Новости от Европейския кардиологичен конгрес Барселона 2017

Конгресът на Европейското кардиологично дружество (ESC - European Society of Cardiology) събра отново делегати от цял свят, на чието внимание бяха предложени четирите нови клинични ръководства на ESC, както и резултатите от голям брой клинични проучвания (1).

Нови клинични ръководства

През септември 2017 година ESC публикува ново ръководство за поведение при остър инфаркт на миокарда с елевация на ST сегмента (STEMI) с акцент върху радиалния достъп, медикамент-излъчващите стентове (DES) и пълната реваскуларизация (2).

Ръководството е удобно за употреба и лесно за четене, като дава отговори на клинични въпроси. Включени са редица промени спрямо версията на ръководството от 2012 г. Една от основните промени е препоръката за пълна реваскуларизация при STEMI (клас IIa - трябва да се обсъжда), докато преди пет години такава стратегия не се препоръчваше.

Трансрадиалният достъп и преференциалното използване на DES получават най-висок клас на препоръка (I), повишен спрямо предишния - IIa. От друга страна, тромбаспирацията вече не се препоръчва (клас III).

Документът изяснява кои пациенти са подходящи за първична перкутанна коронарна интервенция (PCI). Разбира се, болните със ST елевация се насочват веднага за PCI, но в някои случаи електрокардиограмата (ЕКГ) може да е атипична, като например с ляв бедрен блок (ЛББ), пейсиран ритъм и ST депресии от изолиран заден миокарден инфаркт или исхемия в резултат на оклузия на ствола на лявата коронарна артерия.

Въпреки това, при наличие на типични симптоми и клинична картина с висок риск за коронарна оклузия, пациентът подлежи на ранна селективна коронарна артериография (СКАГ) като диагностична процедура.

Включена е и секция за поведение при МИ при липса на обструктивна коронарна болест, който може да се наблюдава с честота от 1 до 14%. По отношение на антитромботичната терапия, bivalirudin получава по-нисък клас на индикация, а enoxaparin - по-висок, спрямо предишните препоръки.

Препоръчва се използване на cangrelor (IIa) в катетеризационната лаборатория, ако болният не е приемал P2Y12 инхибитори. Рутинна употреба на гликопротеин (GP) IIb/IIIa не се препоръчва.

Ако стойностите на холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL-C) не са достигнали <1.8 mmol/l на фона на максимално поносима терапия със статин, трябва да се включи допълнителен липидопонижаващ медикамент - ezetimibe или evolocumab.

ESC препоръчва да се използват по-мощни P2Y12 инхибитори и приемът на ticagrelor да се удължи до 36 месеца при високорискови болни.

Голямото развитие в областта на клапните заболявания на сърцето (КЗС) и особено при транскатетърното имплантиране на аортна клапа (TAVI) наложиха публикуването на ново ръководство от ESC, съвместно с Европейската асоциация по кардиоторакална хирургия (EACTS*) (3).

Основните промени спрямо предишната версия (2012 г.) са утвърждаване на ролята на сърдечния клапен екип (heart valve team) и на сърдечните клапни центрове, нови препоръки за TAVI, ролята на пероралните антикоагуланти, които не принадлежат към групата на антагонистите на витамин К (НОАК), при КЗС, интервенции при асимптомни КЗС и поведение при съпътстваща коронарна болест.

Сърдечният екип заема все по-централна роля, тъй като КЗС стават по-комплексни и възможностите за тяхното лечение както интервенционално, така и хирургично, се увеличават.

Това изисква тясно сътрудничество между кардиолози, кардиохирурзи, специалисти по образна диагностика и анестезиолози, и създаване на експертни центрове с голям опит.

На базата на резултати от скорошни рандомизирани клинични проучвания и регистри, в новото ръководство се препоръчва хирургично протезиране на аортната клапа (SAVR) при нискорискови пациенти с високостепенна аортна стеноза (IB) и TAVI за болните, които са преценени като неподходящи за хирургия от сърдечния екип (IB).

В случаите с повишен хирургичен риск (STS или EuroSCORE II >/=4% - тук се включват пациенти с умерено висок и висок риск) решението за провеждане на SAVR или TAVI се взима от сърдечния екип, с предпочитание на TAVI при напреднала възраст и наличен трансфеморален достъп (IB). По този начин се разширява броят на подходящите за TAVI болни.

Въпреки липсата на достатъчно данни, НОАК трябва да бъдат обмислени като алтернатива на витамин К антагонистите (ВКА) при болни с аортна стеноза или инсуфициенция, и митрална инсуфициенция със съпътстващо предсърдно мъждене (ПМ) (IIaB). НОАК могат да са от полза и в случаите с ПМ и наличие на биопротеза, след третия постоперативен месец (IIaC), но са контраиндицирани при механични протези.

Провеждането на PCI трябва да влезе в съображение при наличие на индикации за TAVI или транскатетърна митрална клапна интервенция, и наличие на проксимална коронарна стеноза >70% (IIaC).

Перкутанната край-в-край (edge-to-edge) интервенция при митрална инсуфициенция получава клас IIbC индикация, както за първична митрална регургитация (МР) при неоперабилни или високорискови пациенти, така и при вторична МР, когато болните са симптомни, въпреки оптималната медикаментозна терапия.

Превенция

Проучването CANTOS* показа, че човешко моноклонално антитяло може да намали риска за нежелани сърдечносъдови събития (МАСЕ) при пациенти с преживян МИ на фона на оптимална терапия, включително и статин. Резултатите са публикувани едновременно в New England Journal of Medicine (4).

Включени са 10 061 участници с предшестващ МИ и стойности на високочувствителен С-реактивен протеин (hsCRP) >/=2 mg/dl, които са рандомизирани на canakinumab 150 mg на всеки три месеца или на плацебо. Първичната крайна цел е комбинацията от МИ, инсулт и сърдечносъдова смъртност.

Canakinumab таргетира interleukin-beta - цитокин, свързан с възпалителния отговор. Тествани са три различни дози canakinumab: 50 mg, 150 mg и 300 mg, подкожно инжектирани. Проследяването е 48 месеца.

Единствено средната изпитвана доза canakinumab (150 mg) е свързана с 15% понижение на честотата на първичната крайна цел в сравнение с плацебо (р=0.021), предизвикано от редукция на МИ с 24%, без да се повлиява честотата на инсулт и сърдечносъдова смъртност.

Допълнително се наблюдава намаление на хоспитализациите по повод на нестабилна стенокардия и спешна реваскуларизация с 36%, и общата необходимост от коронарни реваскуларизации - с 32%, на фона на активно лечение.

Страничните ефекти включват малък, но статистически значим, риск за смърт в резултат на инфекция или сепсис спрямо плацебо, както и увеличена честота на неутропения и тромбоцитопения.

От друга страна, смъртността в резултат на малигнени заболявания е по-ниска на фона на canakinumab. По-рядко се наблюдават и артрит, остеоартрит и подагра в активното рамо.

CANTOS очертава нов подход във вторичната профилактика - персонализирана медицина: в случаите с наличен възпалителен отговор след МИ, който не е потиснат достатъчно, т.е. с остатъчен възпалителен риск, вече има решение за проблема. Въпросът е да се идентифицират пациентите, които имат ниски стойности на LDL-С при високи нива на hsCRP.

Дислипидемия

Колко ниски стойности на LDL-C можем безопасно да постигнем? Отговор на този въпрос дава нов анализ на проучването FOURIER*, публикувани в списание Lancet, едновременно с представянето им на тазгодишния конгрес на ESC (5).

Първоначалният анализ на FOURIER показа, че интензивната редукция на LDL-C с инхибитора на пропротеин-киназа субтилизин кексин тип 9 - evolocumab (Repatha, Amgen), намалява риска за МИ с 15% спрямо плацебо, което може да се изрази и като - 74 пациенти трябва да бъдат лекувани за 2.2 години, за да се предотврати един МИ.

Във FOURIER са включени 27 562 участници, като в настоящия анализ авторите изследват връзката между постигнатите стойности на LDL-C на четвъртата седмица и резултатите в края на проследяването.

Освен първичната крайна цел (сърдечносъдова смъртност, МИ и инсулт), се анализира честотата на 10 крайни точки за безопасност: сериозни нежелани реакции, преустановяване на лечението поради нежелани странични ефекти, повишение на чернодробните трансаминази над три пъти горната граница на нормата, нов или рецидивирал злокачествен процес, катаракта, увеличение на концентрацията на креатинин киназа над пет пъти горната граница на нормата, хеморагичен инсулт, неврокогнитивни нарушения, новодиагностициран диабет и не-сърдечносъдова смърт.

Постигната редукция на LDL-C е следната: 17% от пациентите достигат стойности на LDL-C >/=2.6 mmol/l, 29% - LDL-C между 1.8 и 2.6 mmol/l, 13% - между 1.3 и 1.8 mmol/l, 31% - между 0.5 и 1.3 mmol/l и 10% постигат изключително ниските стойности на LDL-C <0.5 mmol/l.

Отчита се монотонна зависимост между намаляващите концентрации на LDL-C и понижения риск за първичната и вторичната крайни цели до най-ниските стойности на LDL-C от 0.2 mmol/l. И обратно, не се установява зависимост между постигнатия LDL-C и проследяваните събития за безопасност.

Антикоагулантна терапия

За пациентите с предсърдно мъждене (ПМ), при които е проведена PCI, рискът за кървене се понижава при използване на двойна антитромботична терапия с dabigatran и инхибитор на P2Y12 в сравнение с тройната терапия с warfarin, P2Y12 инхибитор и ацетил салицилова киселина (ASA).

По отношение на тромбемболичните инциденти, двойната терапия изпълнява non-inferiority критерии (поне толкова добра) колкото тройната терапия. Резултатите са от прочуването RE-DUAL PCI*, публикувано в New England Journal of Medicine (6).

Участниците са 2 725 - с ПМ и проведена PCI, рандомизирани на тройна терапия с warfarin, P2Y12 инхибитор (clopidogrel или ticagrelor) и ASA (за един до три месеца) (група тройна терапия), или на двойна терапия с dabigatran (110 mg или 150 mg два пъти дневно) с P2Y12 инхибитор (clopidogrel или ticagrelor), но без ASA (група 110-mg и 150-mg двойна терапия).

Извън САЩ, по-възрастните пациенти (80 или повече години; 70 или повече години за Япония) са разпределени между групите на двойна терапия с прием на 110 mg dabigatran или на тройна терапия.

Първичната крайна цел е масивно или клинично значимо кървене по време на проследяването (средно 14 месеца). Проучването анализира също non-inferiority на двойната терапия с dabigatran (комбинирано за двете дози) спрямо тройната терапия с warfarin по отношение на комбинираната крайна цел за ефикасност срещу тромбемболични инциденти (МИ, инсулт или системна емболия), смъртност или непланирана реваскуларизация.

Честотата на първичната крайна цел е 15.4% в групата на двойна терапия с 110 mg дабигатран в сравнение с 26.9% в тази с тройна терапия (съотношение на риска - HR 0.52; 95% доверителен интервал - CI 0.42-0.63, p<0.001 за non-inferiority, p<0.001 за превъзходство), и 20.2% в грута на двойна терапия с 150 mg дабигатран спрямо 25.7% в съответстващата група на тройна терапия, която не включва болните на напреднала възраст извън САЩ (HR 0.72; 95% CI 0.58-0.88, p<0.001 за non-inferiority).

Крайната цел за ефикасност се наблюдава с честота 13.7% общо за двете групи на двойна терапия в сравнение с 13.4% на фона на тройна терапия (HR 1.04; 95% CI 0.84-1.29, p=0.005 за non-inferiority). Честотата на сериозни нежелани лекарствени реакции не се различава съществено между отделните рамена.

Стабилна исхемична болест на сърцето

Комбинирането на ниска доза rivaroxaban с ASA подобрява прогнозата при пациенти със стабилна форма на атеросклеротично съдово заболяване, показаха резултатите от проучването COMPASS*, което, според Eugene Braunwald, ще промени клиничните ръководства за поведение при стабилна ИБС. Резултатите са публикувани и в New England Journal of Medicine (7).

Проучването е прекратено преждевременно, поради данни за много изразена ефикасност. Участниците са 27 395 (91% с ИБС и 27% с периферна артериална болест - ПАБ). Те са рандомизирани в три групи: на rivaroxaban 2.5 mg два пъти дневно с ASA 100 mg еднократно дневно, на rivaroxaban 5 mg два пъти дневно или на ASA 100 mg еднократно дневно.

Първичната крайна цел е сърдечносъдова смъртност, МИ или инсулт. Проследяването е около две години. Комбинираната терапия намалява честотата на първичната крайна цел спрямо монотерапията с ASA (4.1% спрямо 5.4%; HR 0.82; 95% CI 0.66-0.86).

Освен това, приложението на rivaroxaban + ASA понижава риска за няколко от вторичните крайни цели: комбинацията от исхемичен инсулт, МИ, остра исхемия на крайник или смърт поради ИБС (3.6% спрямо 4.9%; HR 0.72; 95% CI 0.63-0.83) и комбинацията от исхемичен инсулт, остра исхемия на крайник или сърдечносъдова смъртност (4.3% спрямо 5.7%; HR 0.74; 95% CI 0.65-0.85). Общата смъртност също се редуцира при комбинирана терапия (3.4% спрямо 4.1%; HR 0.82; 95% CI 0.71-0.96).

Цената на добавянето на rivaroxaban е увеличаване на честотата на сериозните хеморагични инциденти (3.1% спрямо 1.9%; HR 1.7; 95% CI 1.4-2.05). Монотерапията с rivaroxaban не показва никакви предимства спрямо монотерапията с ASA.

Остър коронарен синдром

Проучването CHANGE DAPT* показа, че при пациенти с ОКС двойната антиагрегантна терапия (ДААТ) с ticagrelor не подобрява клиничната прогноза в сравнение с тази с clopidogrel. Резултатите са публикувани едновременно в списание EuroIntervention (8).

Въз основа на данните от PLATO, настоящите клинични ръководства препоръчват използването на ticagrelor пред clopidogrel като част от ДААТ при болни с ОКС и умерен до висок риск. В PLATO, обаче, едва 65% от пациентите провеждат PCI, а от тях при 60% се имплантира обикновен метален стент (BMS), докато при останалите - ранна генерация медикамент-излъчващ стент (DES).

В настоящата практика повечето случаи с ОКС получават по-нова генерация DES, които имат предимства пред по-ранните DES. Целта на авторите на CHANGE DAPT е да сравнят ефективността на ticagrelor и clopidogrel в подобна ситуация.

Проучването е обсервационно, проспективо с включени 2062 последователни пациенти с проведена PCI - като ticagrelor e прилаган при всички болни за едногодишен период (2014-2015) и се сравняват с контролна група, лекувана с clopidogrel (2012-2014).

CHANGE DAPT показва нарастване на комбинираната честота на обща смъртност, инсулт и значимо кървене след като в терапевтичния алгоритъм clopidogrel е заменен с ticagrelor, в съответствие с актуалните препоръки за антиагрегантната терапия.

За clopidogrel общата едногодишна честота на нежеланите събития е 5.1%, като след навлизането на ticagrelor тя се покачва до 7.8% (HR 1.75, 95% CI 1.20-2.55). Не е изненадващо, че водещи са усложнения, свързани със значимо кървене, поради преминаване към по-потентно антитромбоцитно средство, като с ticagrelor те се удвояват - 2.7% срещу 1.2% с clopidogrel (HR 2.75, 95% CI 1.34-5.61). Останалите компоненти на първичната крайна цел не се различават между двете групи.

Повече случаи на кървене се наблюдават независимо от факта, че успоредно с въвеждане на ticagrelor, се подобряват факторите, свързани с по-висок хеморагичен риск: увеличава се броят на трансрадиалните процедури, използват се по-рядко инхибитори на гликопротеин (GP) IIb/IIIa и стриктно се прилага гастропротекция.

Трябва да се отбележи, обаче, че резултатите от CHANGE DAPT са обсервационни и нямат силата на рандомизирано клинично проучване. Освен това, съществуват и данни от регистри, като SWEDEHEART, които не само че потвърждават данните от PLATO, но показват дори по-голяма редукция на риска в полза на ticagrelor.

Рутинното използване на кислородотерапия при пациенти със съмнение за МИ, но без данни за хипоксия, не води до понижение на едногодишната смъртност, показаха данните от DETO2X-SWEDEHEART, публикувани в New England Journal of Medicine (9).

DETO2X-SWEDEHEART е рандомизирано клинично проучване, базирано на национални регистри в Швеция. Болни със съмнение за МИ и кислородна сатурация над 90% са рандомизирани да получат допълнителен кислород (6 l/min за 6 до 12 часа през маска) или стаен въздух.

Включените участници са 6 629. Средната продължителност на кислородотерапията е 11.6 часа, като в края на този период е постигната сатурация от 99% в групата с допълнителен кислород и 97% в контролната група. Хипоксемия е наблюдавана в 62 случая (1.9%) на фона на кислород в сравнение с 254 (7.7%) от дишащите стаен въздух.

Стойностите на тропонин по време на хоспитализация достигат 947 ng/l при пациентите на кислород и 983 ng/l при тези без кислородотерапия. Първичната крайна цел - обща смъртност в рамките на една година от рандомизацията - се наблюдава при 5% от болните на кислород и 5.1% от тези без кислород, без разликата между групите да е статистически значима.

Честотата на повторната хоспитализация по повод на МИ в рамките на проследяването също не се различава: съответно 3.8% и 3.3%. Резултатите остават валидни във всички изследвани подгрупи и потвърждават липсата на необходимост от рутинна кислородотерапия в хода на МИ.

Предсърдно мъждене

Използването на мобилни телефони (smartphones) за запис на едноканална ЕКГ два пъти седмично дава по-голяма възможност за установяване на ПМ в сравнение със стандартния подход, но при хора в напреднала възраст с рискови фактори за ПМ ефектът не е така изразен.

Данните са от проучването REHEARSE-AF* и са публикувани в списание Circulation (10). То включва 1001 участници на възраст 65 или повече години с CHA2DS2-VASc точков сбор от поне 2 и без анамнеза за ПМ.

Двукратният седмичен ЕКГ скрининг за 12 месеца успява да улови 3.9 пъти повече случаи на ПМ в сравнение с обичайното поведение в тази група - 19 спрямо пет случаи, р=0.007. На всички пациенти с установено пароксизмално ПМ са включени антикоагуланти.

Въпреки че проучването няма достатъчна статистическа сила по отношение на значими клинични събития, броят на инсултите и транзиторните исхемични атаки (ТИА) е по-нисък в групата с интервенция (шест спрямо 10).

Към момента няма данни от проучванията с имплантируеми устройства, че установяването на краткотрайни епизоди на ПМ може да бъде използвано в клинична полза. Развиващите се технологии ни дават много данни, но въпросът е, какво ще направим с тази информация.

За да може адекватно да се оцени този проблем, е необходимо провеждането на проучване с подходящ дизайн и статистическа сила, което да подкрепи клиничната значимост и ценовата ефективност на такъв подход за превенция на инсулт при ПМ.

В REHEARSE-AF цената на поставена диагноза е $10780, което произлиза от труда за разчитането на ЕКГ, направени от мобилните устройства. Придържането към протокола за провеждане на ЕКГ в понеделник и сряда е достатъчно добро - две-трети от участниците спазват това изискване през поне 75% от седмиците, а 80% имат поне един ЕКГ запис седмично.

Засиленият контрол на рисковите фактори предпазва от рецидиви на ПМ една година след електрическо кардиоверзио (ЕКВ) в сравнение със стандартния подход, показаха резултатите от рандомизираното клинично проучване RACE-3* (11).

Участват 245 пациенти със симптомно ПМ, персистиращо по-малко от шест месеца (средно три месеца), с лека до умерена сърдечна недостатъчност (СН) за период по-малко от една година. 30% от участниците имат СН при понижена систолна функция на лява камера (ЛК), а останалите 70% са със СН със запазена фракция на изтласкване (ФИ) на ЛК.

Агресивната интервенция включва интензивна медикаментозна терапия (алдостеронови инхибитори, други антихипертензивни средства и статини), диета, сърдечна рехабилитация, други физически упражнения и консултиране.

Болните, които следват посочените интервенции, са с 76% по-висока вероятност да задържат синусов ритъм до 12-ия месец в сравнение с конвенционалния подход. Оценката е с помощта на продължително седем-дневно Холтер ЕКГ мониториране.

В първата група се наблюдава значително понижение на натриуретичните пептиди, стойностите на АН и LDL-C спрямо изходните. Това, обаче, не е свързано с подобрение на ремоделирането на лявото предсърдие и ФИ на ЛК.

Катетърната аблация подобрява прогнозата при пациенти с левокамерна дисфункция и предсърдно мъждене, според резултатите от проучването CASTLE-AF*. Участниците в него са 397 (след скриниране на 3000) с прояви на СН, ФИ <35% и имплантируем кардиовертер-дефибрилатор (ICD) с възможност за домашно мониториране за епизоди на ПМ.

Рандомизирани са на радиофреквентна аблация (РФА) на ПМ или конвенционална терапия, включваща контрол на ритъма или контрол на честотата. Проследяването е 38 месеца. Първичната крайна цел е обща смъртност и непланирана хоспитализация по повод влошаване на СН.

Проучването е силно положително - 38% понижение на честотата на първичната крайна цел (28.5 след РФА спрямо 44.6% при стандартна терапия; HR 0.62; 95% CI: 0.43-0.87; р=0.007). Вторичната крайна цел - общата смъртност - се редуцира с 47% (13.4 спрямо 25%, съответно; HR 0.53; 95% CI: 0.32-0.86; р=0.011). Хоспитализациите по повод на СН също намаляват: 20.7 спрямо 35.9%, съответно; HR 0.56; 95% CI: 0.37-0.83; р=0.004).

ПМ е честа съпътстваща патология за болните със СН и значително увеличава смъртността и заболеваемостта, свързани със СН. До момента нямаше доказателства, че аблацията, антиаритмичната терапия или някаква друга форма на лечение на ПМ в тази група може да намали смъртността или хоспитализациите. На този фон данните от CASTLE-AF могат да променят начина, по който се грижим за пациентите си със СН и ПМ.

Лечението с apixaban (Eliquis) при пациенти с ПМ, на които предстои кардиоверзио, има предимства пред приложението на хепарин или ВКА, според резултатите от проучването EMANATE*.

Средната възраст на участниците (1 500 на брой) е 64 години. Средният CHA2DS2-VASC точков сбор - 2.4. Болните, които до момента не са приемали антикоагулантна терапия, са рандомизирани на apixaban 5 mg два пъти дневно (или 2.5 mg два пъти дневно при наличие на две от трите условия: възраст 80 или повече години, тегло /=133 mcmol/l) или на хепарин/ВКА в стандартна доза. Проследяването е 30 дни.

Позволено е използване и на насищаща доза apixaban 10 mg (5 mg при посочените по-горе критерии за по-ниска доза) при необходимост от спешно кардиоверзио. В проучването се провежда и образно изследване за тромбоза - при 61 от пациентите са установени тромби и 50% от тях изчезват на фона на антикоагулантна терапия в рамките на 37 дни.

Не са наблюдавани случаи на инсулт в групата с apixaban (753 лица), докато в тази с хепарин/ВКА (747) са описани шест инсулта. Въпреки че проучването няма достатъчна статистическа сила за оценка на крайна цел инсулт, получената разлика в честотата на инсултите е статистически значима (р=0.02).

Епизоди на масивно кървене имат трима от болните на apixaban, в сравнение със шест от тези на хепарин/ВКА. Клинично значимите хеморагични инциденти също са цифрено по-малко в първата група: 11 спрямо 13. По време на проследяването няма епизоди на системна емболия в цялата кохорта.

Клапни заболявания

Sildenafil не бива да се използва за лечение на остатъчна пулмонална хипертония (ПХ) при пациенти с клапни заболявания - резултатите от SIOVAC* показват влошаване на клиничната прогноза (12).

При 200 болни с успешно коригирано клапно заболяване, но с остатъчна ПХ, се прилага sildenafil 40 mg три пъти дневно или плацебо за шест месеца. Преди рандомизацията са изключени контраиндикации за приложение на медикамента и е проведена дясна сърдечна катетеризация за потвърждение на повишеното налягане в пулмоналната артерия.

Първичната крайна цел е комбинация от обща смъртност, хоспитализация по повод СН, влошаване на физическия капацитет (промяна във функционалния клас - ФК) и субективно влошаване на състоянието спрямо изхода, според самооценка от участниците.

На шестия месец при 33% от пациентите на sildenafil се наблюдава влошаване на ПХ в сравнение с 15% при тези на плацебо (p<0.001). Хоспитализациите по повод СН са повече на фона на активно лечение. По-голям е и броят на смъртните случаи.

Комбинираната честота на смъртност и хоспитализации по повод СН е сигнификантно по-висок при терапия със sildenafil - двукратно увеличение, както и по-ранно настъпване (р=0.044). За подобрение в състоянието съобщават 27% от болните на sildenafil в сравнение с 44% от тези на плацебо.

Периферна артериална болест

Популационен скрининг на мъжете за аневризма на коремната аорта (ААА), периферна артериална болест (ПАБ) и артериална хипертония (АХ) е свързан със значително понижение на общата смъртност, показаха резултатите от датското проучване VIVA* с повече от 25 000 участници. Резултатите са публикувани в списание Lancet (13).

В проучването са поканени да участват всички мъже, живеещи в централна Дания, на възраст от 65 до 74 години. Проследяването е 4.4 години, като за този период едва четирима от участниците са загубени за проследяване.

Скринингът се провежда от екипи от медицински сестри с преносими ултразвукови скенери с Доплерови трансдюсери, измерване на холестерол на място и монитори за измерване на артериално налягане (АН).

ААА се установява при 680 мъже (3.6%), при 61 от които размерите са >/=55 mm. Тези пациенти са насочени за интервенция. ПАБ се диагностицира в 2052 случая (10.9%), а артериална хипертония - при 1962 (10.5%).

При проследяването 2566 от участниците в скрининг групата (10.2%) умират, в сравнение с 2715 (10.8%) от тези без скрининг (HR 0.92; 95% CI 0.88-0.98). Броят скринирани, за да се предотврати един смъртен случай, е 169.

Не са наблюдавани странични ефекти от скрининговата програма, включително пост-оперативна смъртност, кървене в централната нервна система, захарен диабет, злокачествени заболявания, уремия, влошено качество на живот, свръх-диагностициране или ненужно лечение.

Интервенционална кардиология

Резултатите от проучването SPYRAL HTN-OFF MED показаха, че по-агресивният подход при аблацията на реналните нерви (в сравнение с този, използван в SYMPLICITY HTN-3) води до понижение на АН при пациенти с нелекувана лека до умерена АХ.

Проучването е проведено в 21 центъра в САЩ, Европа, Япония и Австралия. По време на европейския кардиологичен конгрес бяха представени резултатите от междинния анализ след рандомизиране на 80 болни, едновременно с публикуването им в списаниe Lancet (14).

Критерии за включване са липса на или преустановена антихипертензивна терапия, систолно АН (САН) в лекарския кабинет между 150 и 180 mmHg, диастолно АН (ДАН) поне 90 mmHg и данни от амбулаторното мониториране на АН за САН между 140 и 170 mmHg. На всички подходящи пациенти се провежда ренална ангиография, след което се рандомизират на ренална денервация със спирален мултиелектроден катетър или непровеждане на такава (sham процедура).

В сравнение със sham процедурата реналната симпатикова денервация (РСД) довежда до по-голямо понижение на 24-часовото САН (с 5 mmHg) и ДАН (с 4.4 mmHg) за първите три месеца. Съответните разлики в степента на редукция на стойностите на АН в лекарски кабинет са 7.7 mmHg и 4.9 mmHg. В контролната група не се отчита значително понижение на АН.

Сериозни нежелани реакции не са наблюдавани, което е от съществено значение, тъй като използваната техника за денервация е значително по-агресивна в сравнение с тази при предишни проучвания.

SPYRAL HTN-OFF MED се различава от SYMPLICITY HTN-3 по няколко показателя. В SYMPLICITY HTN-3 пациентите приемат средно по пет антихипертензивни медикамента, като често терапията е променяна в хода на изследването, докато в SPYRAL HTN-OFF MED участниците са без антихипертензивна терапия.

В SYMPLICITY HTN-3 са включени болни с резистентна АХ, включително такива с изолирана систолна АХ, която отговаря по-трудно на РСД. Настоящото проучване обхваща група с по-лека степен на АХ и изключва случаите с изолирана систолна АХ.

Не на последно място, процедурата е променена: в SYMPLICITY HTN-3 са използвани едно-електродни катетри и са таргетирани само главните ренални артерии. Новият подход включва мулти-електроден спирален катетър, който дава възможност за циркумферентна аблация, както на главните ренални артерии, така и на техните клонове. Това води до около четирикратно увеличение на броя на аблациите.

Един от пет случаи на структурна клапна дисфункция след транскатетърно аортно клапно протезирани (TAVI) се дължи на тромбоза на платната, според данни от регистър: от 5 691 TAVI-свързани странични ефекти от 2012 до 2014 година, структурна дисфункция е налична при 129 случаи на рестрикция на платната и 27 с дискоаптация (нарушена коаптация) на платната. Клапна тромбоза е в основата съответно на 29 и един от тези находки.

Трийсетте случаи на тромбоза на платната са свързани с три инсулта/ТИА, два кардиогенни шока и девет смъртни случаи. Осемнайсет от тези 30 инцидента са наблюдавани през първата година след TAVI, останалите - между втората и петата година. Аортна стеноза се диагностицира на около 15.5 месеца, аортната инсуфициенция - малко по-рано, на 10.1 месеца.

Тромбозата на платната е установена по различни начини: по време на ехокардиография с нарастване на градиента и намалена подвижност на платната, по време на компютърна томография (СТ) чрез задебеляване на платната и при аутопсия или хирургия. Проведените процедури поради тромбоза на платната са най-често хирургия (47%), антитромбоцитни медикаменти (27%) и клапа-в-клапа имплантация на TAVI (10%).

Сърдечна хирургия

В дългосрочен план пациентите с диабет тип 1 (ДТ1) и многоклонова коронарна болест имат по-добри резултати след аорто-коронарен байпас операция (CABG) в сравнение с PCI. Тези данни, публикувани в Journal of the American College of Cardiology (15), съответстват на насоките в американските и европейските ръководства за поведение.

Използвани са данни от шведския регистър SWEDEHEART - анализирани са 2 546 случаи с многоклонова коронарна болест, подложени на реваскуларизация (73% с PCI) между 1995 и 2013 година.

Не се наблюдава разлика в честотата на смъртност, инсулт и сърдечна недостатъчност между двете групи. След PCI се установява повишение на риска за смърт в резултат на ИБС с 45%, за МИ - с 47% и за повторни реваскуларизации - 5.6 пъти по-висок риск.

Самите автори, обаче, предупреждават, че резултатите трябва да се интерпретират с повишено внимание, тъй като проучването е обсервационно и поради големите разлики през първата година на проследяването. Проследяването е 10.6 години.

Едновременното затваряне на ухото на лявото предсърдие (LAA) по време на сърдечна хирургия оказва дългосрочни протективни ефекти върху мозъка, според резултатите от проучването LAACS* (16).

Участниците са 187, с висок риск за ПМ и инсулт (CHA2DS2-VASC =2.9), подложени за първи път на сърдечна хирургия, и са рандомизирани в две групи - затваряне или не на LAA. Успехът на затварянето на LAA е потвърден чрез трансезофагеална ехокардиография едва в 10% от случаите.

Комбинираната честота на инсулт, ТИА и тих мозъчен инсулт е 5% в LAA групата спрямо 16.3%, р=0.02, в хода на проследяване от 3.7 години. Клиничните инсулти и ТИА са 3 спрямо 9.3%, съответно, р=0.07.

Затварянето на LAA не повлиява честотата на страничните ефекти. Честотата на периоперативно ПМ остава подобна - 50% след затваряне на LAA и 60.5% в контролната група

Други

Облекчаването на болката е от съществено значение за пациентите с ревматоиден или остеоартрит и нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) най-често са средство на първи избор. Но, ако изберем един вид НСПВС (ibuprofen), може да увеличим САН с 3.7 mmHg, повишавайки риска за инсулт. Данните са от проучването PRECISION-ABPM*, едновременно публикувани в European Heart Journal (17).

Включени са 444 болни с остеоартрит (92%) и ревматоиден артрит (8%), с повишен риск за или известна ИБС, рандомизирани 1:1:1 на celecoxib (100-200 mg два пъти дневно), ibuprofen (600-800 mg три пъти дневно) или naproxen (375-500 mg два пъти дневно) спрямо плацебо.

PRECISION изследва сърдечносъдовата безопасност на celecoxib и доказва, че този медикамент не повишава риска за МИ или инсулт в сравнение с ibuprofen и naproxen. Подпроучването PRECISION-ABPM, което включва 24-часово амбулаторно мониториране на АН, показва, че напроксен е свързан с несигнификантно 1.6 mmHg повишение на САН, ибупрофен - с 3.7 mmHg, докато целекоксиб понижава средното 24-часово САН с -0.3 mmHg. Разликата в ефектите на celecoxib и ibuprofen е статистически значима.

Мащабно проспективно проучване за хранителните навици при възрастните (PURE*) показа, мазнините, включително наситените мазнини, не увеличават смъртността, докато диетите, богати на въглехидрати, повишават този риск. Освен това, се оказва, че в големи количества плодовете и зеленчуците също могат да ни навредят.

Изследователите анализират хранителни въпросници от 130 000 души от 18 страни с различно ниво на доход. Резултатите са предадени в две презентации по време на конгреса на ESC и като две отделни публикации: в списанията Lancet (18) и Lancet: Diabetes & Endocrinology (19).

Според данните от PURE, високият прием на въглехидрати е свързан със значително повишение на риска за смърт, докато както ненаситените, така и наситените мастни киселини намаляват този риск. Авторите установяват, че високият прием на въглехидрати се отразява най-неблагоприятно върху сърдечносъдовите рискови фактори, докато мононенаситените мастни киселини имат положителен ефект, а наситените - неутрален.

Втората презентация поставя под съмнение широко разпространеното вярване, че по отношение на плодовете, зеленчуците и бобовите важи принципът "колкото повече - толкова по-добре".

Проучването подкрепя умерената консумация на плодове, зеленчуци и бобови растения, но не успява да покаже, че ползите продължават да нарастват с повишаване на консумацията.

Напротив, изследователите установяват, че максимална полза се постига при консумация на този тип продукти от три до четири пъти дневно. Настоящите клинични ръководства препоръчват прием на плодове и зеленчуци пет пъти дневно. Всъщност, най-добрата диета би трябвало да включва баланс от въглехидрати и мазнини, приблизително 50-55% спрямо 35%.

Не бива да се забравя, че PURE е обсервационно проучване, което може единствено да демонстрира зависимост, но не и причинно-следствена връзка. Данните са особено валидни в по-бедните райони, където въглехидратите съставят повече от три-четвърти от енергийния внос.

Доц. д-р Яна Симова, доц. д-р Иво Петров

Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център - УМБАЛ, София

Използвани съкращения:

ESC - European Society of Cardiology

EACTS - European Association of Cardiothoracic Surgery

CANTOS - Canakinumab Antiinflammatory Thrombosis Outcome Study

FOURIER - Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk

COMPASS - Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies

CHANGE DAPT - Change of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute Coronary Syndrome

REHEARSE-AF - Assessment of Remote Heart Rhythm Sampling Using the AliveCor Heart Monitor to Screen for Atrial Fibrillation

RACE-3 - Routine vs Aggressive Upstream Rhythm Control for Prevention of Early Atrial Fibrillation in Heart Failure

CASTLE-AF - Catheter Ablation vs Standard conventional Treatment in patients with LV dysfunction and AF

EMANATE - Eliquis evaluated in acute cardioversion. coMpared to usuAl treatmeNts for AnTicoagulation in subjects with NVAF

SIOVAC - Sildenafil for Improving Outcomes after Valvular Correction

VIVA - Viborg Vascular screening trial

LAACS Left Atrial Appendage Closure During Open Heart Surgery

PRECISION-ABPM - Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety Versus Ibuprofen or Naproxen Ambulatory Blood Pressure Measurement

PURE - Prospective Urban Rural Epidemiology

Използвани източници:

1. www.medscape.com/viewcollection/33999?src=WNL_confalert_170828_MSCPEDIT&uac=186004DV

2. Ibanez B., James S., Agewall S. et al. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2017 https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehx393

3. Baumgartner B., Falk V., Bax J. et al. 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017 https://academic.oup.com/eurheartj/article/4095039/2017-ESC-EACTS-Guidelines-for-the-management-of%20-%2095672167

4. Ridker P., Everett B., Thuren T. et al. Antiinflammatory therapy with canakinumab of atherosclerotic disease. N Engl J Med, August 2017 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1707914?query=OF

5. Giugliano R., Pedersen T., Park J. et al. Clinical efficacy and safety of achieving very low LDL-cholesterol concentrations with the PCSK9 inhibitor evolocumab: a prespecified secondary analysis of the FOURIER trial. Lancet, August 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32290-0 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32290-0/fulltext

6. Cannon C., Bhatt D., Oldgren J. et al for the RE-DUAL PCI steering committee and investigators. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med 2017; 377:1513-1524 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1708454?query=OF

7. Eikelboom J., Connolly S., Bosch J. et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med. August 2017 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1709118?query=OF

8. Zocca P., Lieke C., van der Heijden L., Kok M. Clopidogrel or ticagrelor in acute coronary syndrome patients treated with newer-generation drug-eluting stents: CHANGE DAPT. EACPI, August 2017 https://pcronline.com/eurointervention/ahead-of-print/EIJ-D-17-00634/clopidogrel-or-ticagrelor-in-acute-coronary-syndrome-patients-treated-with-newer-generation-drug-eluting-stents-change-dapt.html

9. Hofmann R., James S., Jernberg T. et al. for the DETO2X-SWEDEHEART investigators. Oxygen therapy in suspected acute myocardial infarction. N Engl J Med 2017; 377:1240-1249 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1706222?query=OF

10. Halcox J., Wareham K., Cardew A. et al. Assessment of remote heart rhythm sampling using the AliveCor heart monitor to screen for atrial fibrillation: The REHEARSE-AF study. Circulation. 2017;136 http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/08/28/CIRCULATIONAHA.117.030583

11. Van Gelder I. et al. Routine versus aggressive upstream rhythm control for prevention of early atrial fibrillation in heart failure, the RACE 3 study. European Society of Cardiology 2017 Congress. August 2017. Abstract 2128

12. Bermejo J. et al. Effect of sildenafil on clinical outcomes in patients with corrected valvular heart disease and residual pulmonary hypertension: The Sildenafil for Improving Outcomes after Valvular Correction (SIOVAC) Trial. ESC 2017

13. Lindholt J., Sogaard R. Population screening and intervention for vascular disease in Danish men (VIVA): a randomised controlled trial. Lancet. 2017 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28859943

14. Townsend R., Mahfoud F., Kandzari D. et al. Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED): a randomised, sham-controlled, proof-of-concept trial. Lancet. 2017 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28859944

15. Nystrom T., Sartipy U., Franzen U. et al. PCI versus CABG in patients with type 1 diabetes and multivessel disease. J Am Coll Cardiol. 2017 www.onlinejacc.org/content/early/2017/08/18/j.jacc.2017.07.744

16. Park-Hansen J. et al. The left atrial appendage closure by surgery study (LAACS). Presented at ESC 2017

17. Ruschitzka F., Borer J., Krum H. et al. Prospective randomized evaluation of celecoxib integrated safety versus ibuprofen in patients with arthritis and evidence of or with increased risk for cardiovascular disease. European Heart Journal, ehx508 https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehx508/4096359

18. Dehghan M., Mente A., Zhang X. et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet 2017; 390 (10107):2050-2062 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32252-3/abstract

19. Mente A., Dehghan M., Rangarajan S. et al. Association of dietary nutrients with blood lipids and blood pressure in 18 countries: a cross-sectional analysis from the PURE study. Lancet Diabetes & Endocrinology 2017; 5 (10):774-787 www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(17)30283-8/fulltext