Предимства на фиксираната комбинация perindopril и amlodipine при стабилна ИБС



01/11/2017

Фиксираната комбинация от perindopril и amlodipine при болни със стабилна форма на исхемична болест на сърцето (ИБС) е не само ефективна за понижение на стойностите на артериалното налягане (АН) и достигане на таргетните нива, но има доказани благоприятни ефекти върху сърдечносъдовата заболеваемост, структурата и функцията на съдовата стена, както и за намаляване на общата и сърдечносъдовата смъртност.

При избора на антихипертензивна терапия при пациенти с ИБС, трябва да бъдат отчетени някои предимства на определени класове антихипертензивни медикаменти пред други, което е включено и в препоръките на Европейското кардиологично дружество за поведение при стабилна ИБС (1).

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) намаляват общата смъртност, честотата на миокарден инфаркт, инсулт и сърдечната недостатъчност в специфични подгрупи от болни, включително при тези със сърдечна недостатъчност, съдово заболяване или захарен диабет и допълнителни сърдечносъдови рискови фактори.

Поради това, приложението на АСЕi при пациенти със стабилна ИБС е уместно, особено при съпътстваща артериална хипертония (АХ), понижена систолна функция на лява камера, захарен диабет или хронично бъбречно заболяване, включително диабетна нефропатия, освен ако не са противопоказани.

Различните ACEi инхибитори намаляват общата смъртност и се прилагат отдавна за лечение на АХ, но не всички имат еднакъв ефект върху сърдечносъдовата смъртност, честотата на нефатален MI, инсулт и сърдечна недостатъчност при пациенти с атеросклероза и запазена левокамерна функция. Данните от проучванията сочат, че някои представители на този клас, като например perindopril, определено имат предимства в това отношение.

ACEi и ССВ, освен положителните ефекти върху сърцето, действат благоприятно и върху съдовата стена – подобрявайки функцията и структурата й, като ефектът се изявява вероятно във всички съдови региони, респективно благоприятният ефект рефлектира върху всички органи.

С голяма достоверност може да се предположи, че драстичното снижаване на сърдечносъдовата смъртност, в резултат на комбинираната терапия с тези два класа медикаменти, се дължи в голяма степен на ефекта, който те имат върху съдовете.

Perindopril, за разлика от останалите ACEi, проявява по-висок тъканен афинитет и има 24-часова ефективност (удобно еднократно приложение).

За perindopril съществуват данни за следните положителни съдови ефекти:

– намалява степента на фиброзата

– редуцира възпалението (основен механизъм в атеросклерозата)

– понижава съотношението между стена и лумен на съда

Изброените функционални ефекти върху съдовата стена водят до вазодилатация на артериите, подобряват ендотелната функция, намаляват артериалната ригидност, понижават скоростта и амплитудата на отразената вълна и редуцират централното аортно налягане.

Много дългият полуживот и добрата поносимост на дихидропиридиновия блокер на калциеви канали amlodipine позволяват еднократен дневен прием и го правят ефективен антиангинозен и антихипертензивен медикамент, отличавайки го от лекарствата, които се приемат два или три пъти дневно. Нежеланите ефекти са малко – главно оток около глезените.

Аmlodipine също въздейства положително върху съдовата структура и функция. Структурните промени са свързани с благоприятно повлияване върху атеросклеротичните промени в стената на съда и намаляване на степента на прогресия (дори регресия) на дебелината на интимално-медийния слой на артериите.

Функционалните промени на фона на amlodipine са подобни на тези при прием на perindopril и съчетават благоприятно повлияване върху ендотелната функция и артериалната ригидност, намаляване на централното аортно налягане и на отразената пулсова вълна.

В резултат на категоричните данни за благоприятен органопротективен ефект, приложението на комбинирана антихипертензивна терапия с ACEi и CCB е оправдано, дори при пациенти с АХ І степен, когато са налице данни за субклинично органно увреждане.

Изборът на антихипертензивна терапия е от значение при пациентите с ИБС. Подходящата комбинация от медикаменти, като например тази на ACEi perindopril и ССВ amlodipine, позволява не само постигане на антихипертензивна ефективност, но и допълнително благоприятно повлияване на сърдечносъдовата прогноза, структурата и функцията на съдовете, общата и сърдечносъдовата смъртност.

При хипертоници с ИБС се предпочита комбинираната терапия, включваща ACEi и дихидропиридинов CCB, като например периндоприл/амлодипин в проучването ASCOT-BPLA*(2).

Проучването ASCOT-BPLA сравнява ефектите на две съвършено различни комбинации от лекарства: стандартна комбинация, като се започва с атенолол и при нужда се добавя тиазиден диуретик, и по-нова комбинация, при което се започва с amlodipine и при нужда се добавя perindopril. В края на проучването 85% от хипертониците са били на комбинирано лечение.

Проследени са 19 000 пациенти. По-новият режим е бил свързан със сигнификантно понижаване на общата смъртност, в резултат на което Data Safety Monitoring Board е препоръчала преждевременно спиране на проучването.

ASCOT показа, че комбинацията amlodipine+perindopril е по-ефективната комбинация за пациентите с АХ. Брахиалното артериално налягане почти не се различава в двете рамена на ASCOT и въпреки това има сигнификантна разлика в двете рамена: 11% намаление на общата смъртност, 24% намаление на сърдечносъдовата смъртност, 23% намаление на инсултите в групата, лекувана с комбинацията amlodipine+perindopril.

Друг интересен резултат е, че комбинацията amlodipine+perindopril спрямо атенолол+тиазид води до по-ниска честота на изява на захарен диабет тип 2 (ЗДТ2) с 30%, т.е. лечението на пациентите с АХ с комбинацията amlodipine+perindopril предлага и тази допълнителна полза.

По-добрият ефект на комбинацията amlodipine+perindopril спрямо атенолол+тиазид може да се обясни с резултатите от подпроучването на ASCOT – CAFE*. Въпреки липсата на съществени разлики в понижението на брахиалното налягане, централното аортно налягане е достоверно по-ниско при пациентите, които са на комбинацията amlodipine+perindopril.

При АХ увредата на прицелните органи (мозък, сърце и бъбреци) е ключова в патофизиологичната прогресия на болестта.

Централното аортно налягане значително по-точно отразява органната хемодинамика и поради това се допуска, че именно промяната в налягането в аортата е причината за допълнителното намаляване на общата смъртност в групата, лекувана с amlodipine+perindopril.

Проучването EUROPA* също дава убедителни данни за ефективността на разглежданата лекарствена комбинация. В допълнителния анализ EUROPA CCB са идентифицирани тези от участниците със стабилна ИБС, които са получавали amlodipine на всяка визита в продължение на 4.2-годишното проследяване и е анализиран ефектът от добавянето на perindopril: 1022 пациенти са били на терапия perindopril/CCB и 1100 – на CCB + плацебо (3).

Добавянето на perindopril към amlodipine е намалило значително общата смъртност с 46% (p<0.01) и честотата на първичната крайна цел (съвкупност от сърдечносъдова смъртност, миокарден инфаркт и ресусцитиран сърдечен арест) с 35% (p<0.05) в сравнение със самостоятелното приложение на amlodipine.

Честотата на отделните компоненти на първичната крайна цел се понижава съответно с 41, 54 и 28%.

Заключението на авторите е, че ефектите на perindopril и amlodipine са синергични и че добавянето на perindopril към amlodipine води до съществено значително благоприятно повлияване на сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност.

Проучването STRONG* също оценява антихипертензивната ефективност на amlodipine+perindopril. Комбинацията осигурява контрол на артериалното налягане при пациентите с артериална хипертония в 66% от случаите.

Постигнато е понижение на систолното АН с 42 mmHg и на диастолното АН с 23 mmHg, като при тежка хипертония (САН над 180 mmHg) това понижение е още по-голямо: 63/29 mmHg (4).

Предимствата на комбинацията Prestarium-Co на Servier (Prestarium+amlodipine) сe дължат на синергичния антихипертензивен ефект на двата медикамента. Възможното приложение в ниска начална доза прави медикамента удобен за лечение на пациенти с лекостепенна хипертония, но необходимост от органопротективен ефект.

Трябва да се отбележи, че Prestarium-Co е единствената фиксирана комбинация с показания стабилна стенокардия. Флексибилната доза дава възможност за приложение при много широк спектър от пациенти.

За комбинираната терапия, фиксирана в една таблетка, съществуват убедителни доказателства, че повишава комплайънса на пациентите към терапията. Това е още по-валидно, когато компонентите имат фармакодинамика, позволяваща еднократен дневен прием.

Доц. д-р Яна СИМОВА1, д-р Димитър СИМОВ2, доц. д-р Иво ПЕТРОВ1

1Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център – Университетска болница, София

2 Св. Анна – София АД – УМБАЛ

* Акроними на клинични проучвания:

ASCOT-BPLA – Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm

CAFE – Conduit Artery Function Evaluation

EUROPA – EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery

STRONG – SafeTy & efficacy analysis of coveRsyl amlodipine in uncOntrolled and Newly diaGnosed hypertension

Използвани източници:

1. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34:2949-3003 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/34/38/2949.full.pdf

2. Poulter N., Dobson J., Sever P. et al. Baseline heart rate, antihypertensive treatment, and prevention of cardiovascular outcomes in ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial). J Am Coll Cardiol 2009, 54:1154-1161 https://pdfs.semanticscholar.org/629b/04e0dd699b1087e27dff19d8736e99f81620.pdf

3. Bertrand M., Ferrari R., Remme W. et al. Clinical synergy of perindopril and calcium-channel blocker in the prevention of cardiac events and mortality in patients with coronary artery disease. Post hoc analysis of the EUROPA study. Am Heart J. 2010; 159(5):795-802 http://www.ahjonline.com/article/S0002-8703%2810%2900089-X/abstract

4. Bahl V., Jadhav U., Thacker H. Management of hypertension with the fixed combination of perindopril and amlodipine in daily clinical practice: results from the STRONG prospective, observational, multicenter study. Am J Cardiovasc Drugs. 2009;9(3):135-142 http://www.researchgate.net/publication/26234689