Поведение при хиперкалиемия на фона на терапия с Entresto



01/09/2017

Представяме пациент със сърдечна недостатъчност (СН) с понижена систолна функция на лява камера (ЛК) на терапия с ангиотензин рецепторен-неприлизинов инхибитор (ARNI) - sacubitril/valsartan (Entresto, Novartis), с който бихме искали да демонстрираме поведението при възникване на хиперкалиемия.

Описание на клиничния случай

Mъж на 73 години, представящ се преди година и половина на кардиологичен преглед при електрофизиолог с клинични прояви на сърдечна недостатъчност (СН) II функционален клас (ФК) по NYHA. В представените медицински документи е регистрирана продължителна мономорфна камерна тахикардия от март 2016.

Пациентът е с известна исхемична болест на сърцето (ИБС) - триклонова коронарна болест. Преживял е долен миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента (STEMI) през 2007 година и е проведена първична перкутанна интервенция (PCI) на лявата предна десцендентна артерия (LAD) и циркумфлексна артерия (LCx), при оклузия на дясна коронарна артерия (RCA).

При болния е проведена последно селективна коронарна ангиография (СКАГ) през март 2016 година и тогава се установяват работещи стентове, без нови лезии.

Направена е и лява вентрикулография, при която е установена фракция на изтласкване на лява камера (ФИЛК) 20%, сигнификантна ЛК дилатация с върхова и задно-базална аневризма. Насочен е за сърдечна ресинхронизираща терапия и имплантиране на кардиовертер дефибрилатор (CRT-D).

Определена е терапия с perindopril 5 mg сутрин, torasemidе 10 mg сутрин, eplerenonе 25 mg сутрин, metoprolol 200 mg дневно, amiodaronе 200 mg сутрин, clopidogrel 75 mg сутрин, rosuvastatin 20 mg вечер, trimetazidinе 35 mg двукратно дневно.

През април 2016 година пациентът беше хоспитализиран за имплантиране на CRT-D. При тази хоспитализация болният е с артериално налягане (АН) 140/80 mmHg, сърдечна честота (СЧ) 63 удара/мин, креатинин и калий са в референтни стойности (креатинин - 99 mcmo/l; калий - 4.25 mmol/l ; NTpro-BNP - 1073.7 pg/ml).

От направената електрокардиограма (ЕКГ) се установи синусов ритъм, ляв бедрен блок (ЛББ), долен цикатрикс. При проведената ехокардиография (ЕхоКГ) е с намалена ЛК систолна функция при дилатирана ЛК, без хемодинамично значима клапна патология.

След имплантацията на CRT-D, пациентът се обсъди за оптимизиране на медикаментозната терапия и се изписа на лечение със: sacubitril/valsartan 24/26 mg два пъти дневно, torasemidе 10 mg сутрин, eplerenonе 25 mg сутрин, metoprolol 200 mg дневно, amiodaronе 200 mg сутрин, clopidogrel 75 mg сутрин, rosuvastatin 20 mg вечер, trimetazidine 35 mg двукратно дневно.

След две седмици пациентът се яви на първи контролен преглед. Съобщи за АН у дома около 130/80 mmHg. Представи лабораторни изследвания на калий 4.5 mmol/l. Поради добра поносимост, титрирахме дозата на sacubitril/valsartan (Entresto) на 49/51 mg два пъти дневно.

Два месеца по-късно, при проследяване, се титрира дозата на sacubitril/valsartan до 97/103 mg два пъти дневно. След две седмици проследихме креатинин и калий, които бяха без данни за негативна динамика.

Поради липса на оплаквания, пациентът не беше идвал на преглед около една година. През май 2017 година посещава личен лекар с оплакване от гадене и стомашно дразнене. След преглед и лабораторни изследвания се установява хиперкалиемия - калий 5.6 mmol/l.

Насочен към кардиолог предвид прием на ARNI и установената хиперкалиемия, пациентът се яви на преглед в клиниката. След подробно разпитване на пациента се установи промяна в неговия хранителен режим.

През последната седмица се е хранил със супа от коприва, яхния със спанак, комбинирани с всекидневна консумация на череши, праскови, банани, ядки. Няколко дни преди посещението при нас е използвал циклооксигеназа 2 (COX-2) инхибитор поради болка в ставите.

Знае се, че препоръчителният дневен прием (ПДП) на калий е 3.5-3.6 g, докато с обичайния ни хранителен режим често приемаме не повече от 1.6 g дневно.

Направихме справка за храни и лекарства, които могат да доведат при комбинация до хиперкалиемията.

Така например, бял и други видове боб: 100 g от обикновения фасул ще ви заредят със 561 mg (16% ПДП) или 1004 mg (29% ПДП) в 1 купичка бобена яхния/чорба (179 g) , печените картофи съдържат 535 mg (15% ПДП) калий в 100 g и цели 926 mg (26% ПДП) в един среден картоф (173 g), 100 g кисело мляко съдържат 255 mg калий (7% ПДП).

Богати на калий храни са още спанак, коприва, череши, праскови, портокали. До хиперкалиемия могат да доведат калиевата сол, както и някои медикаменти: калий-съхраняващи диуретици, COX-2 инхибитори.

Взехме решение да подложим пациента на диета бедна на калий, прием на два литра вода дневно и два дни добавяне към терапията на furosemide 40 mg една таблетка сутрин.

При проследяване на трети ден контролният калий беше 4.6 mmol/l. Така хиперкалиемията беше преодоляна без намаляване на дозата на ARNI. Контролен преглед с ЕхоКГ на една година и три месеца след включването на Ентресто показа ФИ 40%, като при проследяването калия трайно се задържа под 5 mmol/l.

Обсъждане

Sacubitril/valsartan (Entresto) бе одобрен за приложение при пациенти със СН и понижена ФИЛК след като резултатите от проучването PARADIGM-HF* показаха, понижение на сърдечната смъртност с 20%, общата смъртност с 16% и вероятността за хоспитализация по повод на сърдечна недостатъчност с 21% за sacubitril/valsartan спрямо enalapril (1).

PARADIGM-HF показва още, че хипотония се наблюдава по-често в групата на пациентите с ARNI, докато повишаване на серумния креатинин, хиперкалиемия (>6 mmol/l) и кашлица - в тази с enalapril.

Влошаването на бъбречната функция (вторична крайна точка) се наблюдава по-често в групата с enalapril, в сравнение с тази със sacubitril/valsartan, без статистически значима разлика в двете групи.

Описаният от нас пациент приема също минералкортикоиден рецепторен антагонист (MRA) - eplerenone, като част от препоръчваната терапия за подобряване на прогнозата при болни със СН и понижена ФИЛК (2, 3).

Известно е, че MRA водят до хиперкалиемия в по-голяма степен тогава, когато са добавени към терапия с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi), отколкото при съвместен прием с ARNI (4).

В нашия случай, предшестващият съвместен прием на MRA и ACEi не беше довел до хиперкалиемия. Следователно, беше малко вероятно комбинацията от MRA и ARNI да предизвика повишение на серумния калий. Затова потърсихме и намерихме конкретната причина за хиперкалиемията, без да се наложи промяна на дозата както на MRA, така и на ARNI.

Изводът, който може да направим от този клиничен случай за пациенти започнали терапия със sacubitril/valsartan с добро клинично повлияване и данни за хиперкалиемия, е да не се бърза с намаляване или спиране на дозата на медикамента.

Търсенето на други причини, довели до хиперкалиемия, и тяхното отстраняване може да позволи да продължим терапията с ARNI с цел да запазим ползите от нея за пациента.

Д-р Инна ЦАРЕВА

Доц. д-р Яна СИМОВА

Доц. д-р Иво ПЕТРОВ

Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център, София - УМБАЛ

* PARADIGM-HF - Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure

Статията се издава с подкрепата на Новартис

Използвани източници:

1. McMurray J., Packer M., Desai A. et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004 www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1409077

2. Ponikowski P., Voors A., Anker S. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 2016 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2016/06/08/eurheartj.ehw128.full.pdf

3. Yancy C., Jessup M., Bozkurt B. et al.2016 ACC/AHA/HFSA focused update on new pharmacological therapy for heart failure: An update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2016; May 2016 http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/early/2016/05/18/CIR.0000000000000435.full.pdf

4. Desai А., Vardeny О., Claggett В. et al. Reduced risk of hyperkalemia during treatment of heart failure with mineralocorticoid receptor antagonists by use of sacubitril/valsartan compared with enalapril. A secondary analysis of the PARADIGM-HF trial. JAMA Cardiol. November 2016 http://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2583456