Поведение при пациент с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) на фона на терапия със sacubitril/valsartan



01/11/2017

Представяме пациент със сърдечна недостатъчност (СН), с понижена систолна функция на лява камера (ЛК), на терапия с ангиотензин рецепторен-неприлизинов инхибитор (ARNI) – sacubitril/valsartan (Entresto, Novartis), с който бихме искали да демонстрираме поведението при пациенти с ХБН.

Описание на клиничния случай

Жена на 75 години, представяща се с клинични прояви на СН IV функционален клас (ФК) по NYHA. От проведения физикален преглед: в увредено общо състояние, везикуларно дишане с дребни влажни хрипове, сърдечна честота (СЧ) 105 уд/мин, артериално налягане (АН) 115/70 mmHg, ясни тонове, систолен шум 3/6.

От електрокардиограма (ЕКГ) – синусова тахикардия, СЧ 105 уд/мин, лява електрическа ос, десцендентна ST депресия с негативни Т вълни V4-V6. От проведената ехокардиография (ЕхоКГ): намалена ЛК систолна функция (ФИ 35%) с дифузна хипокинезия, умерена митрална инсуфициенция, умерена трикуспидална инсуфициенция, умерена пулмонална хипертония. От лабораторните изследвания: повишен креатинин, изчислен креатининов клирънс (GrCl) 40 ml/min, калий 4.4 mmol/l, NTpro-BNP – 6043.1 pg/ml.

Постъпва на терапия с perindopril 5 mg 2х1 таблетка, amlodipine 5 mg 2×1 таблетка, torasemidе 10 mg сутрин, eplerenonе 25 mg сутрин, bisoprolol 10 mg дневно, rosuvastatin 20 mg вечер, metformin 500 mg 2×1 таблетка.

След компенсация на проявите на СН при пациентката се обсъди провеждане на селективна коронарна ангиография (СКАГ) поради проявите на СН, ЕхоКГ данни за намалена ЛК систолна функция със сегментни нарушения в кинетиката и високо рисков профил за ИБС (исхемична болест на сърцето).

Резултатът от проведеното инвазивно изследване е: коронарни артерии без стенози. Направена е и лява вентрикулография, при която е установена фракция на изтласкване на лява камера (ФИЛК) около 35% и умерена митрална инсуфициенция. Обсъдена за оптимална медикаментозна терапия.

Определена е терапия със sacubitril/valsartan 97/103 mg два пъти дневно, torasemidе 10 mg сутрин, eplerenonе 25 mg сутрин, bisoprolol 10 mg дневно, rosuvastatin 20 mg вечер, metformin 500 mg 2×1 таблетка. Инхибиторът на ангиотензин-конвертиращия ензим – ACEi (perindorpil) се спря 36 часа преди иницииране на терапия с Entresto.

Седмица по-късно пациентката се яви на първи контролен преглед след изписването, представи назначените от нас лабораторни изследвания. Субективно пациентката бе с подобрен функционален капацитет (СН I-II ФК по NYHA), но с намален GrCl 35 ml/min, калий 5.4 mmol/l, NTpro-BNP 728 pg/ml.

Посъветвахме нашата пациентка да приема два литра вода дневно и увеличихме дозата на torasemidе 10 mg 2х1 таблетка дневно. Приехме, че причината за влошаването на GrCl е използваното контрастно вещество по време на инвазивната диагностика при подлежащо ХБЗ и захарен диабет. Повикахме пациентката за контролни лабораторни изследвания след пет дни и резултатите бяха по-добри – GrCl 40 ml/min.

Обсъждане

Sacubitril/valsartan (Entresto) беше одобрен за приложение при пациенти със СН и понижена ФИЛК след като резултатите от проучването PARADIGM-HF* показаха понижение на сърдечната смъртност с 20%, на общата смъртност с 16% и на вероятността за хоспитализация по повод на сърдечна недостатъчност с 21% за sacubitril/valsartan спрямо enalapril (1, 2, 3).

PARADIGM-HF установи още, че хипотония се наблюдава по-често в групата на пациентите с ARNI, докато повишаване на серумния креатинин, хиперкалиемия (>6 mmol/l) и кашлица – в тази с enalapril.

Влошаването на бъбречната функция (вторична крайна точка) се наблюдава с по-висока честота в групата с enalapril, в сравнение с тази със sacubitril/valsartan, без да се отчита статистически значима разлика в двете групи (1).

Описаният от нас пациент бе на терапия с ACEi. Следователно, влошаването на CrCl след включването на ARNI не можеше да се обясни със замяната на ACEi с ARNI, предвид данните от PARADIGM-HF. Затова потърсихме и намерихме друга причина за покачването на креатинина, без да се наложи промяна на дозата на ARNI.

Д-р Инна Царева, доц. д-р Яна Симова, доц д-р Иво Петров

Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център, София – УМБАЛ

* PARADIGM-HF – Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure

Статията се издава с подкрепата на Новартис

Използвани източници:

1. McMurray J., Packer M., Desai A. et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004 http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1409077

2. Ponikowski P., Voors A., Anker S. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw128 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2016/06/08/eurheartj.ehw128.full.pdf

3. Yancy C., Jessup M., Bozkurt B. et al.2016 ACC/AHA/HFSA focused update on new pharmacological therapy for heart failure: An update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2016; Originally published May 20, 2016 http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/early/2016/05/18/CIR.0000000000000435.full.pdf