Актуализирани препоръки за контрол на артериалната хипертония в амбулаторната практика



01/09/2017

Според публикуваното в началото на годината клинично ръководство на American College of Physicians (ACP) и American Academy of Family Physicians (AAFP), систолно артериално налягане (САН) >=150 mmHg налага започване на лечение.

Постигането на тези прицелни стойности при хора на 60 и повече години намалява риска за инсулт, сърдечносъдови инциденти и смърт.

По-нататъшна редукция на САН не носи сигурна полза. Изключение са болните с преживян инсулт или транзиторна исхемична атака (ТИА) и такива с висок сърдечносъдов риск (периферна артериална болест, диабет, метаболитен синдром). При тях следва да се започне лечение за постигане на САН <140 mmHg.

В това клинично ръководство се обръща специално внимание на подобряване на комплайънса на лекуваните за артериална хипертония (АХ). Важен фактор за по-добро придържане към терапията е цената на лечението, затова се препоръчва предписването на утвърдени генерични медикаменти, с доказана ефективност, вместо по-скъпите оригинални продукти.

Подчертава се значението на периодичните разговори с пациентите за ползите от постигането на определените целеви стойности на САН и възможните усложнения и нежелани събития, до които може да доведе лошия контрол на АН.

Постигането на стойности под 140 mmHg при хипертоници в напреднала възраст е с противоречиви показания. От друга страна, по-стриктният контрол на АН при избрани групи може да предотврати 10 до 20 сърдечносъдови инцидента при 1000 високорискови болни за петгодишен период.

Този резултат, обаче, се постига за сметка по-висока себестойност на лечението и по-голям риск от хипотензия и синкоп. От значение е фактът, че по данни от клинични проучвания, по-ниското АН не е свързано с повишен риск за деменция, фрактури, падания и влошаване качеството на живот.

Повечето доказателства, подкрепящи терапевтична цел АН <140 mmHg, се базират на проучването SPRINT*. В него терапевтичният таргет е АН <120 mmHg и групата с по-стриктен контрол има значимо по-ниска честота на сърдечносъдови инциденти, сравнено с групата с целева стойност АН <140 mmHg. От друга страна, в проучването ACCORD* със същите прицелни стойности не се доказа полза от по-ниското АН.

При амбулаторно измерване на АН авторите на препоръките обръщат внимание, че трябва да се изключи ,,ефектът на бялата престилка“ и да е сигурно, че са отчетени правилните стойности, когато се предписва терапия.

ACP и AAFP не намират категорични доказателства за утвърждаване на единна препоръка за стойностите на диастолното артериално налягане (ДАН), затова те не са включени в документа.

Според авторите, 65% от хората на 60 години в САЩ страдат от хипертония, като само 52.5% имат добър контрол на АН (под 140/90 mmHg). Повече от 15% от хипертониците не знаят че имат повишено АН. За България липсват точни данни, но по-всяка вероятност делът на неконтролираната хипертония е поне същия.

В клиничното ръководство се очертават следните мерки, които следва да се предприемат във всяка една медицинска практика, за да се осигури адекватна превенция:

- Точно измерване на АН от опитен специалист и обучение за правилното отчитане на стойностите на АН в домашни условия

- Рутинна оценка на сърдечносъдовия риск при хора над 40-годишна възраст, но и при по-млади при наличие на изразен рисков профил

- Създаване на съпричастност у пациента във взимането на решение относно лечението на хипертонията

- Създаване на регистър и проследяване на хипертониците

- Допълнителни амбулаторни методи за проследяване на болни с начална и умерена хипертония

ACP/AAFP са категорични, че подобреният мениджмънт на АН, може чувствително да нали смъртността и болестността от хипертония.

SPRINT - The Systolic Blood Pressure Intervention Trial

ACCORD -Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes

Използван източник:

Qaseem A., Wilt T., Rich R. et al. Pharmacologic treatment of hypertension in adults aged 60 years or older to higher versus lower blood pressure targets: A clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(6):430-437. http://annals.org/aim/article/2598413