Triplixam осигурява 24-часов ефект, едновременно с улеснение за пациентите

Тройната фиксирана комбинация perindopril arginine, indapamide и amlodipine (Triplixam на Servier) осигурява ефективен контрол на артериалното налягане (АН) с поне 24-часова продължителност на ефекта, показаха резултатите на проучването PETRA* (1).

Еднократният дневен прием* (2), подобряването на комплайънса на пациентите към терапията*(1) и отличният профил на поносимост*(1) са допълнителни доводи при избора на Triplixam при лечението на болни с артериална хипертония (АХ).

Комбинирана антихипертензивна терапия

Етиологията на АХ включва множество фактори, като увеличен циркулаторен обем, повишено периферно съдово съпротивление, както и патологично висока активност на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС). Поради това, при повечето от пациентите успешният контрол на АН изисква комбинация от антихипертензивни медикаменти, въздействащи по различни механизми.

Клиничният опит и натрупаните данни показват, че при поне 30% от болните са необходими антихипертензивни медикаменти от различни класове за постигане на дълготраен контрол на АН* (3).

Отделните класове антихипертензивни медикаменти имат сходен ефект по отношение на АН, но протективните им ефекти и поносимостта са различни. Благоприятно повлияване на сърдечносъдовия риск е доказано за инхибитори на РААС (ангиотензин-конвертиращ ензим инхибитори - АСЕi, ангиотензин-рецепторни блокери - ARB), блокери на калциевите канали (ССВ) и диуретици.

Затова, при необходимост от използване на тройна антихипертензивна комбинация, се препоръчва приложението на тези три класа медикаменти* (4).

За отделните компоненти в комбинацията perindopril/indapamide/amlodipine многократно е доказвано подобрение на сърдечносъдовата прогноза:

- Проучването EUROPA* - 20% понижение на комбинираната крайна цел от сърдечносъдова смъртност, миокарден инфаркт (МИ) и внезапна сърдечна смърт (ВСС) за perindopril

- PROGRESS* - 43% редукция на риска за повторен инсулт за perindopril + indapamide спрямо плацебо

- ADVANCE* - 14% по-ниска смъртност за диабетици на терапия с perindopril + indapamide

- HYVET* - понижение на фаталните инсулти (39%) и общата смъртност (21%) в напреднала възраст на фона на indapamide с или без perindopril

- CAMELOT* - забавяне на прогресията на коронарната атеросклероза с amlodipine

- ASCOT-BPLA*, ACCOMPLISH* - намаляване на честотата на значими сърдечносъдови събития (МАСЕ) при комбинация на amlodipine с ACEi

Проучването PETRA

Първичната цел в PETRA е да се оцени ефективността на антихипертензивния контрол при еднократно дневно приложение в различни дозови режими на фиксираната комбинация perindopril, indapamide и amlodipine.

Между ноември 2015 и юни 2016 година 997 центъра набират 11 209 хипертоници на средна възраст 61 години (48% жени), които са с АХ I степен (систолно АН - САН/диастолно АН - ДАН =140-159/90-99 mmHg), АХ II степен (САН/ДАН =160-179/100-109 mmHg) или АХ III степен (САН/ДАН >180/110 mmHg) съответно в 32.9, 44.7 и 11.1% от случаите.

С контролирано АН (<140/90 mmHg) са 11.3% от участниците. При тях антихипертензивната терапия е опростена с преминаването към фиксирана тройна комбинация. Пациентите са с висок сърдечносъдов риск, като 53% имат дислипидемия, 32% са с обезитет, 26% са диабетици и 16% имат известна исхемична болест на сърцето.

Преди иницииране на терапията средните стойности на САН/ДАН са 156.6+/-16.1/91.6 +/-9.3 mmHg, при продължителност на АХ 9.5+/-7.2 години. Сърдечната честота (СЧ) е 78.5+/-9.2 удара/минута.

На края на третия месец след преминаване към фиксирана тройна комбинация от perindopril, indapamide и amlodipine САН/ДАН намалява с 24.8+/-15.5/11.4+/-9.9 mmHg, а СЧ с 5.4+/-8.3 удара/минута (p<0.0001).

Промяната в АН е в зависимост от изходните стойностите, съответно 17.5+/-9.5/8.4+/-7.5 mmHg, 30.3+/-9.9/13.5+/-8.7 mmHg и 46.3+/-14.9/21.7+/-11.5 mmHg при пациентите с АХ I, II и III степен, (p<0.0001).

От цялата изследвана популация 73% от случаите постигат прицелните стойности на АН. При 76 болни има проведено амбулаторно мониториране на АН - при тях средните 24-часови стойности на САН/ДАН намаляват от 155.5+/-17.4/85.3+/-11.5 на 134.6+/-12.5/77.8+/-9 mmHg (p<0.0001).

Положително се променят и някои лабораторни параметри, което потвърждава благоприятните метаболитни ефекти на терапията с perindopril/indapamide/amlodipine: общият холестерол се понижава с 8.6%, холестеролът в липопротеините с ниска плътност (LDL) - с 11.4%, триглицеридите - с 12.1%, кръвната глюкозана гладно - с 6.6%, гликираният хемоглобин - с 6.5% и серумните урати - с 6.1%.

Всички промени са статистически значими (р<0.0001), без да се променя съотношението на пациентите, които приемат липидопонижаваща (66.1%) или хипогликемична терапия по време на проучването.

Поносимостта към лечението е много добра. Най-често наблюдаваните странични ефекти са оток на долни крайници (0.07%), непродуктивна кашлица (0.04%), тахикардия (0.03%), замайване (0.03%) и хипотония (0.02%), като честотата им е по-ниска в сравнение с тази в плацебо рамената на подобни проучвания.

Резултатите от PETRA са от голямо значение за клиничната практика, тъй като до момента няма друго проведено голямо клинично проучване за оценка на ефективността на фиксирана тройна комбинация в общата популация.

Известно е, обаче, че ефективността не е единствения фактор за успеха на терапията. Отношението на пациента (дали приема изписаните медикаменти, дали спазва лекарските инструкции) представлява основно условие за успеха.

Придържането към терапевтичния режим се влияе от много фактори, като възраст, пол, ниво на образование, когнитивни нарушения, честота на прием на медикамента, съпътстваща терапия, поведение на медицинския персонал...

Броят на приеманите таблетки на ден е също един от основните фактори, определящи комплайънса. Доказано е, че използването на фиксирани антихипертензивни комбинации намалява случаите на липса на комплайънс с 24% в сравнение с приложението на свободни комбинации на техните съставки (5).

Изводите за клиничната практика:

- Приложението на комбинирана антихипертензивна терапия се налага много често в клиничната практика

- При комбиниране на антихипертензивни медикаменти е уместно да се съчетават такива с различни и допълващи се механизми на действие и доказани предимства по отношение на сърдечносъдовата прогноза

- Когато се налага използване на тройна антихипертензивна терапия, се препоръчва комбиниране на РААС блокер, диуретик и ССВ

- Тройната фиксирана комбинация perindopril, indapamide и осигурява ефективен контрол на АН с поне 24-часова продължителност на ефекта и благоприятно повлияване на метаболитния профил

- При хипертониците приложението на фиксирани антихипертензивни комбинации значително подобрява комплайънса, с което се увеличава ефективността на терапията

Използвани съкращения:

PETRA - Perindopril-based triple combination therapy to achieve optimal controlled hypertension

EUROPA - efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular (CV) events among patients with stable coronary artery disease

PROGRESS - Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study

ADVANCE - Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Controlled Evaluation

HYVET - Hypertension in the very elderly trial

CAMELOT - Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis

ASCOT-BPLA - Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm

ACCOMPLISH - Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension

Използвани източници:

1. Abraham G., Dezsi С. The antihypertensive efficacy of the triple fixed combination of perindopril, indapamide and amlodipine: The results of the PETRA study. Adv Ther 2017; 34 (7):1753-1763 https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12325-017-0572-1

2. KХП

3. Gradman A. Rationale for triple-combination therapy for management of high blood pressure. J Clin Hypertens (Greenwich). 2010;12:869-78 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1751-7176.2010.00360.x/abstract;jsessionid=C55065795B186F44400D864836C449D7.f03t04

4. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013; 34;2159-2219 www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Arterial-Hypertension-Management-of

5. Esposti L., Saragoni S., Benemei S. et al. Adherence to antihypertensive medications and health outcomes among newly treated hypertensive patients. Clin Econ Outcomes Res. 2011;3:47-54 www.dovepress.com/adherence-to-antihypertensive-medications-and-health-outcomes-among-ne-peer-reviewed-article-CEOR