След оперативна корекция на левите сърдечни клапи, хирургична намеса при високостепенна ТИ трябва да се обсъди при наличие на симптоми или прогресивна ДК дилатация/дисфункция, при липса на значима левостранна клапна лезия, тежка ДК или ЛК систолна дисфункция и високостепенна пулмонална хипертония (IIaC)

Трикуспидална стеноза (ТС)

ТС е основно с ревматична етиология и почти винаги е свързана със засягане на аортна и/или митрална клапи. ЕхоКГ е основен метод на изследване, като измерване на среден градиент >/=5 mmHg е критерий за високостепенна ТС.

Хирургичната интервенция обикновено се състои в протезиране на клапата с биологична протеза.

Индикациите за операция са:

– Високостепенна ТС с наличие на симптоми (IC)

– Високостепенна ТС при пациенти, при които се провежда операция върху аортната или митралната клапи (IC)

Клапни протези

Клапните протези могат да бъдат механични (двупластинкови) и биологични (хомографтове, пулмонални автографтове, ксенографтове – свински, от говежди перикард или конски биопротези, със или без стент).

Няма перфектен заместител на естествените клапи – изборът при всеки отделен пациент трябва да се определя от вероятността за кървене свързано с антикоагулацията и потенциала за тромбемболични инциденти, характерни за механичните протези и риска за структутурна дегенерация, явяваща се при всички тъканни протези. Редно е в съображение да влезе и начинът на живот и предпочитанията на пациента.

Вместо поставяне на определени възрастови граници за избор на един или друг вид клапна протеза, това трябва да стане след обсъждане с пациента, който трябва да е добре информиран, рефериращия кардиолог и хирурга.

Биопротезите са подходящи при болни, чиято очаквана продължителност на живота е по-малка от очаквания срок за дегенерация на тъканната клапа, също при тези чиято коморбидности предполагат бъдещи големи оперативни намеси и в случаите с висок риск за кървене.

При жени с очаквано и желано бъдещо забременяване изборът на биопротеза е уместен, поради ниският риск при планова реоперация и голямата вероятност за тромбемболични инциденти с механична клапа, по време на бременност, въпреки по-бързата дегенерация на тъканните клапи при млади пациенти.

Препоръките за избор на механична клапна протеза за АК/МК са:

– Изрично желание на информиран пациент и липса на контраиндикации за продължителна антикоагулация (IC)

– Болни с висока вероятност за бърза дегенерация на тъканна калапа (IC)

– Наличие на механична сърдечна протеза на друга клапна позиция (IIaС)

– Болни на възраст под 60 години за АК и под 65 години за митрална калапа (IIaС)

– Хора с очаквана висока продължителност на живота, при които реоперацията би представлявала сериозен риск (IIaС)

– Пациенти на продължителна антикоагулация, поради риск за тромбемболизъм (IIbС)

Изборът на биологична клапна протеза на аортна или митрална позиция е уместен при:

– Категорично желание на добре информиран за ползите и рисковете пациент (ІС)

– Когато има вероятност за недобра антикоагулация (висок риск за кървене, придружаващи заболявания, липса на кооперативност, начин на живот и др.) (ІС)

– При реоперация по повод тромбоза на механична клапа, въпреки адекватно ниво на антикоагулация (ІС)

– При малка вероятност за реоперация или когато същата може да се проведе при релативно нисък риск (IIaС)

– Жени с очаквана бременност (IIaС)

– Болни на възраст над 65 години за АК и над 70 години за митрална клапа, и тези с очаквана продължителност на живота по-малка от срока за дегенерация на протезата (IIaС)

Проследяването на болните след протезиране на сърдечна клапа е свързано основно с поддържането на адекватна антикоагулация, съобразена с вида на клапата и риска за кървене/тромбемболизъм.

След перкутанно или оперативно имплантиране на тъканна клапа е препоръчителна ЕхоКГ оценка на протезата около 30-я постпроцедурен ден, включваща транспротезен градиент, след което изследването следва да се повтори на първата година и ежегодно в последващия период. Провеждане на контролно ТЕЕ е уместно тогава, когато трансторакалната ЕхоКГ не може да даде пълна оценка.

Препоръките за антикоагулантната/антитромботичната терапия след имплантиране на механична клапна протеза включват:

– След механично клапно протезиране перорална антикоагулация (ОАС) (само антагонист на витамин К) се прилага за цял живот (ІВ)

– При нужда от прекъсване на ОАС е препоръчително преминаването на нискомолекулен хепарин (НМКХ) или нефракциониран хепарин (НФХ) (ІС)

– В съображение влиза включването на нискодозирана acetylsalicylic acid (ASA) – 75 mg към ОАС в случаи на тромбемолизъм при адекватен INR (IIaС)

– Добавяне на ниска доза ASA трябва да се обсъди при наличие на клапна протеза и съпътстващо атеросклеротично заболяване (ІІbС)

– Препоръчва се използването на самотестуване (в домашни условия) за ниво на INR, но изисква адекватен тренинг и мониторинг (IB)

– Поставянето на интракоронарен стент изисква тройна комбинация от АSA (75-100 mg/ден), clopidogrel (75 mg/ден) и антагонист на витамин К, за един месец, независимо от вида на стента и клиничното състояние, довело до стентиране (IIaB)

– Тройната комбинация от АSA (75-100 mg/ден), clopidogrel (75 mg/ден) и антагонист на витамин К е показана за повече от месец до половин година, при хора с остър коронарен синдром или анатомични характеристики, които оправдават риска за кървене (IIaB)

– Алтернативно, двойна комбинация антагонист на витамин К и clopidogrel (75 mg/ден) може да се приложи за първия месец, след стентиране при тези пациенти, при които рискът за кървене е значимо по-голям от този за исхемични усложнения (IIaА)

– При всички болни, след PCI антитромбоцитната медикация следва да продължи в комбинация с антагонист на витамин К за 12 месеца (IIaB)

– При тези, при които се добавя АSA или clopidogrel, се налага много по-внимателно мониториране на INR – да се подържа в по-ниската стойност на препоръчания терапевтичен интервал (IIaB)

– Новите антикоагуланти са абсолютно противопоказани (НОАК) (IIIB)

Препоръките за антикоагулантната/антитромботичната терапия, след имплантиране на биологична клапна протеза, включват:

– Постоянна антикоагулантна терапия е индицирана при пациенти с биопротеза, имплантирана перкутанно или хирургично, и друга индикация за антикоагулация (ІС)

– Перорална антикоагулантна терапия е уместна в първите три месеца след имплантиране на митрална или трикуспидална биопротеза и след пластика на митрална/трикуспидална клапа (ІІаС)

– След имплантиране на биопротеза на аортна позиция, или клапно-съхраняваща процедура на същата за период от три месеца е уместно да се прилага ниска доза ASA (ІІаС) или перорален антикоагулант (IIbC)

– Препоръчва се двойна антиагрегантна терапия след TAVI за три до шест месеца, последвана от доживотен прием на един антиагрегант, при липса на други противопоказания за ОАС (ІІаС)

– При висок риск за кървене след TAVI може да се обсъди профилактика само с един антиагрегант (ІІbС)

– При някои болни с имплантирана протеза на аортна позиция, може да се приложи антагонист на витамин К за първите три месеца (ІІbС)

При необструктивна тромбоза на механична протеза, първа стъпка в поведението е оптимизиране на антикоагулацията. Ако въпреки това настъпи/рецидивира епизод на тромбемболия и/или размерите на тромба са >/=10 mm при проследяване, може да се наложи провеждане на хирургична интервенция (IIaC) или тромболиза, при невъзможност за навременна хирургия (IIaC). При тромбоза на тъканна клапа се препоръчва оптимална антикоагулация, преди да се обсъжда интервенция (IC).

Когато има данни за парапротезна инсуфициенция, реоперация се препоръчва при наличие на инфекциозен ендокардит или хемолиза, изискваща повторни хемотрансфузии или с изразена симптоматика (ІС). Транскатетърно затваряне на парапротезния дефект може да се обсъди при значима регургитация и висок оперативен риск (IIbC).

При дегенерация на тъканна клапа, реоперация е наложителна при висок транспротезен градиент (да се изключи тромбоза) и изразена симптоматика (ІС). При липса на симптоми и установяване на висок градиент на протезата, реоперацията е показана само при нисък оперативен риск (IIaC).

Решение за транскатетърно имплантиране на „клапа в клапа“ може да се вземе от heart team, когато реоперацията носи висок риск и в зависимост от типа и размера на първата, имплантирана протеза (IIaC).

* Съкращения:

European Society of Cardiology – ESC

European Association for Cardio-Thoracic Surgery – EACTS

EuroSCORE – European System for Cardiac Operative Risk Evaluation

STS – Society of Thoracic Surgeons

** Клас на препоръки:

Клас I – данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II – противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa – наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb – полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III – данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А – резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В – данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, нерандомизирани изследвания

Ниво С – експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

*** Класификация на Carpentier – МК

Тип I – подвижността на платната е нормална и МИ се дължи на перфорация на платно (например в резултат на инфекциозен ендокардит) или, по-често, на дилатация на пръстена

Тип ІІ – увеличена подвижност на платната, свързана с дислокация на свободния ръб на едното или двете платна над равнината на митралния клапен пръстен (пролапс на митрална клапа)

Тип ІІІ – подвижността на платната е ограничена. Тип ІІІ се разделя на два подтипа: ІІІа, с рестриктивно движение на платна в диастола и систола, в резултат на скъсяване на хордите и/или задебеляване на платната, както е при ревматична клапна болест; ІІІb, когато движението на платната е рестриктивно само по време на систола, както при исхемична или дилатативна КМП

Използван източник:

1. Baumgartner H., Falk V., Bax J. et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease European Heart Journal, September 2017, Vol 38, Issue 36, 2739-2791 https://watermark.silverchair.com