Препоръки за оценка на левокамерната диастолна функция чрез ехокардиография – част 2*

Оценка на LV налягания на пълнене при специфични сърдечносъдови болести

Ехокардиографската оценка на левокамерната (LV) диастолна функция е неотделима част от рутинната оценка на пациенти със симптоми на диспнея или сърдечна недостатъчност.

Първата цел на осъвременяването насоките от 2009 година на Американското дружество по ехокардиография (ASE) и Европейската асоциация по ехокардиография (сега Европейска асоциация по сърдечносъдови изображения – EACVI) за оценка на диастолната функция е да опрости подхода и по този начин да увеличи използваемостта на насоките във всекидневната клинична практика.

При някои от смущенията алгоритъмът, очертан в част първа (публикувана в КардиоД, брой 1, 2017: 29-38), има значителни ограничения. Систолното налягане в пулмоналната артерия (PASP), оценено от TR джет, обаче, е валиден показател за левопредсърдното налягане (LAP) за всички споменати условия, при положение че няма данни за белодробна съдова или паренхимна болест.

При отсъствие на предсърдно мъждене (AF) или предсърдно трептене, митрална клапна болест или сърдечна трансплантация, увеличен LA обем, с нормален деснопредсърден размер, е силен индикатор за повишено LAP.

A. Хипертрофична кардиомиопатия

За оценка на LV диастолна функция и наляганията на пълнене при пациенти с хипертрофична кардиомиопатия (HCM) се препоръчва подробен анализ, включващ E/e`, LA обемен индекс, пулмонална венозна атриална реверсивна скорост и пиковата скорост на TR джета чрез CW Doppler.

Индивидуалните променливи, когато се използват сами за себе си, имат слаби корелации с LV налягания на пълнене при пациенти с HCM, вероятно свързано с вариабилността на фенотипа, мускулната маса, количеството на разбъркани миокардни фибри и обструктивната срещу необструктивна физиология.

Ключови моменти:

1. Променливите, препоръчвани за оценка на диастолната функция при пациенти с HCM, са средното E/e` (>14), LA обемен индекс (>34 ml/m2), атриалната реверсивна скорост на пулмоналната вена (Ar-A времетраене >/=30 msec) и пиковата скорост на TR джета чрез CW Doppler (>2.8 m/sec)

Параметрите могат да бъдат прилагани независимо от наличието или отсъствието на динамична обструкция и митрална регургитация (MR), освен за пациенти с по-голяма от умерена MR, при които продължителността Ar-A и пиковата скорост на TR джета са все още валидни

2. Степен III диастолна дисфункция има при наличието на рестриктивен модел на пълнене и абнормно редуцирана митрална ануларна e` скорост (септална <7 cm/sec, латерална <10 cm/sec)

B. Рестриктивна кардиомиопатия

Рестриктивните кардиомиопатии са хетерогенна група болести на сърдечния мускул, включително идиопатична рестриктивна кардиомиопатия, сърдечна амилоидоза и саркоидоза.

В ранните етапи на сърдечна амилоидоза диастолната функция може да варира от степен І на диастолна дисфункция с влошена релаксация и нормални LV налягания на пълнене, през степен ІІ (псевдонормализация), а в по-късните етапи се получава ІІІ степен диастолна дисфункция когато LV релаксация е влошена заедно с отчетливо повишени LV налягания на пълнене.

Напредналите етапи на рестриктивна кардиомиопатия се характеризират със съотношение на входящия митрален кръвоток E/A>2.5, DT на скоростта E<150 msec, изоволуметрично време на релаксация (IVRT)14, както и отчетливо повишен LA обемен индекс (>50 ml/m2).

Присъствието на нормална ануларна e` скорост при пациент с диагноза сърдечна недостатъчност трябва да повиши суспектността за перикардна констрикция. Диастолната дисфункция ІІІ степен се свързва с лош изход при пациенти с рестриктивна кардиомиопатия.

Важно е да се прави разлика между рестриктивно LV пълнене, което може да се случи и при други болести като коронарна артериална болест, дилатативна кардиомиопатия и HCM, и рестриктивната кардиомиопатия.

Ключови моменти:

1. Пациентите с ранно заболяване обикновено имат диастолна дисфункция І степен, която прогресира до ІІ степен, тъй като тежестта на болестта се увеличава

2. При случаите с напреднала болест е налице диастолна дисфункция ІІІ степен, която се характеризира с E/A >2.5 на митралния кръвоток, DT на скоростта E <150 msec, IVRT <50 msec и намалени септални и латерални e` скорости (3-4 cm/sec)

3. Болните с констриктивен перикардит обикновено имат септална скорост e`, по-висока от латералната e` скорост (обратно на нормалното състояние), а съотношението E/e` не трябва да се използва за оценка на LV налягания на пълнене при пациенти с констриктивен перикардит

C. Клапна болест на сърцето

І. Митрална стеноза. При това състояние скоростите на трансмитралния кръвоток и митралната ануларна динамика са обширно детерминирани от степента на клапната болест и поради това – от лимитирана стойност като показатели на LV болест. Обикновено пациентите с митрална стеноза имат нормални или намалени LV диастолни налягания, с изключение на съпътстваща миокардна болест.

Същите хемодинамични находки присъстват и при пациенти с други етиологии на LV обструкции на входящия кръвоток, като изкуствена митрална клапа, голям LA тумор, cor triatriatum sinustrum и вродена митрална клапна стеноза.

Независимо от това, полуколичествена оценка на моментното LAP може да се направи в ранна и късна диастола чрез Доплер. Колкото по-кратко е IVRT и колкото по-голяма е пиковата E-wave скорост, толкова по-високо е LAP в ранна диастола.

LAP е значително повишено в теледиастола, ако митралната A скорост остава >1.5 m/sec в тази точка. Време интервалът между началото на митралната E скорост и ануларната e` скорост може да се приложи за оценка на LV налягания на пълнене при пациенти с митрална клапна болест.

При влошена LV релаксация e` скоростта не само е редуцирана, но също така и забавена, така че тя се появява в пресечната точка на LA-LV налягането. За сравнение, митралната скорост E се получава по-рано с повишено LAP.

Така време интервалът между началото на митралната скорост E и ануларната e` е удължен и може да коригира ефекта на LV релаксацията върху IVRT. Съотношението IVRT/TE-e` корелира добре със средното PCWP и LAP при пациенти с митрална стеноза. Но съотношението E/e` не е използваемо.

ІІ. Митрална регургитация

Първичната MR води до разширение на LA и LV и увеличение на комплайънса и на двете кухини, което намалява увеличението на LAP. Ако LA компенсация е непълна, средното LAP и десностранните налягания се увеличават, което е свързано с допълнителния регургитационен обем, а не с LV дисфункция. С течение на времето, се добавя миокардна компонента на увеличени налягания на пълнене.

Последователността е обратна на тази, наблюдавана при първична миокардна болест като дилатативна кардиомиопатия, при която първоначално се увеличават наляганията на пълнене и по-късно се стига до функционална MR. Затова, при пациенти с вторична MR, ехокардиографските корелати на увеличените налягания на пълнене отразяват комбинацията на миокардните и клапни смущения.

Умерената и тежка MR обикновено води до повишаване на пика на E скоростта и намаляване на пулмоналната венозна систолна скорост и по този начин на съотношението S/D в пулмоналния венозен кръвоток.

При тежка MR, в късна систола може да се види реверсиране на пулмоналния венозен кръвоток. По този начин MR може да индуцира промени в моделите на трансмитралния и пулмонален венозен кръвоток подобно на LV дисфункция, с възможното изключение на различието в продължителност­та между Ar и митралната A скорост.

Записът на MR скоростта чрез CW Doppler може да предостави високо специфичен, макар и не сензитивен, белег за повишено LAP с ранен пик и, обикновено, намален градиент LV налягане – LAP.

Ползата от E/e` за предсказване на LV налягания на пълнене в ситуация на умерена или тежка MR е по-сложна. При пациенти с намалена EF, увеличеното съотношение E/e` има директна значима взаимовръзка с LAP и предсказва хоспитализации и смъртност.

E/e` изглежда не е полезно при пациенти с първична MR и нормална EF, макар че някои изследователи отбелязват добра корелация между E/e` и средното РС налягане, както и PASP, при тази популация. IVRT и съотношението IVRT/TE-e` корелира доста добре със средното PCWP, независимо от EF. Съотношение IVRT/TE-e` 15 mmHg в тази подгрупа пациенти.

Предизвикателство е да се оцени LV релаксация и LV налягания на пълнене след хирургическо възстановяване или смяна на митрална клапа, макар че време интервалите и PA наляганията могат да са от полза.

ІІІ. Митрална ануларна калцификация (МАС) често съпътства хипертоничната сърдечна болест, аортната склероза, коронарната артериална болест и хроничната бъбречна болест и е преобладаваща при възрастни пациенти.

При пациенти с умерена до тежка MAC, площта на митралния отвор се намалява, водейки до увеличени диастолни трансмитрални скорости докато латералната или задна e` може да бъде намалена поради ограничаването на екскурзията на задното митралното платно. Така се получава увеличение на съотношението E/e`, поради механичния ефект на митралната калцификация.

Тъй като основните състояния, като хипертония, могат също да причинят диастолна дисфункция, отделянето на ефекта на митралната калцификация от този на LV диастолна дисфункция върху съотношението E/e` не е възможно. Не е известно дали септалната e` скорост или миокардните скорости дистално на ануларната калцификация могат да бъдат от значение при тези пациенти.

ІV. Аортна стеноза и регургитация. Обикновено, няма големи предизвикателства към приложението на указанията при пациенти с аортна стеноза, освен при съпътстваща умерена до тежка MAC, за което се прилагат ограниченията, отбелязани в предишния раздел.

За пациенти с тежка аортна регургитация (AR), AR джет може да попречи на записа на скоростите на митралния входящ кръвоток, поради което е необходимо внимателно позициониране на пробния обем, за да се избегне контаминацията с AR джета.

При тежка остра AR, наличието на съкратен LV период на диастолно пълнене, предварително затваряне на митралната клапа и диастолна MR са индикации за повишени LV налягания на пълнене.

При хронична тежка AR моделът на митралния входящ кръвоток често показва предимно ранно диастолно пълнене с кратко DT на митралната скорост E. Има ограничени данни за точността на оценка на LV налягания на пълнене при пациенти с хронична тежка AR. При пациенти с AR, наличието на LA дилатация, средно съотношение E/e` >14 и TR пикова скорост >2.8 m/sec подкрепят наличието на увеличени LV налягания на пълнене.

Ключови моменти:

1. Митралната стеноза прави оценката на LV диастолна функция по-трудна, но IVRT, TE-e` и пиковата скорост на митралния входящ кръвоток в ранна и късна диастола могат да бъдат от значение при полуколичественото предсказване на средното LAP

2. Време интервалът Ar-A и съотношението IVRT/TE-e` могат да се прилагат за оценка на очакваните LV налягания на пълнене при пациенти с MR и нормална LVEF, докато E/e` може да се обсъжда само при пациенти с MR и намалена EF

3. Указанията за пациенти без клапна болест на сърцето могат да се прилага при пациентите с аортна стеноза независимо от тежестта на клапната стеноза. Това изключва пациентите с тежка MAC

4. При пациенти с тежка AR, била тя остра или хронична, предварително затваряне на митралната клапа, диастолна MR, LA дилатация, средно съотношение E/e` >14, и TR пикова скорост >2.8 m/sec отговарят на повишени LV налягания на пълнене

E. Предсърдно мъждене

При пациенти с AF, Doppler оценяването на LV диастолна функция е ограничено от вариабилността на дължината на цикъла, отсъствието на организирана предсърдна активност и обичайната предсърдна дилатация независимо от наляганията на пълнене.

Когато LVEF е намалена при пациенти с AF, митралното DT (</=160 msec) има основна роля за предсказване на увеличени LV диастолни налягания и неблагоприятен клиничен изход.

Могат да се направят и други Доплер измервания включващи пиковата стойност на ускорение на митралната скорост E (>/=1,9 m/sec2), IVRT (</=65 msec), DT на пулмоналната венозна диастолна скорост (/=1.4), и съотношение E/e` (>/=11).

Подобно на синусовия ритъм, може да бъде измерен време интервалът между началото на митралната E и ануларната скорост e`. Забавянето на ануларната скорост e` става в условия на влошена LV релаксация и, когато се комбинира със съотношението IVRT-IVRT/TE-e`, може да се използва за предсказване на LV налягания на пълнене.

Критично е осредняването на няколко сърдечни цикъла и да се използват подобни RR интервали за скоростите E и e`. Това често поставя важни ограничения към рутинното приложение на тези измервания в клиничната практика.

Наскоро едновременният запис на скоростите E и e`, използвайки двойна Доплер сонда, направи възможен анализа на пиковата скорост, както и времетраенето на митралната E и ануларната e` скорости от един и същ сърдечен цикъл, което води до подобрена точност при оценката на LV налягания на пълнене при тази популация от пациенти.

При отсъствие на тази система може да се използва измерване на скорости от 10 последователни цикъла, макар че скоростите и време интервалите, осреднени от три непоследователни удара с дължина на цикъла в рамките на 10% до 20% от средната сърдечна честота, все още са използваеми.

Ключови моменти:

1. Пикова TR скорост >2.8 m/sec подсказва за повишено LAP

2. При пациенти с намалени LVEF, митралното DT (</=160 msec) е с приемлива точност за предсказване на повишени LV диастолни налягания и неблагоприятни клинични резултати

3. При пациенти с непълен TR джет трябва да се приложат други Doppler измервания, включващи стойност на пиковото ускорение на митралната скорост E >/=1,9 m/sec2, IVRT </=65 msec, DT на пулмонална венозна диастолна скорост /=1.4 и E/e` >/=11

4. Вариабилността на скоростта на митралния входящ кръвоток с дължината на RR цикъла е от значение при пациенти с AF, тъй като пациентите с повишени налягания на пълнене имат по-малко вариации „удар след удар”

F. Атриовентрикуларен блок и пейсинг

Хората с нормална LV диастолна функция имат почти едновременна контракция и релаксация на всички камерни сегменти. Абнормностите на сърдечната проводна система поради болест, възраст, лекарства или пейсинг могат неблагоприятно да повлияят на AV синхронността и синхронността на LV контракция и релаксация.

Ако PR интервалът е твърде къс, предсърдното пълнене приключва рано с камерна контракция, намалявайки по този начин продължителността на митралната A, LV теледиастолен обем и сърдечния дебит.

AV първа степен от 200 до 280 msec обикновено се понася добре, ако LVEF и сърдечната честота са нормални. Но при пациенти със скъсени периоди на диастолно пълнене поради отчетливо влошаване на LV релаксация, по-бързи сърдечни честоти, бедрен блок или камерно пейсиране, първа степен AV блок от >280 msec обикновено води до ‘‘сливане’’ на E и A скоростите.

Ако предсърдна контракция се случи преди скоростта на ранния диастолен митрален кръвоток да се намали до </=20 cm/sec, съотношението E/A е редуцирано поради по-голямата скорост на A-вълната. Това ‘‘сливане’’ на ранно и късно диастолно пълнене при съотношение E/A <1 може да се интерпретира погрешно като модел на влошено релаксационно пълнене.

Освен сливането на митралните E и A, по-големият атриален ударен обем увеличава продължителността на митралната A-вълна, пулмоналната венозна пикова систолна скорост и интегралът „време-скорост”.

Диастолното сливане на вълните на пълнене може също така да ограничи капацитета при натоварване, тъй като LV теледиастолен обем е редуциран, намалявайки максималния сърдечен дебит.

При стойности на PR >320 msec, AV синхронността става „нефизиологична” поради отчетливото сливане на E- и A-вълната или се наблюдава пълнене само при предсърдна контракция (еднофазна A-вълна), както и диастолна MR.

При тези пациенти максималният капацитет при натоварване е почти винаги ограничен поради невъзможността да се увеличи LV пълнене с увеличаването на сърдечната честота. При наличие единствено на митрална A-вълна, може да се използва TR скоростта като възможен индикатор за LV налягания на пълнене.

Десен бедрен блок води до забавена активизация на RV миокард, тъй като електрическата деполяризация трябва да се разпростре през миоцитите вместо през специализираната проводна система на сърцето.

Въпреки че се наблюдават малки промени в синхронността на LV и RV, няма проучване което убедително да показва че това води до клинично значими промени в LV диастолните променливи или капацитета при натоварване. Това е вярно също така и за ляв преден или десен заден хемиблок.

Обратно, левият бедрен блок често е свързван с органична сърдечна болест и влошена LV диастолна функция. Както при други болестни състояния с влошена релаксация, ефектът върху променливите на митралното пълнене силно се влияе от LV ригидност и условията на натоварване.

При нормално LAP се наблюдава влошен релаксационен модел на LV пълнене, докато псевдонормалните и рестриктивни модели се получават с прогресивното увеличаване на LV ригидност и LAP. Дотолкова, доколкото не се случва сливане на митралните E и A скорости, променливите, използвани за оценка на диастолната функция и наляганията на пълнене, остават валидни.

Ключови моменти:

1. При пациенти с AV блок І степен променливите, използвани за оценка на диастолната функция и наляганията на пълнене, остават валидни стига да няма сливане на митралните E и A скорости

2. Точността на митралните ануларни скорости и съотношението E/e` е по-малка при наличието на ляв бедрен блок, RV пейсинг и пациенти, които са били подложени на сърдечна ресинхронизационна терапия

3. Ако имаме само митрална A скорост, може да се използва TR пикова скорост (>2.8 m/sec) като индикатор на LV налягания на пълнене

G. Диастолен стрес тест

Ехокардиография с натоварване обикновено се изпълнява за откриване на намален LV систолен и/или диастолен резервен капацитет в условия на коронарна болест или диастолна дисфункция.

Когато здрави хора се натоварват, те увеличат ударния обем на LV без значително увеличение на наляганията на пълнене, поради увеличената миокардна релаксация заедно с по-мощното ранно диастолно засмукване.

Намалената LV релаксация е една от най-ранните прояви на миокардна дисфункция. И това което е по-важно – пациентите с диастолна дисфункция могат да не са способни да увеличат миокардната релаксация при натоварване, сравнено с нормални субекти. Тези пациенти постигат необходимия сърдечен дебит за сметка на увеличените LV налягания на пълнене.

При здрави хора, митралната ранна диастолна скорост E се увеличава с увеличаването на LV засмукването. По подобен начин митралната ануларна e` скорост се увеличава пропорционално на E скоростта с натоварването, така че съотношението E/e` остава непроменено от състояние на покой към натоварване.

Нормални стойности за E/e` при пациенти на средна възраст при тест с велоергометър са със забележително сходни цифри от 6 до 8 при покой и при натоварване. Колкото по-бърза е миокардната релаксация (e`), толкова по-висок е капацитетът на натоварване.

Тъй като увеличението на миокардната релаксация, както се отразява в e` скоростта е ограничено при пациенти с диастолна дисфункция, съотношението E/e` се увеличава при натоварване.

Няколко проучвания показват добра корелация между E/e` и инвазивно полученото пулмонално капилярно налягане, LAP или LV средно диастолно налягане с променливи нива на усилие.

A. Индикации

Диастолният стрес тест е показан, когато ехокардиографията в покой не обяснява симптомите на пациента на СН или диспнея, особено при усилие. Най-подходящата пациентска популация за диастолен стрес тест с натоварване е групата от пациенти с І степен диастолна дисфункция, която е със забавена миокардна релаксация и нормално средно LA налягане в покой.

B. Изпълнение

Дистолният стрес тест се изпълнява най-добре с натоварване. Не се препоръчва Добутаминов стрес тест. По-лесно е да се изпълни тестът, използвайки лежащ велоергометър, което позволява достатъчно време за получаване на 2D и Doppler данни.

По време на този тест, 2D изображенията, скоростите на митралния входящ кръвоток, митралните ануларни скорости чрез тъканен Doppler и пиковата TR скорост чрез CW Doppler се анализират изходно, по време на всеки етап, включително пиковото натоварване и при възстановяването.

Освен това, диастолният стрес тест може да бъде част от тест с натоварване на бягаща пътечка (Тредмил), като измерванията се правят изходно и по време на ранното възстановяване. Трябва да се отбележи, че митралният входящ кръвоток и ануларните ранни и късни диастолни скорости често се сливат при пикови натоварвания.

Независимо от това, е възможно получаването на Doppler сигнали по-късно по време на възстановяването, когато сърдечната честота е по-ниска и сливането не е проблем. Това важи за двете модалности на стрес тестуването.

C. Интерпретация

Тестът се счита дефинитивно абнормен, показващ диастолна дисфункция, когато следните три условия се изпълнят: средно E/e` >14 или септално E/e` >15 при натоварване, пикова TR скорост >2.8 m/sec при натоварване и изходна септална скорост e` <7 cm/sec или ако се получава само латерална скорост, изходна латерална e` <10 cm/sec.

Резултатите са нормални, когато средното (или септално) E/e` <10 при натоварване и пиковата скорост TR <2.8 m/sec при натоварване. Трябва да се внимава при извеждането на заключенията на базата на изолирано повишение при натоварване на пиковата TR скорост, тъй като нормалните субекти могат да имат значително повишение на пиковата скорост TR свързано с увеличения пулмонален кръвоток. При отсъствието на тези резултати тестът се счита за недиагностичен.

Ключови моменти:

1. Диастолният стрес тест е показан при пациенти с диспнея и диастолна дисфункция І степен в покой. Изпълнява се на лежащ велоергометър или бягаща пътека

2. В покой трябва да се записват митралната E и ануларната e` скорости заедно с пиковата скорост на TR джета от множество прозорци. Същите параметри се записват по време на натоварване, или една до две минути след приключване на натоварването, когато E и A скоростите не са слети, тъй като увеличените налягания на пълнене съществуват за няколко минути.

3. Tестът се счита за положителен, когато всичките от следните три условия се спазят по време на натоварването: средното E/e` >14 или септалното E/e` >15, пикова TR скорост >2.8 m/sec и изходна септална скорост e` <7 cm/sec

Обобщил

Проф. д-р Цветана КЪТОВА

Национална кардиологична болница, София

Използван основен източник**:

1. Nagueh S., Smiseth O., Appleton C. et al. Recommendations for the еvaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: An update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016; 17 (12): 1321-1360 https://academic.oup.com/ehjcimaging/article/17/12/1321/2680072/Recommendations-for-the-Evaluation-of-Left

* Преработени и допълнени от Американското дружество по ехокардиография и Европейската асоциация по сърдечносъдови изображения. Първата част на статията бе публикавана в брой 1 на Кардио Д за 2017, който можете да поръчате на тел.: 02/822 04 18 или на имейл: office@protos.bg