Нови доказателства за положителен ефект на минералрецепторните антагонисти върху преживяемостта след STEMI



01/11/2017

Пациентите с миокарден инфаркт със ST елевация (STEMI) са с много по-добра преживяемост, ако към стандартното лечение максимално рано се добави алдостеронов антагонист, показаха резултатите от нов анализ, представен на последния конгрес на Европейското кардиологично дружество (ESC).

Класифицираните като диуретици минерал-кортикоидни рецепторни антагонисти (MRAs) доскоро бяха подценявани в клиничната практика, но поредните данни за ефекта им върху преживяемостта вероятно ще доведат до преоценка на използването на тази животоспасяваща и нискобюджетна терапия.

MRAs (eplerenone, spironolactone), блокирайки алдостероновите рецептори, на ранен етап прекъсват патофизиологичните механизми, по които алдостеронът води до миокардна увреда и задълбочаване на сърдечната недостатъчност. Няколко експериментални (2) и клинични (3, 4) проучвания показаха, че повишените алдостеронови нива след STEMI са свързани с увеличена смъртност.

MRAs допълват стандартната, оптимална терапия, включваща реперфузия, бета блокери (ВВ), двойна антиагрегантна терапия, статини и инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE).

Анализът е базиран на проучванията ALBATROSS* и REMINDER*, които по отделно не можаха убедително да покажат клиничната стойност на различни MRA терапевтични схеми след инфаркт.

Въпреки че ALBATROSS не успя да демонстрира полза от приложение на спиронолактон в смесена група от болни с миокарден инфаркт, включваща както такива със STEMI, така и хора с инфаркт без ST елевация (NSTEMI), в подгрупата пациенти със STEMI, бе отчетена тенденция за намаляване на смъртността.

Резултатите от REMINDER, включващо само болни със STEMI, показаха спорни резултати – добавянето на eplerenone към стандартната терапия в първите 24 часа действително има положителен ефект върху биологичните параметри (значимо понижение на стойностите на натриуретичен пептид), но не показва убедителна полза за намаляване на епизодите на СН и камерни аритмии, както и за подобряване на общата преживяемост.

В анализа са използвани данните на болните от REMINDER и подгрупата със ST елевация от ALBATROSS. Включва 2241 човека, от тях 1118 с добавен MRA и 1123 контроли – пациенти лекувани само със стандартна терапия.

След средно проследяване от 190 дни, значимо по-малко смъртни случаи се наблюдават в групата лекувана с MRA, сравнено с контролната (0.4 срещу 1.6%, SOR 0.22; 95% CI 0.07-0.65, p=0.006).

Въпреки, че доказателствата от този анализ не са толкова силни, колкото от рандомизирани проучвания, данните за намаляване на смъртността след STEMI са в подкрепа на тази индикация и потвърждават нуждата от допълнителни изследвания със специален дизайн и обхват за изясняване на клиничната полза от приложение на MRA при тази група пациенти.

* ALBATROSS – Aldosterone Lethal effects Blockade in Acute myocardial infarction Treated with or without Reperfusion to improve Outcome and Survival at Six months follow-up

REMINDER – Randomized, Placebo-Controlled Trial Evaluating The Safety And Efficacy Of Early Treatment With Eplerenone In Patients With Acute Myocardial Infarction

Използвани източници:

1. Beygui F. Aldosterone lethal effects blocked in acute myocardial infarction treated with or without reperfusion to improve outcome and survival at six months follow-up. ESC 2017, Barcelona Spain Session: Clinical Trial Update 1Presenter: (Caen,FR)

2. Fraccarollo D., Galuppo P., Hildemann S. et al. Additive improvement of left ventricular remodeling and neurohormonal activation by aldosterone receptor blockade with eplerenone and ACE inhibition in rats with myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003,42:1666-1673

3. Tomaschitz A., Pilz S., Ritz E. et al. Plasma aldosterone levels are associated with increased cardiovascular mortality: the Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health (LURIC) study. Eur Heart J 2010,31:1237-1247

4. Ivanes F., Susen S., Mouquet F. et al. Aldosterone, mortality, and acute ischaemic events in coronary artery disease patients outside the setting of acute myocardial infarction or heart failure. Eur Heart J 2012, 33:191-202