Кога да включим ivabradine в терапията на пациенти със сърдечна недостатъчност?

През май 2016 година Европейското кардиологично дружество (ESC) и Американският кардиологичен колеж (АСС), Американската сърдечна асоциация (AHA), съгласувано и с Американското дружество по сърдечна недостатъчност (HFSA), едновременно публикуваха насоки за поведение при пациенти със сърдечна недостатъчност (СН) (1, 2), като през април 2017 година АСС, AHA и HFSA публикуват обновената версия на ръководството (3).

Според тези документи, лечението на пациентите със СН и понижена фракция на изтласкване на лява камера (ФИЛК) трябва да следва определен алгоритъм.

Невро-хормоналната блокада с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) и бета-блокери (ВВ), титрирани до максимално поносими дози, подобрява преживяемостта в тази популация и се препоръчва за всички болни като първа стъпка.

Следва добавянето на минерал-рецепторни антагонисти (MRA), отново с постепенно титриране на дозата до максимално поносима. Тези медикаменти трябва да бъдат използвани едновременно с диуретици при болни със симптоми или прояви на застой. Употребата на диуретици трябва да се модулира според клиничното състояние.

Третата стъпка включва три възможности като всяка от тях може да се приложи самостоятелно или в комбинация с останалите две. Тук е мястото на включване на ivabradine - медикамент, който забавя сърдечната честота (СЧ) чрез инхибиране на If каналите в синусовия възел и, съответно на това, трябва да се използва само при пациенти в синусов ритъм.

Ivabradine понижава комбинираната крайна цел от смъртност и хоспитализации по повод на СН при болни със симптомна СН с понижена систолна функция и ФИЛК /=70 удара/минута на фона на терапия с максимално поносими дози ВВ, ACEi (или ангиотензин-рецепторен блокер - ARB) и MRA (или ARB).

Освен това, ivabradine трябва да се обсъди като терапия за понижение на риска за хоспитализации по повод на СН и сърдечносъдова смъртност при симптомни болни с ФИЛК/=70 удара/мин, които не могат да понесат или имат контраиндикации за включване на ВВ, но приемат ACEi (или ARB) и MRA (или ARB).

Ето няколко практически съвети за използване на ivabradine на фона на СН със понижена систолна ЛК функция според ръвокодството на ESC.

Доза:

- Началната доза на ivabradine трябва да бъде 5 mg два пъти дневно, титрирана до таргетна доза 7.5 mg два пъти дневно

- При пациенти над 75-годишна възраст, началната доза трябва да е 2.5 mg два пъти дневно

- Дозата може да се увеличава, намалява или спира според СЧ в покой

- Увеличаването на дозата трябва да става на интервали не по-кратки от две седмици

- Целта трябва да е достигане до таргетната доза 7.5 mg два пъти дневно или максимално поносима доза

- При СЧ в покой между 50 и 60 уд/мин трябва да се запази настоящата доза

- При титриране на дозата трябва да се проследява СЧ в покой, артериалното налягане и клиничния статус

Контраиндикации:

- Нестабилни сърдечносъдови състояния (остър коронарен синдром, инсулт или транзиторна исхемична атака, тежка хипотония)

- Тежка чернодробна или бъбречна дисфункция

- Бременност или кърмене

- Известна алергична реакция

Повишено внимание при:

- Тежка (IV функционален клас по NYHA) СН

- Настоящо или скорошно (<4 седмици) изостряне на СН (например хоспитализация по повод на изострена СН)

- СЧ в покой <50 удара/мин по време на лечение

- Умерена чернодробна дисфункция

- Хронично заболяване на ретината, включително пигментен ретинит

- Едновременна употреба с verapamil или diltiazem (трябва да се преустановят), ВВ, digoxin и amiodarone - поради потенциален риск за брадикардия и брадикардно-обусловено удължаване на QT

- Едновременна употреба с антимикотици (като ketoconazole и itraconazole), макролидни антибиотици (като clarithromycin и erythromycin), HIV протеазни инхибитори (nelfinavir и ritonavir), nefazodone - поради това, че тези медикаменти са силни инхибитори на изоензим CYP3A4 цитохром Р450

Кога се включва медикаментът:

При амбулаторни пациенти с прояви на СН II-III функционален клас по NYHA

Решаване на проблеми:

- Лечението трябва да се редуцира или спре при СЧ в покой трайно под 50 уд/мин или когато настъпят симптоми на брадикардия; в тези случаи трябва да се преоцени необходимостта от приложението на други антибрадикардни медикаменти или лекарства, които интерферират с чернодробния метаболизъм на ivabradine, да се направи ЕКГ, за да се изключи различна от синусова брадикардия и да се обсъди скрининг за вторични причини за брадикардия, например тиреоидна дисфункция

- Ако болният развие персистиращо или продължително предсърдно мъждене, терапията с ivabradine трябва да се преустанови

- Визуалните ефекти обикновено са преходни, изчезват в рамките на първия месец на лечение с ivabradine и не са свързани със значима дисфункция на ретината; в случаите, когато водят до изразен дискомфорт, може да се обсъди преустановяване на терапията

Съвети за пациента:

- На всеки болен трябва да се обяснят на разбираем език очакваните ползи: предотвратяване на влошаването на СН, което би довело да хоспитализация и понижение на риска за сърдечносъдова смърт

- За да се установи своевременно потенциална брадикардия, пациентите трябва да се съветват да измерват и записват редовно своята СЧ

- Хората, които приемат ivabradine, трябва да следят за поява на задух, умора, световъртеж, загуба на съзнание, зрителни смущения и при поява на някое от изброените да съобщят на лекуващия им лекар

Използвани източници:

1. Ponikowski P., Voors A., Anker S. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016; 37 (27):2129-2200 https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/27/2129/1748921/2016-ESC-Guidelines-for-the-diagnosis-and#T13

2. Yancy C., Jessup M., Bozkurt B. et al. 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation, May 2016 https://circ.ahajournals.org/content/early/2016/05/18/CIR.0000000000000435.full.pdf+html

3. Yancy C., Jessup M., Bozkurt B. et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2017; CIR.0000000000000509; Originally published April 28, 2017 http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/04/26/CIR.0000000000000509