Изкуството при лечението на сърдечната недостатъчност – титриране, търпение и постоянство



01/06/2017

Представяме пациент със сърдечна недостатъчност (СН) с понижена систолна функция на лява камера (ЛК), при който инициирането и поддържането на терапия с ангиотензин рецепторен-неприлизинов инхибитор (ARNI) - sacubitril/valsartan (Entresto, Novartis) беше предизвикателство, увенчано в крайна сметка с успех.

Описание на клиничния случай

Mъж на 63 години с известна триклонова коронарна болест, състояние след антеросептален миокарден инфаркт (МИ) 2014 година, с оформена ЛК аневризма и проведен троен аорто-коронарен байпас през 2005 година.

Постъпва в клиниката с оплакване от тежест зад гръдната кост, лесна умора и задух при минимални физически усилия, задух в покой, нощен задух. От лабораторните изследвания установихме повишение на натриуретичните пептиди (маркери за СН): NTpro-BNP - 3143 pg/ml, трикратно завишени ензими за миокардна некроза.

Като придружаващи заболявания трябва да се споменат персистиращо предсърдно трептене, непродължителна камерна тахикардия, анемичен синдром, хемороидална болест, хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) II стадий.

Електрокардиограмата (ЕКГ) показва предсърдно трептене, неспецифично нарушена вътрекамерна проводимост с продължителност на QRS комплекса 115 ms. На ЕКГ Холтер се регистрираха епизоди на непродължителна камерна тахикардия. Артериалното налягане (АН) беше 100/75 mmHg

От проведената ехокардиография (ЕхоКГ) се установи тежка ЛК систолна дисфункция (фракция на изтласкване - ФИ 20%), при дилатирана, ремоделирана ЛК с дифузна хипокинезия, умерена към високостепенна митрална регургитация, умерена трикуспидална регургитация, деснокамерна (ДК) систолна дисфункция при дилатирана ДК, пулмонална хипертония.

През януари 2016 година се проведе селективна коронарна ангиография (СКАГ), която обективизира триклонова коронарна болест, субтотална остиална оклузия на лявата предна десцендентна артерия (LAD), 80% стеноза на циркумфлексна артерия (LCx) в проксимален към среден сегмент, оклузия на дясна коронарна артерия (RCA) в среден сегмент. Едноетапно се проведе перкутанна коронарна интервенция (PCI) на LCx и LAD с имплантация на медикамент-излъчващи стентове (DES).

Обсъден за планов опит за възстановяване на синусов ритъм и имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор (ICD).

Пациентът се дехоспитализира на терапия с acenocoumarol - по схема, clopidogrel 75 mg сутрин, metoprolol 50 mg, amiodarone 200 mg, furosemide 160 mg, spironolactone 50 mg, trimetazidine 2 х 35 mg, molsidomine 3 x 1 mg; perindopril 2.5 mg, atorvastatin 20 mg.

Месец по-късно болният беше хоспитализиран в отделение по кардиология, беше възстановен чрез електрокардиоверзио синусовия ритъм и беше имплантиран ICD.

Шест месеца по-късно пациентът постъпва с клиника на СН III-IV функционален клас (ФК) по NYHA, при ФИ 20%. След проведена диуретична терапия и компенсиране на състоянието, проведена контролна СКАГ - без данни за рестеноза и без остатъчен реваскуларизационен потенциал, след което обсъден за оптимизиране на медикаментозната терапия.

На този етап се включи Entresto (sacubitril/valsartan) в най-ниска доза 24 mg/26 mg, два пъти дневно и се преустанови прием на perindopril 36 часа преди включването на ARNI. Пациентът се дехоспитализира на терапия с: Entresto (sacubitril/valsartan) 24/26 mg два пъти дневно, Синтром (acenocoumarol) - по схема, clopidogrel 75 mg х 1 т. сутрин, metoprolol 50 mg, amiodarone 200 mg, furosemide 160 mg, spironolactone 50 mg, trimetazidine 2 х 35 mg, molsidomine 3 x 1 mg; atorvastatin 20 mg.

Месец по-късно болният се яви на контролен преглед с подобрен физически капацитет. На този етап оставихме пациента на същата терапия, без титриране на дозата на Entresto, поради тенденция към артериална хипотония.

След около седмица се яви на втори контролен преглед с оплакване от световъртеж. Измерихме артериално налягане 85/60 mmHg, което наложи временно, както се надявахме към този момент, спиране на лечението с Ентресто.

Проведохме разговор с пациента за необходимостта да се запази в бъдеще лечението с Entresto макар и в ниска доза предвид доказаните ползи за пациенти със СН. Намалихме дозата на диуретика на 80 mg furosemide дневно, тъй като застойните прояви бяха съществено редуцирани.

След две седмици при телефонен разговор с пациента установихме, че АН отново е в нормални стойности - 110-115/75-80 mmHg, което позволи да се върнем на терапия с Entresto 24 mg/26 mg двукратно дневно. При проследяване след три месеца се отчете редукция на проявите на СН до I-II ФК по NYHА при нормални стойности на АН.

Обсъждане

На базата на резултатите от проучването PARADIGM-HF* (1, 2) sacubitril/valsartan се приема като стандартно лечение на пациенти със СН и намалена левокамерна систолна функция и получава индикация за приложение клас IB в настоящите ръководства за лечение на пациенти със СН (3, 4):

- ARNI се препоръчва вместо инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) за по-нататъшно намаление на риска за хоспитализация по повод на СН, както и на леталния изход, при амбулаторни пациенти със СН с редуцирана левокамерна систолна функция, които имат симптоми въпреки лечението с ACEi, бета-блокер и минерал-кортикоиден рецепторен антагонист (3).

В PARADIGM-HF пациентите бяха рандомизирани на най-високата доза (ниво 3) на Entresto (97/103 mg двукратно дневно) или enalapril 10 mg два пъти дневно и стремежът беше към поддържане на това дозово ниво. Така, средната дневна доза на двата изпитвани медикамента в проучването беше 375 mg за LCZ696 (кодовото име, под което е проучван sacubitril/valsartan) и 18.9 mg за enalapril.

Голяма част от болните със СН, обаче, са с по-ниски стойности на АН, какъвто е и нашият случай, което не позволява достигане до таргетните дози на препоръчваните медикаменти, с доказателства за полза от клиничните проучвания. Тогава възниква въпросът: има ли изобщо смисъл да прилагаме медикамента?

Тук на помощ идва един от поданализите на PARADIGM-HF, който показва, че дори сред пациентите, които не могат да поддържат целево ниво на изпитваната терапия, sacubitril/valsartan се свързва с по-добри крайни ефекти в сравнение с enalapril (5).

Фактът, че ефикасността на Entresto са запазва дори при по-ниски дози от целевите, беше демонстриран и при описания болен: въпреки първоначалното понижение на АН на най-ниското дозово ниво на Entresto, не се отказахме от избора на терапевтична стратегия, преустановихме за кратко време приема на медикамента, редуцирахме диуретика и в последствие отново успяхме да включим ARNI към терапията.

В крайна сметка усилията и постоянството не се оказаха напразни, доказателство за което е значителното подобрение във ФК на пациента, дори на фона на редуцирана диуретична доза.

Д-р Инна Царева

Доцент д-р Яна Симова

Доцент д-р Иво Петров

Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център, София - УМБАЛ

* Акроними на клинични проучвания:

PARADIGM-HF - Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure

Статията се издава с подкрепата на Новартис

Използвани източници:

1. McMurray J., Packer M., Desai A. et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004 www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1409077

2. Desai А., Vardeny О., Claggett В. et al. Reduced Risk of Hyperkalemia During Treatment of Heart Failure With Mineralocorticoid Receptor Antagonists by Use of Sacubitril/Valsartan Compared With EnalaprilA Secondary Analysis of the PARADIGM-HF Trial JAMA Cardiol. Published online November 14, 2016 http://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2583456

3. Ponikowski P., Voors A., Anker S. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw128 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2016/06/08/eurheartj.ehw128.full.pdf

4. Yancy C., Jessup M., Bozkurt B. et al.2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2016; Originally published May 20, 2016 http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/early/2016/05/18/CIR.0000000000000435.full.pdf

5. Vardeny O., Claggett B., Packer M. et.al. Efficacy of sacubitril/valsartan vs. enalapril at lower than target doses in heart failure with reduced ejection fraction: the PARADIGM-HF trial. Eur J Heart Fail. 2016 Oct;18(10):1228-1234. doi: 10.1002/ejhf.580. Epub 2016 Jun 10 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejhf.580/epdf