Поведение при пациент с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) на фона на терапия със sacubitril/valsartan



01/11/2017

Представяме пациент със сърдечна недостатъчност (СН), с понижена систолна функция на лява камера (ЛК), на терапия с ангиотензин рецепторен-неприлизинов инхибитор (ARNI) - sacubitril/valsartan (Entresto, Novartis), с който бихме искали да демонстрираме поведението при пациенти с ХБН.

Описание на клиничния случай

Жена на 75 години, представяща се с клинични прояви на СН IV функционален клас (ФК) по NYHA. От проведения физикален преглед: в увредено общо състояние, везикуларно дишане с дребни влажни хрипове, сърдечна честота (СЧ) 105 уд/мин, артериално налягане (АН) 115/70 mmHg, ясни тонове, систолен шум 3/6.

От електрокардиограма (ЕКГ) - синусова тахикардия, СЧ 105 уд/мин, лява електрическа ос, десцендентна ST депресия с негативни Т вълни V4-V6. От проведената ехокардиография (ЕхоКГ): намалена ЛК систолна функция (ФИ 35%) с дифузна хипокинезия, умерена митрална инсуфициенция, умерена трикуспидална инсуфициенция, умерена пулмонална хипертония. От лабораторните изследвания: повишен креатинин, изчислен креатининов клирънс (GrCl) 40 ml/min, калий 4.4 mmol/l, NTpro-BNP - 6043.1 pg/ml.

Постъпва на терапия с perindopril 5 mg 2х1 таблетка, amlodipine 5 mg 2x1 таблетка, torasemidе 10 mg сутрин, eplerenonе 25 mg сутрин, bisoprolol 10 mg дневно, rosuvastatin 20 mg вечер, metformin 500 mg 2x1 таблетка.

След компенсация на проявите на СН при пациентката се обсъди провеждане на селективна коронарна ангиография (СКАГ) поради проявите на СН, ЕхоКГ данни за намалена ЛК систолна функция със сегментни нарушения в кинетиката и високо рисков профил за ИБС (исхемична болест на сърцето).

Резултатът от проведеното инвазивно изследване е: коронарни артерии без стенози. Направена е и лява вентрикулография, при която е установена фракция на изтласкване на лява камера (ФИЛК) около 35% и умерена митрална инсуфициенция. Обсъдена за оптимална медикаментозна терапия.

Определена е терапия със sacubitril/valsartan 97/103 mg два пъти дневно, torasemidе 10 mg сутрин, eplerenonе 25 mg сутрин, bisoprolol 10 mg дневно, rosuvastatin 20 mg вечер, metformin 500 mg 2x1 таблетка. Инхибиторът на ангиотензин-конвертиращия ензим - ACEi (perindorpil) се спря 36 часа преди иницииране на терапия с Entresto.

Седмица по-късно пациентката се яви на първи контролен преглед след изписването, представи назначените от нас лабораторни изследвания. Субективно пациентката бе с подобрен функционален капацитет (СН I-II ФК по NYHA), но с намален GrCl 35 ml/min, калий 5.4 mmol/l, NTpro-BNP 728 pg/ml.

Посъветвахме нашата пациентка да приема два литра вода дневно и увеличихме дозата на torasemidе 10 mg 2х1 таблетка дневно. Приехме, че причината за влошаването на GrCl е използваното контрастно вещество по време на инвазивната диагностика при подлежащо ХБЗ и захарен диабет. Повикахме пациентката за контролни лабораторни изследвания след пет дни и резултатите бяха по-добри - GrCl 40 ml/min.

Обсъждане

Sacubitril/valsartan (Entresto) беше одобрен за приложение при пациенти със СН и понижена ФИЛК след като резултатите от проучването PARADIGM-HF* показаха понижение на сърдечната смъртност с 20%, на общата смъртност с 16% и на вероятността за хоспитализация по повод на сърдечна недостатъчност с 21% за sacubitril/valsartan спрямо enalapril (1, 2, 3).

PARADIGM-HF установи още, че хипотония се наблюдава по-често в групата на пациентите с ARNI, докато повишаване на серумния креатинин, хиперкалиемия (>6 mmol/l) и кашлица - в тази с enalapril.

Влошаването на бъбречната функция (вторична крайна точка) се наблюдава с по-висока честота в групата с enalapril, в сравнение с тази със sacubitril/valsartan, без да се отчита статистически значима разлика в двете групи (1).

Описаният от нас пациент бе на терапия с ACEi. Следователно, влошаването на CrCl след включването на ARNI не можеше да се обясни със замяната на ACEi с ARNI, предвид данните от PARADIGM-HF. Затова потърсихме и намерихме друга причина за покачването на креатинина, без да се наложи промяна на дозата на ARNI.

Д-р Инна Царева, доц. д-р Яна Симова, доц д-р Иво Петров

Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център, София - УМБАЛ

* PARADIGM-HF - Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure

Статията се издава с подкрепата на Новартис

Използвани източници:

1. McMurray J., Packer M., Desai A. et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004 www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1409077

2. Ponikowski P., Voors A., Anker S. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw128 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2016/06/08/eurheartj.ehw128.full.pdf

3. Yancy C., Jessup M., Bozkurt B. et al.2016 ACC/AHA/HFSA focused update on new pharmacological therapy for heart failure: An update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2016; Originally published May 20, 2016 http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/early/2016/05/18/CIR.0000000000000435.full.pdf