Предсърдно мъждене и перкутанни коронарни интервенции



01/09/2017

Пациентите на антикоагулантна терапия поради предсърдно мъждене (ПМ), при които се налага перкутанна коронарна интервенция (PCI) със стентиране, са клинично предизвикателство за кардиолозите.

След PCI тези болни се нуждаят от двойна антиагрегантна терапия (ДААТ) за предотвратяване на тромбоза в стента и бъдещи сърдечносъдови инциденти, както и от антикоагулантна терапия за профилактика на инсулт и периферна емболия.

Комбинацията от антиагреганти и антикоагулант, обаче, увеличава съществено риска за сериозно и, дори, животозастрашаващо кървене. Тази клинична „главоблъсканица“ може да създаде объркване при кардиолозите и липса на последователност при използването на антитромбоцитна терапия.

От 5 до 8% от случаите, при които се провежда PCI, имат придружаващо ПМ, и обратно, около една четвърт от пациентите, които се представят с ПМ, са имали предшестваща PCI. Очаква се тези проценти да се увеличават със застаряването на населението.

При болен с ПМ може да се наложи провеждане на PCI или на фона на стабилна исхемична болест на сърцето (ИБС), изявена със стенокардия, или в рамките на остър коронарен синдром (ОКС).

В някои случаи, при хоспитализация по повод на ОКС се установява ПМ, което до момента е протичало асимптомно. Възможно е в хода на ОКС, особено при миокарден инфаркт, да се регистрира първи епизод на ПМ.

Доскоро, стандартната терапия за пациенти с ПМ и проведена PCI беше тройна терапия с P2Y12 рецепторен инхибитор, ниска доза ацетилсалицилова киселина (ASA) и антагонист на витамин К (ВКА) до една година. Тази тройна терапия намалява ефективно риска за стент-тромбоза и инсулт, но е свързана със значително увеличаване на честотата на кървене.

WOEST* (1) е многоцентрово не-заслепено проучване, проведено в Белгия и Холандия. То сравнява безопасността и ефикасността на тройна терапия (warfarin, clopidogrel и ASA) спрямо двойна терапия с warfarin и clopidogrel. Включени са 573 участници с проведена PCI.

Продължителността на антитромбоцитната терапия е от поне един месец до една година, според преценката на лекуващия лекар. Първичната крайна цел е всякакъв епизод на кървене в рамките на една година.

Резултатите показват, че двойната терапия с warfarin и clopidogrel е свързана със значително по-ниска честота на кървене (както малки епизоди, така и значимо кървене), в сравнение с комбинацията warfarin, clopidogrel и ASA.

Освен това, не се установява повишена честота на тромбемболични инциденти, включително тромбоза в стента и миокарден инфаркт в групата с двойна спрямо тази с тройна терапия.

WOEST не е първото проучване, което доказва протективен ефект на антикоагулантната терапия на фона на ОКС. ATLAS ACS 2-TIMI-51* показа, че добавянето на много ниска или ниска доза не-ВКА орален антикоагулант (НОАК) - rivaroxaban 2.5 mg или 5 mg два пъти дневно - намалява сърдечносъдовата смъртност, МИ и инсулт при болни със скорошен ОКС на фона на ДААТ (2).

Добавянето на rivaroxaban увеличава честотата на кървене, но не и на фаталните хеморагии. На базата на тези резултати, ЕМА одобрява най-ниската доза rivaroxaban (2.5 mg два пъти дневно) към стандартната антиагрегантна терапия за вторична профилактика при пациенти след ОКС.

Следва проучването PIONEER AF-PCI*, което преобърна представите ни за антитромбоцитна терапия след PCI. То беше публикувано през 2016 година в New England Journal of Medicine (3). Включва малко повече от 2100 участници и е първото изпитване, което сравнява безопасността и ефикасността на НОАК и ВКА в комбинация с антиагрегантна терапия при пациенти с ПМ, при които се провежда PCI.

В PIONEER AF-PCI се сравняват три антитромбозни режима:

- Група 1 - ниска доза rivaroxaban (15 mg) + един P2Y12 рецепторен инхибитор (clopidogrel 75 mg в 95% от случаите), без ASA, за 12 месеца

- Група 2 - много ниска доза rivaroxaban (2.5 mg два пъти дневно) към ДААТ за един, шест или 12 месеца. Болните, които получават тази терапия за един или за шест месеца, могат да преминат на rivaroxaban 15 mg и ниска доза ASA за остатъка от 12-месечния период

- Група 3 - ВКА + P2Y12 рецепторен инхибитор + ниска доза ASA за един, шест или 12 месеца. Тези, които получават тройната терапия за един или за шест месеца, могат да преминат на двойна терапия с ВКА и ниска доза ASA за остатъка от 12-месечния период

Важно е да се отбележи, че решението за участниците в групи 2 и 3 да останат на ДААТ за един, шест или 12 месеца е на лекуващия лекар преди рандомизацията, ръководено от комплексността на лезията, протичането на процедурата и придружаващите заболявания.

Първичната крайна цел за безопасност - клинично значимо кървене - се наблюдава с приблизително двойно по-ниска честота в групите с ниска и много ниска доза на rivaroxaban в сравнение с приетата за референтна група със стандартна терапия с warfarin и ДААТ.

Честотата на клинично значимите хеморагии е 16.8% при пациентите на rivaroxaban 15 mg и един антиагрегант, 18% на фона на rivaroxaban 2 x 2.5 mg + ДААТ и 26.7% при прием на warfarin + ДААТ.

Вторичната крайна цел е за ефикасност - съвкупност от сърдечносъдова смъртност, МИ и инсулт. Въпреки че броят на участниците в проучването не е достатъчен, за да се установи превъзходство или равностойност, честотата на нежеланите сърдечносъдови събития (МАСЕ) е сходна в трите групи.

В двете групи с rivaroxaban, обаче, честотата на хоспитализациите по повод на кървене или поради сърдечносъдови (СС) причини е по-ниска в сравнение с групата на тройна терапия с warfarin.

Освен че демонстрира безопасността на ниските дози rivaroxaban в сравнение с warfarin към антиагрегантна терапия, PIONEER AF-PCI дава и някои насоки за подходящата продължителност на антиагрегантната терапия при болните с ПМ и проведена PCI.

Разбира се, продължителността на антиагрегантната терапия зависи от клиничните условия, като нейната основна цел след PCI е да редуцира риска за тромбоза в стента. В референтното рамо на проучването WOEST пациентите получават тройна антитромбоцитна терапия - warfarin, clopidogrel и ASA - за период от почти една година.

Въпреки че тройната терапия е ефективна за профилактика на тромбемболични инциденти, едногодишната й продължителност определено излага болните на значително повишен риск за сериозни хеморагични събития.

Затова, съвременните препоръки са тройната терапия да се използва за възможно най-кратък период от време, като се последва от двойна терапия с антикоагулант и един антиагрегант.

Заслужава да се спомене и факта, че честотата на кървене в референтната група на PIONEER AF-PCI (warfarin + ДААТ за един, шест или 12 месеца, последвано от warfarin + ASA за остатъка от периода) е подобна на тази в печелившото рамо на WOEST (warfarin и clopidogrel).

В случаите със стабилна ИБС, тройната антитромбозна терапия може да продължи само за един месец, последвана от двойна терапия с P2Y12 инхибитор и антикоагулант за една година. След този период пациентът може да остане само на антикоагулант.

На фона на ОКС, тройната терапия обикновено се продължава до три или шест месеца в зависимост от типа на лезията, съпътстващите заболявания и риска за кървене. До края на първата година след ОКС обикновено се препоръчва да се продължи комбинация от P2Y12 инхибитор и антикоагулант, след което остава само антикоагулантната терапия. Всеки случай, разбира се, трябва да се разглежда индивидуално.

Дозата на rivaroxaban, която се използва за профилактика на мозъчен инсулт и периферна емболия при ПМ, се различава от тази в алгоритъма на лечение на ОКС. При пациенти с не-клапно ПМ rivaroxaban 20 mg еднократно дневно без антиагрегант показва сходна ефективност с warfarin в проучването ROCKET-AF* (4).

Намалената доза от 15 mg дневно при участниците с умерено увредена бъбречна функция (клирънс на креатинин от 30 до 49 ml на минута) е свързана с профил на ефикасност и безопасност, подобен на този, наблюдаван с доза 20 mg на фона на запазена бъбречна функция.

Известно е, от проучването ATLAS ACS-TIMI 46 (5), че ривароксабан в доза 20 mg, 15 mg и дори 10 mg, добавен към ДААТ при хора с ОКС, увеличава съществено риска за кървене в сравнение с дневна доза от 5 mg. Това показва, че при пациентите с ОКС, които са на ДААТ, може да не е безопасно да се прилагат дозите на rivaroxaban, утвърдени при ПМ.

От друга страна, според данните от ATLAS ACS 2-TIMI 51 (2), rivaroxaban в много ниска доза (2.5 mg два пъти дневно), добавен към ДААТ на фона на ОКС, намалява сърдечносъдовата смъртност, миокардните инфаркти и инсултите, в сравнение със самостоятелната ДААТ.

На базата на резултатите от PIONEER AF-PCI вече са налични доказателства, че при пациентите с ПМ и проведена PCI, приложението на ниска доза rivaroxaban (15 mg еднократно дневно) с P2Y12 инхибитор за 12 месеца или на много ниска доза rivaroxaban (2.5 mg два пъти дневно) с ДААТ за един, шест или 12 месеца е свързано с по-ниска честота на клинично значимо кървене в сравнение с терапия с ВКА и ДААТ за един, шест или 12 месеца.

Доц. д-р Яна СИМОВА

Доц. д-р Иво ПЕТРОВ

Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център - УМБАЛ, София

Използвани съкращения:

WOEST - What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing

ATLAS ACS 2—TIMI-51 - Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy in Subjects with Acute Coronary Syndrome 2-Thrombolysis in Myocardial Infarction 51

PIONEER AF-PCI trial - Open-Label, Randomized, Controlled, Multicenter Study Exploring Two Treatment Strategies of Rivaroxaban and a Dose-Adjusted Oral Vitamin K Antagonist Treatment Strategy in Subjects with Atrial Fibrillation who Undergo Percutaneous Coronary Intervention

ROCKET-AF trial - Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation

Използвани източници:

1. Dewilde W., Berg J. Design and rationale of the WOEST trial: What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing (WOEST). Am Heart J. 2009;158:713-718 www.medscape.org/medline/abstract/19853687

2. Mega J., Braunwald E., Wiviott S, et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012;366:9-19 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1112277#t=article

3. Gibson C., Mehran R Bode C. et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med. 2016;375:2423-2434 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611594#t=article

4. Patel M., Mahaffey K., Garg J. et al, for the ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1009638

5. Mega J., Braunwald E., Mohanavelu S. et al. Rivaroxaban versus placebo in patients with acute coronary syndromes (ATLAS ACS-TIMI 46): a randomised, double-blind, phase II trial. Lancet 2009;374:29-38 www.thelancet.com/retrieve/pii/S0140673609607388