Обновена версия на препоръките за ехокардиографска оценка на аортна клапна стеноза



01/09/2017

Европейската асоциация по сърдечносъдово изобразяване (EACVI) и Американската асоциация по ехокардиография (ASE) обновиха публикуваните през 2009 година детайлни препоръки за ехокардиографска (ЕхоКГ) оценка на аортна клапна стеноза (АS). Причината са много нови данни за някои по-трудни за оценка подгрупи пациенти с АS.

Това наложи обновяване на насоките за оценка с акцент върху:

- Оптимизация при измерването на изходния тракт на лява камера (LVOT)

- AS с нисък градиент и нисък дебит (low flow, low gradient) (LFLG AS) при понижена фракция на изтласкване на лява камера (LVEF)

- LFLG AS при запазена LVEF

- Нова класификация на AS според градиент, дебит и LVEF

- Алгоритъм за определяне на тежестта на AS - интегриран и последователен подход

Основна оценка за тежестта на AS

Препоръчват се три основни хемодинамични параметри: максимална AS скорост, среден трансклапен градиент и аортна клапна площ (AVA) според уравнението на непрекъснатостта.

Максимална AS скорост >/=4 m/s съответства на високостепенна AS. Пиковата скорост на джета трябва да се измерва от множество прозорци, като се отбележи този, при който стойността е най-висока.

Среден аортен трансклапен градиент >/=40 mmHg означава високостепенна AS. При измерването на градиента често се допуска грешка с непостигане на оптимално (успоредно) позициониране на ултразвуковия лъч спрямо високоскоростния джет на AS.

AS е високостепенна при AVA <1 cm2. Измерването на AVA чрез уравнението на непрекъснатостта е много добре валидирано в клинични и експериментални проучвания и се приема като ценен параметър за предсказване на клиничната прогноза и взимане на решение за поведението.

Най-честата причина за допускане на грешка при изчисление на AVA е неправилно измерване на LVOT. Диаметърът на LVOT трябва да се измерва в парастернален срез по дълга ос, на увеличен образ (zoom), в средата на систолата, от вътрешната повърхност на септалния миокард до вътрешната повърхност на предното митрално платно, успоредно на равнината на аортната клапа.

Обикновено LVOT се оценява непосредствено под аортната клапа, но това може да стане и на 0.3-1 cm от клапния отвор.

Ползите от измерването на LVOT на нивото на пръстена са по-висока повтаряемост, поради наличието на точни анатомични ориентири, както и по-лесно гарантиране, че диаметърът и Доплеровите данни да се определят на едно и също ниво. Обикновено се усредняват три или повече измервания на фона на синусов ритъм и поне пет - при нерегулярен ритъм.

При някои пациенти калцирането на аортната клапа може да засегне и основата на предното митрално платно. Това може да доведе до некоректно измерване на LVOT.

Ако септумът е сигмоиден, измерването на LVOT трябва да е на ниво пръстен, тъй като по-апикалното определяне на диаметъра ще даде значително по-ниска стойност. Ако в средата на систолата образът на LVOT не е оптимален, то диа­метърът може да се оцени в теледиастола, или в този кадър през систолата, при който размерът е най-голям.

Друго ограничение при определянето на AVA чрез уравнението на непрекъснатостта е приемането на кръгло сечение на LVOT, докато реално то е по-скоро елипсовидно. Ако е необходимо, директната планиметрия на LVOT (3D ЕхоКГ или компютърна томография - СТ) може да избегне този проблем.

Скоростта в LVOT се записва с пулсов Доплер (PW), непосредствено проксимално от аортната клапа от апикален прозорец. Ако при тази локализация не може да се получи гладка скоростна крива, пробният обем трябва да се измести апикално с 0.5-1 cm.

LFLG AS при понижена LVEF

Когато са налични едновременно левокамерна систолна дисфункция с понижен ударен обем (SV - stroke volume) и високостепенна AS, градиентът през клапата може да е нисък, въпреки малката клапна площ.

Дефиницията за LFLG AS при понижена LVEF включва:

- AVA <1 cm2

- Среден аортен трансклапен градиент <40 mmHg

- LVEF <50%

- SVi (индексиран ударен обем) <35 ml/m2

В тези случаи, стрес ЕхоКГ с dobutamine осигурява информация за промяната в аортната скорост, среден градиент и площ при увеличение на ударния обем, както и за наличието на контрактилен резерв, оценени според промяната в EF и SV. Така се диференцират две клинични ситуации:

- Високостепенна AS, която причинява систолна дисфункция на LV (истински високостепенна AS): скоростта през клапата зависи от кръвотока; затова при LV дисфункция и понижен SV, градиентите и скоростта през клапата ще останат ниски, въпреки малката AVA. В такава ситуация аортното клапно протезиране (AVR) ще облекчи следнатоварването и може да позволи на LVEF да се върне към нормата.

- Умерена AS (псевдо високостепенна AS) с друга причина за LV дисфункция (например миокарден инфаркт или първична кардиомиопатия): AVA в този случай е малка, защото LV не генерира достатъчно енергия, за да отвори клапата до максималните й възможности. В този случай AVR няма да доведе до значимо подобрение и не се препоръчва.

Как се провежда добутаминовата стрес ЕхоКГ:

- започва се с ниска доза - 2.5 до 5 mcg/kg/min

- дозата се увеличава с 2.5 до 5 mcg/kg/min на всеки 3-5 минути

- максималната доза трябва да е 10-20 mcg/kg/min

Инфузията се спира при:

- достигане до максималната доза

- получаване на положителен резултат (увеличаване на SV >20% спрямо изхода, или на максималната AS скорост >/=4 m/s, или на средния градиент >30-40 mmHg)

- увеличаване на сърдечната честота с 10-20 удара/минута спрямо изходната или надвишаване на 100 удара/минута (достигане на максималния инотропен ефект)

- поява на симптоми, спад на артериалното налягане или съществени ритъмни нарушения

Тестът се интерпретира по следния начин:

- увеличение на AVA >1 cm2 означава, че стенозата не е високостепенна

- повишение на SV >20% спрямо изхода показва наличие на контрактилен резерв

- AS е високостепенна ако максималната скорост стане >/=4 m/s или средният градиент - >30-40 mmHg, при условие че AVA остане </=1 cm2 по време на целия тест

- липсата на контрактилен резерв (невъзможност за покачване на SV >20%) е предсказващ фактор за висока хирургична смъртност и лоша дългосрочна прогноза, въпреки че е възможно клапното протезиране да подобри функцията на LV и прогнозата дори и в тази група

LFLG AS при запазена LVEF

Тази диагноза се дефинира при AVA <1 cm2, максимална скорост <4 m/s, среден градиент /=50%), и е една от най-предизвикателните находки в клиничната практика.

Обикновено се установява при хора в напреднала възраст с хипертрофирала LV, с малки обеми. Все още няма яснота как да се диференцира псевдо от истински високостепенната AS в тази ситуация. Добутаминовата стрес ЕхоКГ е с малко значение тук, но степента на клапно калциране, оценена чрез многосрезов СТ (MSCT) без контраст може да помогне.

Съществуват няколко клинични и инструментални критерии, които увеличават вероятността за наличие на високостепенна AS при пациенти с AVA <1 cm2 и среден градиент <40 mmHg на фона на запазена LVEF:

- физикални белези на високостепенна AS

- типична симптоматика без друго обяснение

- напреднала възраст (>70 години)

- LV хипертрофия

- понижен лонгитудинален контрактилитет на LV

- среден градиент 30-40 mmHg

- AVA </=0.8 cm2

- нисък ударен обем (SVi <35 ml/m2), потвърден и с други методи на измерване освен стандартния подход с Доплер

- измерване на LVOT, потвърдено с 3D трансезофагеална ЕхоКГ или MSCT

- MSCT калциев сбор по метода на Agatson:

- вероятна високостепенна AS: мъже >/=2000; жени >/=1200

- високо вероятна високостепенна AS: мъже >/=3000; жени >/=1600

- малко вероятна високостепенна AS: мъже <1600; жени <800

Преди да се приема диагнозата високостепенна LFLG AS при запазена LVEF, трябва да се изключат:

- грешки при измерването (особено подценяване на диаметъра на LVOT)

- значително повишено артериално налягане по време на прегледа

- несъответствие между AVA и градиенти/скорост в диапазона на AVA между 0.8 и 1 cm2

- клинично умерена AS (въпреки AVA <1 cm2) при пациент с малка телесна площ

Нова класификация на AS според градиент, дебит/кръвоток и EF

При болни с AVA <1 cm2, по-нататъшното класифициране на AS се прави по следния начин:

- висок градиент (скорост >/=4 m/s или среден градиент >/=40 mmHg) спрямо нисък градиент (среден градиент <40 mmHg)

- нормален дебит (SVi >/=35 ml/m2) спрямо нисък дебит (SVi <35 ml/m2)

- запазена LVEF (>/=50%) спрямо понижена LVEF (<50%)

Интегриран и последователен подход при определяне на степента на AS

В началото на алгоритъма стои определянето на максимална скорост и среден градиент през клапата - най-значимите параметри за определяне на тежестта на AS. От тук нататък има два пътя на оценка на пациентите, според определените стойности.

Пътят на AS с висок градиент е по-лесен. Високият градиент означава наличие на високостепенна AS. Какъв е дебитът и LVEF има прогностично значение, но не променя тежестта на AS.

Единственото диагностично състояние, което трябва да се уточни в такава ситуация, е определянето на тежестта на AS при абнормно повишен дебит през аортната клапа (SVi >58 ml/m2). В подобен случай високият градиент може да е налице и при AVA >/=1 cm2. Дори и тогава, високият градиент показва наличието на тежко тензионно натоварване на LV.

В някои случаи високият дебит и тежестта на тензионното обременяване може да са обратими, като например при анемия, хипертиреоидизъм и артерио-венозен шънт. Тези състояния трябва да се идентифицират, коригират и хемодинамиката да се оцени повторно.

В други ситуации, като наличието на хемодинамично значима аортна инсуфициенция или пациент на хемодиализа, високият дебит не може да бъде променен, тензионното натоварване на LV поради аортното клапно засягане с висок градиент остава значим прогностичен фактор и налага интервенция върху клапата.

Пътят AS с нисък градиент е по-усложнен. Ако AVA >/=1 cm2, AS е умерена, но при AVA <1 cm2, диагнозата високостепенна AS все още не е потвърдена. Много е важно да се изключат грешки при измерването и, особено, подценяване на AVA при измерване на по-малък от реалния диаметър на LVOT.

Следва да се определи дебита през аортната клапа. При нормален дебит наличието на високостепенна AS е малко вероятно, въпреки AVA <1 cm2. При нисък дебит по-нататъшната оценка зависи от LVEF.

При LVEF <50% се провежда добутаминова стрес ЕхоКГ за определяне на контрактилния резерв и диференциране между истински и псевдо високостепенна AS. При липса на контрактилен резерв посоченото диференциране не може да се направи по време на теста, затова се прибягва до оценка на степента на калциране с MSCT.

Най-предизвикателна е подгрупата с LFLG AS с LVEF >/=50%. Тук изключването на грешки при измерване е от още по-голямо значение. След това трябва да се търсят описаните клинични и инструментални критерии, които увеличават вероятността за наличие на високостепенна AS.

Използван източник:

1. Baumgartner H., Hung J., Bermejo J. et al. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017; 18(3):254-275 https://academic.oup.com/ehjcimaging/article-lookup/doi/10.1093/ehjci/jew335